2023/1/91/59全麻應(yīng)注意的幾點(diǎn)2023/1/81/59全麻應(yīng)注意的幾點(diǎn)麻醉狀態(tài)的定義哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)藥物引起的可逆性意識(shí)消失狀態(tài)。它并不考慮病人實(shí)際是否感受到傷害性刺激引起的疼痛?！伴_(kāi)關(guān)”理論基于哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)，有人提出麻醉是“全或無(wú)”的“開(kāi)關(guān)”理論。2023/1/92/59麻醉狀態(tài)的定義哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)2023/1/82/59哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)全麻的基本要求（底線）首先應(yīng)確保病人術(shù)中無(wú)意識(shí)，對(duì)術(shù)中刺激無(wú)記憶然后才是滿足臨床麻醉的需要：生命體征平穩(wěn)滿足手術(shù)需要2023/1/93/59哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)全麻的基本要求（底線）2023/1/83全身麻醉的四大要素意識(shí)消失，無(wú)知曉，無(wú)記憶痛覺(jué)消失，對(duì)傷害性刺激引起的應(yīng)激有適度的抑制肌肉松弛，以滿足手術(shù)需要反射抑制2023/1/94/59全身麻醉的四大要素意識(shí)消失，無(wú)知曉，無(wú)記憶2023/1/84概念和思考意識(shí)消失僅僅是麻醉的基礎(chǔ)。（哲學(xué)定義的麻醉）意識(shí)消失后還需要抑制交感興奮與體動(dòng)反應(yīng)。（臨床定義的麻醉）所謂麻醉深度適宜與否，主要是指麻醉的臨床定義。如沒(méi)有傷害性刺激存在，則絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)都是過(guò)深的，如有傷害性刺激存在，則絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)又過(guò)淺。2023/1/95/59概念和思考意識(shí)消失僅僅是麻醉的基礎(chǔ)。（哲學(xué)定義的麻醉）202理想麻醉狀態(tài)的概念BIS：50-60，以確保術(shù)中無(wú)知曉，術(shù)后無(wú)記憶。HRVI：30-40，交感抑制適度。HR：50-80bpm，以保證心肌負(fù)荷適度，氧供平衡。ST分析：<±0.2mV（有條件時(shí)）。BP：90-110/60-80mmHg，正常且有>30mmHg的脈壓。Pleth：即容積脈搏圖波形。反映交感神經(jīng)緊張度、末梢灌注、組織器官灌注和有效循環(huán)血量。要求波形寬大、振幅高、無(wú)隨機(jī)械呼吸周期出現(xiàn)的波動(dòng)。尿量：>100ml/h（成人）SpO2和PetCO2是保證病人生命安全的必備監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但不是直接的“麻醉”指標(biāo)。2023/1/96/59理想麻醉狀態(tài)的概念BIS：50-60，以確保術(shù)中無(wú)知曉，術(shù)后理想麻醉狀態(tài)的建立“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)，與清醒狀態(tài)有本質(zhì)的不同。麻醉醫(yī)生的任務(wù)就是盡可能快而平穩(wěn)地將病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)到麻醉狀態(tài)。蘇醒期則相反。涉及到全麻誘導(dǎo)維持與蘇醒；病人的因素；手術(shù)的因素2023/1/97/59理想麻醉狀態(tài)的建立“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)麻醉的目標(biāo)管理麻醉的目標(biāo)：安全、無(wú)意識(shí)、無(wú)痛苦、無(wú)記憶。麻醉也是治療過(guò)程：麻醉同時(shí)應(yīng)糾正一切內(nèi)環(huán)境紊亂。麻醉前最需要的是盡可能多地了解病人的各種信息，并無(wú)必要拖延時(shí)間去做術(shù)前準(zhǔn)備，（麻醉有無(wú)禁忌癥？）每個(gè)麻醉醫(yī)師在做每一例麻醉時(shí)，都應(yīng)思考一個(gè)問(wèn)題：我的病人是在充分“睡眠”嗎？還是正在無(wú)意義地跑“馬拉松”。2023/1/98/59麻醉的目標(biāo)管理麻醉的目標(biāo)：安全、無(wú)意識(shí)、無(wú)痛苦、無(wú)記憶。20肌松藥所帶來(lái)的問(wèn)題“淺麻醉”下，給予傷害性刺激，病人會(huì)有血壓心率升高以及體動(dòng)反應(yīng)。肌松藥使體動(dòng)反應(yīng)消失，但不能阻斷傷害性刺激的上傳及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳出。從肌松藥例子可以引出，意識(shí)消失后，如果能肯定病人不會(huì)形成痛覺(jué)記憶，是否也可以用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物來(lái)控制血壓、心率，而不使用鎮(zhèn)痛藥呢？術(shù)中知曉肌松殘余2023/1/99/59肌松藥所帶來(lái)的問(wèn)題“淺麻醉”下，給予傷害性刺激，病人會(huì)有血壓如何達(dá)到理想的目標(biāo)全麻誘導(dǎo)全麻維持全麻蘇醒2023/1/910/59如何達(dá)到理想的目標(biāo)全麻誘導(dǎo)2023/1/810/59全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：設(shè)備、藥品與病情全麻藥物的注射順序:鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛加深麻醉的速度：對(duì)大多數(shù)病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、異丙酚1.0mg/kg、非去極化肌松藥、異丙酚0.5mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，氣管插管后即將異氟醚揮發(fā)器開(kāi)至1.0~1.5％吸入，氧流量2L/min。對(duì)于老年病人以及危重病人，緩慢誘導(dǎo)，選擇對(duì)循環(huán)影響較小的藥物氣管插管的時(shí)機(jī)藥物充分發(fā)揮作用2023/1/911/59全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：設(shè)備、藥品與病情2023/1/811誘導(dǎo)后手術(shù)前的處理維持麻醉狀態(tài)以及循環(huán)穩(wěn)定：絕大多數(shù)情況下循環(huán)波動(dòng)較大不要一味地停麻醉藥物早期快速擴(kuò)容：異丙酚誘導(dǎo)后常有血管擴(kuò)張、相對(duì)血容量不足的表現(xiàn)，宜在誘導(dǎo)前后30min內(nèi)輸入代血漿或平衡液500～1000ml，直至血壓平穩(wěn)，指脈波寬大，指脈圖無(wú)隨呼吸而出現(xiàn)的波動(dòng)現(xiàn)象。2023/1/912/59誘導(dǎo)后手術(shù)前的處理維持麻醉狀態(tài)以及循環(huán)穩(wěn)定：2023/1/8麻醉維持期常出現(xiàn)的狀態(tài)無(wú)意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足

有意識(shí)的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動(dòng)力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過(guò)少，導(dǎo)致麻醉過(guò)淺有痛覺(jué)知曉：使用大量肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不夠。

無(wú)痛覺(jué)知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識(shí)抑制的作用2023/1/913/59麻醉維持期常出現(xiàn)的狀態(tài)無(wú)意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不麻醉維持的問(wèn)題—術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周?chē)h(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？麻醉的危險(xiǎn)性在肌松藥以前的100年間在于過(guò)深，而以后就變?yōu)檫^(guò)淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來(lái)痛苦。

全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%（美國(guó)），中國(guó)為0.4%2023/1/914/59麻醉維持的問(wèn)題—術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周?chē)g(shù)中知曉的可怕感覺(jué)

2023/1/915/59醫(yī)護(hù)議論無(wú)法呼吸靈魂脫竅疼痛難忍鉆擊腦部術(shù)中知曉的可怕感覺(jué)

2023/1/815/59醫(yī)護(hù)無(wú)法靈魂疼術(shù)中知曉的不良后果全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。2023/1/916/59術(shù)中知曉的不良后果全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理術(shù)中知曉的預(yù)防麻醉前用藥苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過(guò)程也不同，對(duì)BZ類(lèi)藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用避免不必要的淺麻醉，定時(shí)檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)）合用強(qiáng)效吸入麻醉藥加強(qiáng)藥理學(xué)理解，麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。合理應(yīng)用肌松藥盡可能少用或不用肌松藥，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè)

必需淺全麻時(shí)加用健忘藥物（咪唑安定）告之病人術(shù)中有知曉的可能性掌握麻醉深度的判斷2023/1/917/59術(shù)中知曉的預(yù)防麻醉前用藥苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）產(chǎn)生順行性遺忘作苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）

咪唑安定2023/1/918/59苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）

咪唑安定2023/1/818/59咪唑安定的特點(diǎn)具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用作用強(qiáng)度是安定的1.5-2倍具有良好的水溶性、脂溶性和親脂性起效迅速平穩(wěn)〈2分鐘〉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，適應(yīng)證廣泛健忘完善，可避免治療期間不良刺激2023/1/919/59咪唑安定的特點(diǎn)具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用作用強(qiáng)咪唑安定的特點(diǎn)作用時(shí)間短，消除半衰期為安定的1/10，易于調(diào)控不良反應(yīng)少，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低使用安全，毒性極低，10倍治療量只引起嗜睡中毒可用其拮抗劑Flumazenil解救給藥方便，可靜注、肌注、直腸、鼻腔給藥聯(lián)合用藥可增強(qiáng)其它鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的作用（協(xié)同作用），可減少藥物用量，減少副作用降低費(fèi)用2023/1/920/59咪唑安定的特點(diǎn)作用時(shí)間短，消除半衰期為安定的1/10，易于調(diào)咪唑安定的適應(yīng)證術(shù)前給藥麻醉誘導(dǎo)和維持清醒鎮(zhèn)靜

＊區(qū)域、局部麻醉的輔助鎮(zhèn)靜＊內(nèi)鏡等短小操作檢查、治療的鎮(zhèn)靜ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜2023/1/921/59咪唑安定的適應(yīng)證術(shù)前給藥2023/1/821/59咪唑安定與藥物的相互作用（一）咪唑安定會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、精神神經(jīng)安定劑、抗抑郁劑、止痛劑的中樞鎮(zhèn)靜效果與氯胺酮合用既快速鎮(zhèn)靜及誘導(dǎo)睡眠，增強(qiáng)作用時(shí)間，又能有效減輕或逆轉(zhuǎn)由氯胺酮引起的不良反應(yīng)與芬氟合劑聯(lián)用能增強(qiáng)麻醉效果與巴比妥類(lèi)藥物合用可延長(zhǎng)該藥物的催眠時(shí)間與芬太尼-安氟醚復(fù)合麻醉具有心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，用藥少，蘇醒快而安靜等特點(diǎn)，適于胸、腹部長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)2023/1/922/59咪唑安定與藥物的相互作用（一）咪唑安定會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、精神神經(jīng)咪唑安定與藥物的相互作用（二）與吸入麻醉藥合用，可降低吸入麻醉藥物肺泡最低有效濃度（MAC）使麻醉穩(wěn)定，對(duì)血管動(dòng)力學(xué)影響小增強(qiáng)肌松藥的神經(jīng)阻滯作用，而且這種作用與劑量相關(guān)咪唑安定與異丙酚聯(lián)合用藥麻醉更平穩(wěn)，更安全，費(fèi)用明顯降低

2.5~5mg咪唑安定與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)可使異丙酚原劑量減少50％左右，聯(lián)合維持則可使咪唑安定和異丙酚劑量各減少一半左右2023/1/923/59咪唑安定與藥物的相互作用（二）與吸入麻醉藥合用，可降低吸入麻咪唑安定與異丙酚比較

MPM+P健忘+++++++++催眠+++++++++抗焦慮+++++++++鎮(zhèn)痛+-+注射處痛-+-甘油三酯-+-鎮(zhèn)靜+++++++++價(jià)格+++++++M=咪唑安定，P=異丙酚，M+P=咪唑安定+異丙酚2023/1/924/59咪唑安定與異丙酚比較咪唑安定應(yīng)用注意事項(xiàng)下列病人需慎用充血性心力衰竭體質(zhì)虛弱呼吸功能不全肝功能受損重癥肌無(wú)力新生兒哺乳婦女2023/1/925/59咪唑安定應(yīng)用注意事項(xiàng)下列病人需慎用2023/1/825/59殘余肌松作用2023/1/926/59殘余肌松作用2023/1/826/59殘余肌松作用的原因

低體溫藥物相互作用個(gè)體差異2023/1/927/59

中效肌松藥45~780分鐘長(zhǎng)效肌松藥73~820分鐘

BallantyneJCAnesthAnalg1998;86:1335殘余肌松作用的原因

低體溫2023/1/827/59殘余肌松作用嚴(yán)重的殘余肌松作用會(huì)影響呼吸功能輕度的殘余肌松作用仍可影響到機(jī)體的正常反射活動(dòng)部分神經(jīng)-肌肉阻滯時(shí)，肌松藥可能會(huì)損害頸動(dòng)脈體的煙堿樣受體，導(dǎo)致對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)有顯著抑制呼吸肌力降低，可引起無(wú)力咳嗽，不能有效清除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后殘余肌松作用可明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率2023/1/928/59殘余肌松作用嚴(yán)重的殘余肌松作用會(huì)影響呼吸功能2023/1/8殘余肌松作用

是麻醉恢復(fù)期的殺手Tiret(法國(guó)）

20萬(wàn)例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。Lunn(英國(guó)）

11例全麻后呼吸抑制中，6例與殘余肌松作用有關(guān)Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全

2023/1/929/59殘余肌松作用

是麻醉恢復(fù)期的殺手Tiret殘余肌松作用的評(píng)估Unreliableclinicaltests:Sustainedeyeopening（持續(xù)睜眼）Protrusionofthetongue（伸舌）Armlifttooppositeshoulder（舉手達(dá)對(duì)側(cè)肩）Normaltidalvolume（正常潮氣量）Maximuminspiratorypressure25cmH2O2023/1/930/59殘余肌松作用的評(píng)估Unreliableclinicalt殘余肌松作用的評(píng)估Bestclinicaltests:Sustainedheadliftfor5sec.Sustainedlegliftfor5sec.SustainedtonguedepressortestMaximuminspiratorypressure50cmH2O2023/1/931/59殘余肌松作用的評(píng)估Bestclinicaltests:2根據(jù)藥代學(xué)特性維持麻醉根據(jù)不同吸入麻醉藥的藥代學(xué)特性，在手術(shù)結(jié)束前10-15min停止吸入麻醉藥，改用異丙酚維持BIS。如術(shù)后應(yīng)用PCA，此時(shí)可開(kāi)始背景輸注。肌松拮抗及自主呼吸恢復(fù)胸腹腔關(guān)閉后拮抗肌松藥，并持續(xù)機(jī)械通氣，直至呼氣末麻醉氣體濃度<0.2％，同時(shí)觀察PetCO2波形，有無(wú)自主呼吸引起的切跡或波形不規(guī)則，如有則表明自主呼吸恢復(fù)。2023/1/932/59全麻蘇醒根據(jù)藥代學(xué)特性維持麻醉2023/1/832/59全麻蘇醒深麻醉下拔管停止機(jī)械呼吸，觀察自主呼吸次數(shù)、幅度、潮氣量、吸氣后SpO2變化、PetCO2波形。如呼吸<20次/分，VT>6ml/kg，吸空氣下SpO2>95%，PetCO2波形規(guī)則，有正常肺泡平臺(tái)，此時(shí)即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下墜，可用口咽通氣道、喉罩等處理。病人自控鎮(zhèn)痛通常5～10min后病人完全清醒。對(duì)訴痛者，可追加PCA。2023/1/933/59深麻醉下拔管2023/1/833/592023/1/934/59術(shù)后躁動(dòng)2023/1/834/59術(shù)后躁動(dòng)術(shù)后躁動(dòng)的臨床表現(xiàn)全麻蘇醒期躁動(dòng)為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟、妄想思維等。在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后15min左右，兒童多發(fā)生在拔管后3-45min；平均14min成人發(fā)生率約5.3％，兒童大約12-13％，老年人的發(fā)生率亦較高。2023/1/935/59術(shù)后躁動(dòng)的臨床表現(xiàn)全麻蘇醒期躁動(dòng)為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為麻醉前用藥如東莨菪堿、吩噻嗪或是巴比妥類(lèi)藥。東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安，而阿托品也可致術(shù)后瞻妄麻醉用藥

麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生存在一定的關(guān)系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作麻醉誘導(dǎo)者，其術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均較高吸入麻醉藥容易導(dǎo)致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)，發(fā)生率高達(dá)50%2023/1/936/59術(shù)后躁動(dòng)的原因麻醉前用藥2023/1/836/59術(shù)后躁動(dòng)的原因術(shù)后不良刺激

術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動(dòng)的最常見(jiàn)的原因，觀察全麻術(shù)后躁動(dòng)的225例病人，發(fā)現(xiàn)各種不良刺激引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例，疼痛占99.44％、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77％，尿管刺激11.11％，心理應(yīng)激占15.55％，制動(dòng)不當(dāng)占4.44％。術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動(dòng)或譫妄。其他的原因：低溫，膀胱脹，尿管的刺激。2023/1/937/59術(shù)后不良刺激2023/1/837/59術(shù)后催醒用藥

多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，同時(shí)有興奮交感神經(jīng)的作用納絡(luò)酮進(jìn)行催醒也會(huì)增加躁動(dòng)的發(fā)生率，其機(jī)制可能是納絡(luò)酮拮抗阿片類(lèi)藥的鎮(zhèn)痛作用，從而誘發(fā)術(shù)后疼痛，引起病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)2023/1/938/59術(shù)后催醒用藥2023/1/838/59

性別和年齡

兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的比率要高于其它年齡段的病人男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％手術(shù)因素2023/1/939/59性別和年齡2023/1/839/59全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防

術(shù)前預(yù)防術(shù)前心理干預(yù)術(shù)前用藥術(shù)中預(yù)防芬太尼的使用或許可以減少EA的發(fā)生，在兒童2.5μg/kg的芬太尼靜脈注射應(yīng)用于靜吸復(fù)合全麻可減少EA。在小兒還可以用芬太尼l2μg/kg滴鼻，亦可以減少異丙酚和芬太尼靜脈全麻應(yīng)用可能會(huì)減少小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛

保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡

2023/1/940/59全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防術(shù)前預(yù)防2023/1/840/59芬太尼的藥理與臨床應(yīng)用2023/1/941/59芬太尼的藥理與臨床應(yīng)用2023/1/841/59表阿片受體激動(dòng)后作用受體作用

μμ1

脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

μ2

呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)深，欣快感，瘙癢，縮瞳抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性

K脊髓鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，致幻作用，利尿

δ

脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，俯瞳，調(diào)控μ受體活性

σ

呼吸增快，心血管激動(dòng)（HR加快,BP升高)，致幻作用瞳孔散大

ε

激素釋放

2023/1/942/59表阿片受體激動(dòng)后作用受體芬太尼藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效應(yīng)芬太尼是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的100～180倍，哌替啶的550～1000倍對(duì)μ、κ、δ受體有高度的選擇性，其特點(diǎn)是與μ1受體(激動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率減慢)結(jié)合力極強(qiáng)而對(duì)μ2和δ受體的親和力最低起效快、作用時(shí)間短，約為30分鐘。呼吸抑制

主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢(μ2受體激動(dòng)產(chǎn)生呼吸抑制)心血管系統(tǒng)具有穩(wěn)定的心血管效應(yīng)：一般不影響血壓，不抑制心肌收縮力，但可引起心動(dòng)過(guò)緩2023/1/943/59芬太尼藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效應(yīng)2023/1/843/59胃腸道

惡心嘔吐芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬“封頂”效應(yīng)芬太尼的劑量通常限制在100μg/kg以下，臨床上芬太尼鎮(zhèn)痛劑量為2—10μg/kg，麻醉劑量30—100μg/kg。即便100μg/kg芬太尼，也常是復(fù)合其它靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥2023/1/944/59胃腸道惡心嘔吐2023/1/844/59作用：減輕氣管內(nèi)插管的應(yīng)激反應(yīng)用量2-3μg/kg減弱喉反應(yīng)；5-7μg/kg消除喉反應(yīng)一般手術(shù)全麻：2～5μg/kg

心血管手術(shù)5～10μg/kg2023/1/945/59芬太尼在全麻誘導(dǎo)應(yīng)用作用：減輕氣管內(nèi)插管的應(yīng)激反應(yīng)2023/1/845/59芬太全麻的主要成分：一般在手術(shù)開(kāi)始前及手術(shù)過(guò)程中每30—60分鐘追加0.05—0.1mg，在進(jìn)行刺激強(qiáng)的操作前酌情追加。用量：

小劑量：＜10μg/kg，復(fù)合吸入或靜脈中劑量：10～50μg/kg，復(fù)合吸入或靜脈大劑量：750～100μg/kg，全部靜脈或靜吸復(fù)合2023/1/946/59芬太尼在全麻維持應(yīng)用全麻的主要成分：2023/1/846/59芬太尼在全麻維持應(yīng)應(yīng)用芬太尼可能出現(xiàn)的問(wèn)題呼吸抑制惡心，嘔吐及便秘心率減慢術(shù)中知曉鎮(zhèn)靜作用弱

2023/1/947/59應(yīng)用芬太尼可能出現(xiàn)的問(wèn)題呼吸抑制2023/1/847/瑞芬太尼----快通道麻醉的藥物

(fasttrackanesthesia)“瑞芬太尼由于其超短效，持續(xù)輸注半衰期（t1/2cs)極短并與輸注的劑量和時(shí)間無(wú)關(guān)等特性，和異丙酚復(fù)合應(yīng)用，成為全憑靜脈麻醉的主要藥物?！眳切旅窳_愛(ài)倫：中華麻醉學(xué)雜志2004;24（1）:5-6

2023/1/948/59瑞芬太尼----快通道麻醉的藥物

(fasttracka瑞芬太尼——理想鎮(zhèn)痛藥純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥（對(duì)κ、δ受體親和力低）代謝機(jī)制獨(dú)特性被血液和組織液中非特異性酯酶水解（紅細(xì)胞）抗膽堿酯酶藥和非去極化肌松藥不影響代謝不干擾其它酯酶代謝藥物的代謝（艾司絡(luò)爾、琥珀膽堿）恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響無(wú)術(shù)后呼吸抑制停藥后無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用

2023/1/949/59瑞芬太尼——理想鎮(zhèn)痛藥純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥（對(duì)κ、δ受體親和力低）瑞芬太尼藥理作用特點(diǎn)藥效強(qiáng)：略強(qiáng)于芬太尼藥效快：血腦平衡時(shí)間1分鐘作用消失快：僅為5~10min無(wú)蓄積作用：非特異性酯酶代謝非器官依賴代謝：肝腎衰竭時(shí)不需調(diào)整劑量2023/1/950/59瑞芬太尼藥理作用特點(diǎn)藥效強(qiáng)：略強(qiáng)于芬太尼2023/1/850瑞芬太尼作用的阿片受體瑞芬太尼主要作用于μ受體，與μ1受體親和力最高，主要產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和心率減慢作用對(duì)μ2受體占據(jù)很少，產(chǎn)生呼吸抑制，欣快，惡心嘔吐較少。2023/1/951/59瑞芬太尼作用的阿片受體瑞芬太尼主要作用于μ受體，與μ1受體親瑞芬太尼vs芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度1:1.34略強(qiáng)于芬太尼起效快，作用時(shí)間短，持續(xù)輸注半衰期（t1/2cs)極短，并與輸注劑量和時(shí)間無(wú)關(guān)（5-10min作用消失）抑制應(yīng)激反應(yīng)好呼吸抑制作用呈劑量依賴型體內(nèi)無(wú)蓄積，快速恢復(fù)自主呼吸無(wú)需拮抗價(jià)格貴2023/1/952/59瑞芬太尼vs芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度1:1.34略強(qiáng)于芬太瑞芬太尼體內(nèi)代謝方式瑞芬太尼主要被血液和組織中非特異性酯酶代謝。代謝過(guò)程與患者年齡，體重、肝腎功能，擬膽堿酯酶活性無(wú)關(guān)。2023/1/953/59瑞芬太尼體內(nèi)代謝方式瑞芬太尼主要被血液和組織中非特異性酯酶代瑞芬太尼為什么不能經(jīng)硬膜外或鞘內(nèi)途徑給藥？鹽酸瑞芬太尼加入添加劑甘氨酸，甘氨酸是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)人體中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有可逆性損傷，故不適合于硬膜外或鞘內(nèi)給藥2023/1/954/59瑞芬太尼為什么不能經(jīng)硬膜外或鞘內(nèi)途徑給藥？鹽酸瑞芬太尼加入添用法用量瑞芬太尼應(yīng)用時(shí)必須稀釋后才能應(yīng)用

25μg/ml

、50μg/ml

或250μg/ml可利用稀釋液１、滅菌注射用水２、５％葡萄糖注射液３、0.9%氯化鈉注射液４、５％葡萄糖氯化鈉注射液５、0.45%氯化鈉注射液麻醉誘導(dǎo)0.5~1.0g/kg麻醉維持0.025~2.0g.kg-1.min-1術(shù)后鎮(zhèn)痛0.1~

0.2

g.kg-1.min-12023/1/955/59用法用量瑞芬太尼應(yīng)用時(shí)必須稀釋后才能應(yīng)用2023/1/855瑞芬太尼禁忌證阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用于硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥（大鼠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害）禁止與單胺氧化酶抑制劑合用2023/1/956/59瑞芬太尼禁忌證阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者2023/1/856/59瑞芬太尼的不良反應(yīng)典型的不良反應(yīng)惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓肌肉強(qiáng)直；但在停藥或降低輸注速度后幾分鐘內(nèi)即可消失國(guó)內(nèi)外臨床研究還發(fā)現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、眩暈、視覺(jué)障礙、頭痛、高血壓、癲癇、潮紅和過(guò)敏等。2023/1/957/59瑞芬太尼的不良反應(yīng)典型的不良反應(yīng)2023/1/857/59拋磚引玉！歡迎一起討論！2023/1/958/59謝謝!!拋磚引玉！2023/1/858/59謝謝!!ruixia68@2023/1/959/59

(荊楚麻醉網(wǎng))歡迎各位同仁到我院參觀指導(dǎo)!!ruixia68@2023/1/859/592023/1/960/59全麻應(yīng)注意的幾點(diǎn)2023/1/81/59全麻應(yīng)注意的幾點(diǎn)麻醉狀態(tài)的定義哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)藥物引起的可逆性意識(shí)消失狀態(tài)。它并不考慮病人實(shí)際是否感受到傷害性刺激引起的疼痛。“開(kāi)關(guān)”理論基于哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)，有人提出麻醉是“全或無(wú)”的“開(kāi)關(guān)”理論。2023/1/961/59麻醉狀態(tài)的定義哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)2023/1/82/59哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)全麻的基本要求（底線）首先應(yīng)確保病人術(shù)中無(wú)意識(shí)，對(duì)術(shù)中刺激無(wú)記憶然后才是滿足臨床麻醉的需要：生命體征平穩(wěn)滿足手術(shù)需要2023/1/962/59哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)全麻的基本要求（底線）2023/1/83全身麻醉的四大要素意識(shí)消失，無(wú)知曉，無(wú)記憶痛覺(jué)消失，對(duì)傷害性刺激引起的應(yīng)激有適度的抑制肌肉松弛，以滿足手術(shù)需要反射抑制2023/1/963/59全身麻醉的四大要素意識(shí)消失，無(wú)知曉，無(wú)記憶2023/1/84概念和思考意識(shí)消失僅僅是麻醉的基礎(chǔ)。（哲學(xué)定義的麻醉）意識(shí)消失后還需要抑制交感興奮與體動(dòng)反應(yīng)。（臨床定義的麻醉）所謂麻醉深度適宜與否，主要是指麻醉的臨床定義。如沒(méi)有傷害性刺激存在，則絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)都是過(guò)深的，如有傷害性刺激存在，則絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)又過(guò)淺。2023/1/964/59概念和思考意識(shí)消失僅僅是麻醉的基礎(chǔ)。（哲學(xué)定義的麻醉）202理想麻醉狀態(tài)的概念BIS：50-60，以確保術(shù)中無(wú)知曉，術(shù)后無(wú)記憶。HRVI：30-40，交感抑制適度。HR：50-80bpm，以保證心肌負(fù)荷適度，氧供平衡。ST分析：<±0.2mV（有條件時(shí)）。BP：90-110/60-80mmHg，正常且有>30mmHg的脈壓。Pleth：即容積脈搏圖波形。反映交感神經(jīng)緊張度、末梢灌注、組織器官灌注和有效循環(huán)血量。要求波形寬大、振幅高、無(wú)隨機(jī)械呼吸周期出現(xiàn)的波動(dòng)。尿量：>100ml/h（成人）SpO2和PetCO2是保證病人生命安全的必備監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但不是直接的“麻醉”指標(biāo)。2023/1/965/59理想麻醉狀態(tài)的概念BIS：50-60，以確保術(shù)中無(wú)知曉，術(shù)后理想麻醉狀態(tài)的建立“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)，與清醒狀態(tài)有本質(zhì)的不同。麻醉醫(yī)生的任務(wù)就是盡可能快而平穩(wěn)地將病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)到麻醉狀態(tài)。蘇醒期則相反。涉及到全麻誘導(dǎo)維持與蘇醒；病人的因素；手術(shù)的因素2023/1/966/59理想麻醉狀態(tài)的建立“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)麻醉的目標(biāo)管理麻醉的目標(biāo)：安全、無(wú)意識(shí)、無(wú)痛苦、無(wú)記憶。麻醉也是治療過(guò)程：麻醉同時(shí)應(yīng)糾正一切內(nèi)環(huán)境紊亂。麻醉前最需要的是盡可能多地了解病人的各種信息，并無(wú)必要拖延時(shí)間去做術(shù)前準(zhǔn)備，（麻醉有無(wú)禁忌癥？）每個(gè)麻醉醫(yī)師在做每一例麻醉時(shí)，都應(yīng)思考一個(gè)問(wèn)題：我的病人是在充分“睡眠”嗎？還是正在無(wú)意義地跑“馬拉松”。2023/1/967/59麻醉的目標(biāo)管理麻醉的目標(biāo)：安全、無(wú)意識(shí)、無(wú)痛苦、無(wú)記憶。20肌松藥所帶來(lái)的問(wèn)題“淺麻醉”下，給予傷害性刺激，病人會(huì)有血壓心率升高以及體動(dòng)反應(yīng)。肌松藥使體動(dòng)反應(yīng)消失，但不能阻斷傷害性刺激的上傳及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳出。從肌松藥例子可以引出，意識(shí)消失后，如果能肯定病人不會(huì)形成痛覺(jué)記憶，是否也可以用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物來(lái)控制血壓、心率，而不使用鎮(zhèn)痛藥呢？術(shù)中知曉肌松殘余2023/1/968/59肌松藥所帶來(lái)的問(wèn)題“淺麻醉”下，給予傷害性刺激，病人會(huì)有血壓如何達(dá)到理想的目標(biāo)全麻誘導(dǎo)全麻維持全麻蘇醒2023/1/969/59如何達(dá)到理想的目標(biāo)全麻誘導(dǎo)2023/1/810/59全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：設(shè)備、藥品與病情全麻藥物的注射順序:鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛加深麻醉的速度：對(duì)大多數(shù)病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、異丙酚1.0mg/kg、非去極化肌松藥、異丙酚0.5mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，氣管插管后即將異氟醚揮發(fā)器開(kāi)至1.0~1.5％吸入，氧流量2L/min。對(duì)于老年病人以及危重病人，緩慢誘導(dǎo)，選擇對(duì)循環(huán)影響較小的藥物氣管插管的時(shí)機(jī)藥物充分發(fā)揮作用2023/1/970/59全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：設(shè)備、藥品與病情2023/1/811誘導(dǎo)后手術(shù)前的處理維持麻醉狀態(tài)以及循環(huán)穩(wěn)定：絕大多數(shù)情況下循環(huán)波動(dòng)較大不要一味地停麻醉藥物早期快速擴(kuò)容：異丙酚誘導(dǎo)后常有血管擴(kuò)張、相對(duì)血容量不足的表現(xiàn)，宜在誘導(dǎo)前后30min內(nèi)輸入代血漿或平衡液500～1000ml，直至血壓平穩(wěn)，指脈波寬大，指脈圖無(wú)隨呼吸而出現(xiàn)的波動(dòng)現(xiàn)象。2023/1/971/59誘導(dǎo)后手術(shù)前的處理維持麻醉狀態(tài)以及循環(huán)穩(wěn)定：2023/1/8麻醉維持期常出現(xiàn)的狀態(tài)無(wú)意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足

有意識(shí)的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動(dòng)力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過(guò)少，導(dǎo)致麻醉過(guò)淺有痛覺(jué)知曉：使用大量肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不夠。

無(wú)痛覺(jué)知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識(shí)抑制的作用2023/1/972/59麻醉維持期常出現(xiàn)的狀態(tài)無(wú)意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不麻醉維持的問(wèn)題—術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周?chē)h(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？麻醉的危險(xiǎn)性在肌松藥以前的100年間在于過(guò)深，而以后就變?yōu)檫^(guò)淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來(lái)痛苦。

全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%（美國(guó)），中國(guó)為0.4%2023/1/973/59麻醉維持的問(wèn)題—術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周?chē)g(shù)中知曉的可怕感覺(jué)

2023/1/974/59醫(yī)護(hù)議論無(wú)法呼吸靈魂脫竅疼痛難忍鉆擊腦部術(shù)中知曉的可怕感覺(jué)

2023/1/815/59醫(yī)護(hù)無(wú)法靈魂疼術(shù)中知曉的不良后果全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。2023/1/975/59術(shù)中知曉的不良后果全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理術(shù)中知曉的預(yù)防麻醉前用藥苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過(guò)程也不同，對(duì)BZ類(lèi)藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用避免不必要的淺麻醉，定時(shí)檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)）合用強(qiáng)效吸入麻醉藥加強(qiáng)藥理學(xué)理解，麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。合理應(yīng)用肌松藥盡可能少用或不用肌松藥，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè)

必需淺全麻時(shí)加用健忘藥物（咪唑安定）告之病人術(shù)中有知曉的可能性掌握麻醉深度的判斷2023/1/976/59術(shù)中知曉的預(yù)防麻醉前用藥苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）產(chǎn)生順行性遺忘作苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）

咪唑安定2023/1/977/59苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）

咪唑安定2023/1/818/59咪唑安定的特點(diǎn)具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用作用強(qiáng)度是安定的1.5-2倍具有良好的水溶性、脂溶性和親脂性起效迅速平穩(wěn)〈2分鐘〉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，適應(yīng)證廣泛健忘完善，可避免治療期間不良刺激2023/1/978/59咪唑安定的特點(diǎn)具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用作用強(qiáng)咪唑安定的特點(diǎn)作用時(shí)間短，消除半衰期為安定的1/10，易于調(diào)控不良反應(yīng)少，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低使用安全，毒性極低，10倍治療量只引起嗜睡中毒可用其拮抗劑Flumazenil解救給藥方便，可靜注、肌注、直腸、鼻腔給藥聯(lián)合用藥可增強(qiáng)其它鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的作用（協(xié)同作用），可減少藥物用量，減少副作用降低費(fèi)用2023/1/979/59咪唑安定的特點(diǎn)作用時(shí)間短，消除半衰期為安定的1/10，易于調(diào)咪唑安定的適應(yīng)證術(shù)前給藥麻醉誘導(dǎo)和維持清醒鎮(zhèn)靜

＊區(qū)域、局部麻醉的輔助鎮(zhèn)靜＊內(nèi)鏡等短小操作檢查、治療的鎮(zhèn)靜ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜2023/1/980/59咪唑安定的適應(yīng)證術(shù)前給藥2023/1/821/59咪唑安定與藥物的相互作用（一）咪唑安定會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、精神神經(jīng)安定劑、抗抑郁劑、止痛劑的中樞鎮(zhèn)靜效果與氯胺酮合用既快速鎮(zhèn)靜及誘導(dǎo)睡眠，增強(qiáng)作用時(shí)間，又能有效減輕或逆轉(zhuǎn)由氯胺酮引起的不良反應(yīng)與芬氟合劑聯(lián)用能增強(qiáng)麻醉效果與巴比妥類(lèi)藥物合用可延長(zhǎng)該藥物的催眠時(shí)間與芬太尼-安氟醚復(fù)合麻醉具有心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，用藥少，蘇醒快而安靜等特點(diǎn)，適于胸、腹部長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)2023/1/981/59咪唑安定與藥物的相互作用（一）咪唑安定會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、精神神經(jīng)咪唑安定與藥物的相互作用（二）與吸入麻醉藥合用，可降低吸入麻醉藥物肺泡最低有效濃度（MAC）使麻醉穩(wěn)定，對(duì)血管動(dòng)力學(xué)影響小增強(qiáng)肌松藥的神經(jīng)阻滯作用，而且這種作用與劑量相關(guān)咪唑安定與異丙酚聯(lián)合用藥麻醉更平穩(wěn)，更安全，費(fèi)用明顯降低

2.5~5mg咪唑安定與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)可使異丙酚原劑量減少50％左右，聯(lián)合維持則可使咪唑安定和異丙酚劑量各減少一半左右2023/1/982/59咪唑安定與藥物的相互作用（二）與吸入麻醉藥合用，可降低吸入麻咪唑安定與異丙酚比較

MPM+P健忘+++++++++催眠+++++++++抗焦慮+++++++++鎮(zhèn)痛+-+注射處痛-+-甘油三酯-+-鎮(zhèn)靜+++++++++價(jià)格+++++++M=咪唑安定，P=異丙酚，M+P=咪唑安定+異丙酚2023/1/983/59咪唑安定與異丙酚比較咪唑安定應(yīng)用注意事項(xiàng)下列病人需慎用充血性心力衰竭體質(zhì)虛弱呼吸功能不全肝功能受損重癥肌無(wú)力新生兒哺乳婦女2023/1/984/59咪唑安定應(yīng)用注意事項(xiàng)下列病人需慎用2023/1/825/59殘余肌松作用2023/1/985/59殘余肌松作用2023/1/826/59殘余肌松作用的原因

低體溫藥物相互作用個(gè)體差異2023/1/986/59

中效肌松藥45~780分鐘長(zhǎng)效肌松藥73~820分鐘

BallantyneJCAnesthAnalg1998;86:1335殘余肌松作用的原因

低體溫2023/1/827/59殘余肌松作用嚴(yán)重的殘余肌松作用會(huì)影響呼吸功能輕度的殘余肌松作用仍可影響到機(jī)體的正常反射活動(dòng)部分神經(jīng)-肌肉阻滯時(shí)，肌松藥可能會(huì)損害頸動(dòng)脈體的煙堿樣受體，導(dǎo)致對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)有顯著抑制呼吸肌力降低，可引起無(wú)力咳嗽，不能有效清除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后殘余肌松作用可明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率2023/1/987/59殘余肌松作用嚴(yán)重的殘余肌松作用會(huì)影響呼吸功能2023/1/8殘余肌松作用

是麻醉恢復(fù)期的殺手Tiret(法國(guó)）

20萬(wàn)例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。Lunn(英國(guó)）

11例全麻后呼吸抑制中，6例與殘余肌松作用有關(guān)Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全

2023/1/988/59殘余肌松作用

是麻醉恢復(fù)期的殺手Tiret殘余肌松作用的評(píng)估Unreliableclinicaltests:Sustainedeyeopening（持續(xù)睜眼）Protrusionofthetongue（伸舌）Armlifttooppositeshoulder（舉手達(dá)對(duì)側(cè)肩）Normaltidalvolume（正常潮氣量）Maximuminspiratorypressure25cmH2O2023/1/989/59殘余肌松作用的評(píng)估Unreliableclinicalt殘余肌松作用的評(píng)估Bestclinicaltests:Sustainedheadliftfor5sec.Sustainedlegliftfor5sec.SustainedtonguedepressortestMaximuminspiratorypressure50cmH2O2023/1/990/59殘余肌松作用的評(píng)估Bestclinicaltests:2根據(jù)藥代學(xué)特性維持麻醉根據(jù)不同吸入麻醉藥的藥代學(xué)特性，在手術(shù)結(jié)束前10-15min停止吸入麻醉藥，改用異丙酚維持BIS。如術(shù)后應(yīng)用PCA，此時(shí)可開(kāi)始背景輸注。肌松拮抗及自主呼吸恢復(fù)胸腹腔關(guān)閉后拮抗肌松藥，并持續(xù)機(jī)械通氣，直至呼氣末麻醉氣體濃度<0.2％，同時(shí)觀察PetCO2波形，有無(wú)自主呼吸引起的切跡或波形不規(guī)則，如有則表明自主呼吸恢復(fù)。2023/1/991/59全麻蘇醒根據(jù)藥代學(xué)特性維持麻醉2023/1/832/59全麻蘇醒深麻醉下拔管停止機(jī)械呼吸，觀察自主呼吸次數(shù)、幅度、潮氣量、吸氣后SpO2變化、PetCO2波形。如呼吸<20次/分，VT>6ml/kg，吸空氣下SpO2>95%，PetCO2波形規(guī)則，有正常肺泡平臺(tái)，此時(shí)即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下墜，可用口咽通氣道、喉罩等處理。病人自控鎮(zhèn)痛通常5～10min后病人完全清醒。對(duì)訴痛者，可追加PCA。2023/1/992/59深麻醉下拔管2023/1/833/592023/1/993/59術(shù)后躁動(dòng)2023/1/834/59術(shù)后躁動(dòng)術(shù)后躁動(dòng)的臨床表現(xiàn)全麻蘇醒期躁動(dòng)為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟、妄想思維等。在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后15min左右，兒童多發(fā)生在拔管后3-45min；平均14min成人發(fā)生率約5.3％，兒童大約12-13％，老年人的發(fā)生率亦較高。2023/1/994/59術(shù)后躁動(dòng)的臨床表現(xiàn)全麻蘇醒期躁動(dòng)為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為麻醉前用藥如東莨菪堿、吩噻嗪或是巴比妥類(lèi)藥。東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安，而阿托品也可致術(shù)后瞻妄麻醉用藥

麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生存在一定的關(guān)系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作麻醉誘導(dǎo)者，其術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均較高吸入麻醉藥容易導(dǎo)致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)，發(fā)生率高達(dá)50%2023/1/995/59術(shù)后躁動(dòng)的原因麻醉前用藥2023/1/836/59術(shù)后躁動(dòng)的原因術(shù)后不良刺激

術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動(dòng)的最常見(jiàn)的原因，觀察全麻術(shù)后躁動(dòng)的225例病人，發(fā)現(xiàn)各種不良刺激引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例，疼痛占99.44％、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77％，尿管刺激11.11％，心理應(yīng)激占15.55％，制動(dòng)不當(dāng)占4.44％。術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動(dòng)或譫妄。其他的原因：低溫，膀胱脹，尿管的刺激。2023/1/996/59術(shù)后不良刺激2023/1/837/59術(shù)后催醒用藥

多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，同時(shí)有興奮交感神經(jīng)的作用納絡(luò)酮進(jìn)行催醒也會(huì)增加躁動(dòng)的發(fā)生率，其機(jī)制可能是納絡(luò)酮拮抗阿片類(lèi)藥的鎮(zhèn)痛作用，從而誘發(fā)術(shù)后疼痛，引起病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)2023/1/997/59術(shù)后催醒用藥2023/1/838/59

性別和年齡

兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的比率要高于其它年齡段的病人男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％手術(shù)因素2023/1/998/59性別和年齡2023/1/839/59全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防

術(shù)前預(yù)防術(shù)前心理干預(yù)術(shù)前用藥術(shù)中預(yù)防芬太尼的使用或許可以減少EA的發(fā)生，在兒童2.5μg/kg的芬太尼靜脈注射應(yīng)用于靜吸復(fù)合全麻可減少EA。在小兒還可以用芬太尼l2μg/kg滴鼻，亦可以減少異丙酚和芬太尼靜脈全麻應(yīng)用可能會(huì)減少小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛

保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡

2023/1/999/59全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防術(shù)前預(yù)防2023/1/840/59芬太尼的藥理與臨床應(yīng)用2023/1/9100/59芬太尼的藥理與臨床應(yīng)用2023/1/841/59表阿片受體激動(dòng)后作用受體作用

μμ1

脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

μ2

呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)深，欣快感，瘙癢，縮瞳抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性

K脊髓鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，致幻作用，利尿

δ

脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，俯瞳，調(diào)控μ受體活性

σ

呼吸增快，心血管激動(dòng)（HR加快,BP升高)，致幻作用瞳孔散大

ε

激素釋放

2023/1/9101/59表阿片受體激動(dòng)后作用受體芬太尼藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效應(yīng)芬太尼是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的100～180倍，哌替啶的550～1000倍對(duì)μ、κ、δ受體有高度的選擇性，其特點(diǎn)是與μ1受體(激動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率減慢)結(jié)合力極強(qiáng)而對(duì)μ2和δ受體的親和力最低起效快、作用時(shí)間短，約為30分鐘。呼吸抑制

主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢(μ2受體激動(dòng)產(chǎn)生呼吸抑制)心血管系統(tǒng)具有穩(wěn)定的心血管效應(yīng)：一般不影響血壓，不抑制心肌收縮力，但可引起心動(dòng)過(guò)緩2023/1/9102/59芬太尼藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效應(yīng)2023/1/843/59胃腸道

惡心嘔吐芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬“封頂”效應(yīng)芬太尼的劑量通常限制在100μg/kg以下，臨床上芬太尼鎮(zhèn)痛劑量為2—10μg/kg，麻醉劑量30—100μg/kg。即便100μg/kg芬太尼，也常是復(fù)合其它靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥2023/1/9103/59胃腸道惡心嘔吐2023/1/844/59作用：減輕氣管內(nèi)插管的應(yīng)激反應(yīng)用量2-3μg/kg減弱喉反應(yīng)；5-7μg/kg消除喉反應(yīng)一般手術(shù)全麻：2