如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對(duì)抗生素選擇和治療的影響如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者的特點(diǎn)病情重且致病因素不單一并發(fā)癥多病理生理過(guò)程復(fù)雜常涉及多器官功能障礙支持手段多，例CRRT重癥患者的特點(diǎn)病情重且致病因素不單一重癥患者感染包括:社區(qū)獲得性重癥感染重癥患者的院內(nèi)獲得性感染合理應(yīng)用抗生素的復(fù)雜性重癥患者感染包括:社區(qū)獲得性重癥感染合理應(yīng)用抗生素的復(fù)雜性

重癥感染常見(jiàn)病原菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴(yán)重或混合或多耐藥菌感染選何抗生素、用何方法作為初始的經(jīng)驗(yàn)治療是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E重癥感染常見(jiàn)病原菌大腸桿Kollef’sgroupshowedthatadequateantibiotictherapycoulddecreasehospitalmortalityfrom52%(inadequatetherapy)to12%.

KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.GettingtherapyrightfirsttimeKollef’sgroupshowedthatade不合適的抗感染治療和高死亡率相關(guān)血行感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123不合適的抗感染治療和高死亡率相關(guān)血行感染NP/VAPIbra重癥感染抗生素經(jīng)驗(yàn)性適當(dāng)治療策略的含義覆蓋致病微生物（微生物學(xué)）Microbiology

特別要考慮影響耐藥的危險(xiǎn)因素

Riskofinfluencingresistance合理劑量和用法（藥代/藥效動(dòng)力學(xué)）PK/PD較高的組織濃度時(shí)機(jī)（4~6h內(nèi)）Timing短療程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597盡快獲得臨床和細(xì)菌學(xué)療效重癥感染抗生素經(jīng)驗(yàn)性適當(dāng)治療策略的含義MichelFetBroadspectrum

Dblgmnegcover

=ProblemRESISTANCEADEQUATETHERAPYBroadspectrum

Dblgmnegcov上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件N丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環(huán)丙沙星銅綠假單孢菌85938.655.546.970.5鮑曼不動(dòng)桿菌21743.219.317.610.352.930.636.5大腸桿菌1001.5肺炎克雷伯菌39538.5某醫(yī)學(xué)院附院07-1-1至07-10-30細(xì)菌耐藥情況(R%)丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環(huán)丙沙星銅綠假降低細(xì)菌耐藥:降階梯治療根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)

臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案

降級(jí)換用窄譜抗生素短療程減少抗生素的選擇和誘導(dǎo)作用降低細(xì)菌耐藥:降階梯治療根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)

臨床入院后抗生素治療前采集能夠收集的標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查標(biāo)本要做細(xì)菌涂片和培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)血培養(yǎng)(每次從不同部位取血，不同的靜脈穿刺點(diǎn)或血管內(nèi)導(dǎo)管，或兩者各一，每個(gè)標(biāo)本均應(yīng)做好標(biāo)簽)影象學(xué)檢查：胸片、CT、超聲等及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查入院后抗生素治療前采集能夠收集的標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查及時(shí)進(jìn)合理應(yīng)用抗生素:

須全面了解藥物的特性合理應(yīng)用抗生素:

須全面了解藥物的特性藥物的藥代動(dòng)力學(xué)1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布：表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。3.代謝：肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2β)

消除速率常數(shù)(Ke)

藥物清除率(CL)。

藥物的藥代動(dòng)力學(xué)TMIC/T>20～50％-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類Cmax:MIC>5~10或AUC:MIC>50?氨基糖苷類、氟喹諾酮類、二性霉素BAUC24:MIC>50萬(wàn)古霉素、氟康唑PK/PD參數(shù)TMIC/T>20～50％Cmax:MIC>5~10或藥物濃度--時(shí)間曲線------------------------------Cmax/mic縮?。ǎ?）通過(guò)加大給藥的單次劑量來(lái)增加療效藥物濃度--時(shí)間曲線--------------------藥物濃度--時(shí)間曲線藥物濃度--時(shí)間曲線提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑劑量不變24之內(nèi)增加給藥次數(shù)

q12h→q8h→q6h提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038親水性β-內(nèi)酰胺酶類青霉素頭孢菌素卡巴培南類糖肽類，萬(wàn)古霉素氨基糖甙類分布容積有限無(wú)法自由擴(kuò)散通過(guò)生物膜和屏障對(duì)細(xì)胞內(nèi)致病菌無(wú)活性通過(guò)腎臟代謝親脂性大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類四環(huán)素類氯霉素利福平利奈唑胺分布容積大可自由擴(kuò)散以通過(guò)生物膜和屏障對(duì)細(xì)胞內(nèi)致病菌有活性通常通過(guò)肝臟代謝抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.Cli如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對(duì)抗生素選擇和治療的影響如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者常見(jiàn)感染有哪些？復(fù)雜皮膚軟組織感染重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特別是粒細(xì)胞減少或缺乏）膿毒血癥（Sepsis）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病種重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中樞和皮膚軟組織等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障礙等病種重

+程度重重癥患者常見(jiàn)感染有哪些？復(fù)雜皮膚軟組織感染病種重：血行感染、重錘猛擊:如何選擇錘子大小?重錘猛擊:如何選擇錘子大小?感染類型感染的病理生理過(guò)程宿主因素感染類型上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件藥物選擇抗革蘭氏陽(yáng)性球菌，如全身中毒癥狀嚴(yán)重，有MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需應(yīng)用糖肽類抗生素或利奈唑胺藥物選擇抗革蘭氏陽(yáng)性球菌，如全身中毒癥狀嚴(yán)重，有MRSA感染上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)PSI評(píng)分系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187SCausativepathogensin5,961a中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsCAP最常見(jiàn)病原體門(mén)診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺原衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬吸入性呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP最常見(jiàn)病原體門(mén)診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72住院，ICU治療β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過(guò)敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內(nèi)酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或上述β內(nèi)酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內(nèi)酰胺類+AG和APFQ（青霉素過(guò)敏患者以氨曲南代替上述β內(nèi)酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA，加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎AnnalsofInternalMedicine206January2009AnnalsofInternalMedicine20AmericanJournalofEmergencyMedicine(2008)26,1–11AmericanJournalofEmergency上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件HCAP:早期經(jīng)驗(yàn)治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌HCAP:早期經(jīng)驗(yàn)治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌病原菌早期<5days肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中期5-15days大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、MRSA晚期>15days假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌HAP病原學(xué)病原菌早期肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯(lián)合治療PDR

不動(dòng)桿菌感染療效優(yōu)于其他治療[1]

1泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌臨床治療初探。協(xié)和醫(yī)院石巖2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南.

ATS指南：對(duì)于不動(dòng)桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強(qiáng)的抗生素之一[2]

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對(duì)高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑[3]所用藥物例數(shù)臨床有效率A組舒普深＋美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例；左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯(lián)合治療PDR

不動(dòng)桿菌感染療效優(yōu)腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亞太地區(qū)導(dǎo)致腹腔感染革蘭陰性桿菌種類分布%(SMART,2002-2004)腸桿菌科82%(983/1198)共計(jì)

1082名患者分離出1198株菌株亞洲

849名患者分離出928株菌株大洋洲

233名患者分離出270銖菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal腹腔感染病原菌特點(diǎn)容易出現(xiàn)菌群交替!腹腔感染病原菌特點(diǎn)容易出現(xiàn)菌群交替!國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目雄性SD大鼠，對(duì)照組、燙傷組和膿毒癥組背部30%總體表面積Ⅲ度燙傷后24h，間隔12h分兩次腹腔注射內(nèi)毒素（20mg/kg）進(jìn)行“二次打擊”造成膿毒癥模型。燙傷及膿毒癥各組大鼠于生理鹽水或內(nèi)毒素腹腔注射24h后給予頭孢曲松（羅氏制藥有限公司）治療，頭孢曲松劑量為120mg/kg/d，分2次間隔12h均分給予腹腔注射各組于治療前及治療3d和9d活殺大鼠，取胃、小腸、大腸內(nèi)容物及結(jié)腸黏膜行細(xì)菌定量培養(yǎng)、菌種鑒定國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目雄性SD大鼠，對(duì)照組、燙傷組和膿毒癥膿毒癥大鼠大腸內(nèi)容物腸桿菌構(gòu)成情況(n)組別例數(shù)大腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌陰溝桿菌變形桿菌正常對(duì)照組88燙傷羅氏芬治療前組88燙傷羅氏芬3日組832燙傷羅氏芬9日組863膿毒癥羅氏芬治療前組88膿毒癥羅氏芬3日組845111膿毒癥羅氏芬9日組8513膿毒癥大鼠大腸內(nèi)容物腸桿菌構(gòu)成情況(n)組別例數(shù)大腸桿菌銅綠舒普深腹腔引流液：鮑曼氏不動(dòng)(MDR)美羅培南甲硝唑舒普深腹腔引流液：美羅培南脂質(zhì)體WBC:32X109N:93.5%脂質(zhì)體WBC:32X109藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經(jīng)過(guò)藥物治療敏感菌株已滅絕，腸球菌被選擇,腸球菌被選擇為優(yōu)勢(shì)菌群,變成主要感染菌腸球菌在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長(zhǎng)藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經(jīng)過(guò)藥物治療敏感菌株斯沃腹腔引流液、血：屎腸球菌斯沃腹腔引流液、血：腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見(jiàn)經(jīng)廣譜抗生素選擇后出現(xiàn)非發(fā)酵菌感染后期則可出現(xiàn)腸球菌和念珠菌的交替藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌為主，中后期則應(yīng)覆蓋腸球菌和念珠菌腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見(jiàn)藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌醫(yī)院獲得血行感染發(fā)病率和病死率*PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.6E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID2004,39:309-17,USA49所醫(yī)院，1995.3-2002.9,24179例醫(yī)院BSI前瞻調(diào)查醫(yī)院獲得血行感染發(fā)病率和病死率*PathegensBSIs患者總數(shù)98例，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.35%;其中G+:31.25%;G–55%;念珠菌18.75%導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性率14.3%;其中G+:28.6%;G–57.1%;念珠菌14.3%血培養(yǎng)陽(yáng)性患者G+菌全部為MRSA;導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性患者G+菌:50%為MRAS,50%為糞腸球菌2007年上海長(zhǎng)征醫(yī)院ICU重癥感染患者血行感染情況患者總數(shù)98例，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.35%;其中G+:3上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件葡萄球菌:皮膚傷口、軟組織、肺和中心靜脈導(dǎo)管等腸球菌：腹腔感染、尿道和中心靜脈導(dǎo)管等血行感染經(jīng)驗(yàn)治療：廣譜抗革蘭氏陽(yáng)性球菌和陰性菌抗生素強(qiáng)有力的覆蓋！葡萄球菌:皮膚傷口、軟組織、肺和中心靜脈導(dǎo)管等血行感染經(jīng)驗(yàn)治上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對(duì)抗生素選擇和治療的影響如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述肝腎功能障礙時(shí)抗生素選擇盡量選用對(duì)肝、腎功能影響小的藥物藥物劑量調(diào)整根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)肝腎功能障礙時(shí)抗生素選擇盡量選用對(duì)肝、腎功能影響小的藥物050100150200250050100150200250300CreatinineClearance(mL/min)DrugClearance(mL/min)CefepimeCefpiromeLipmanetalAnesthAnalg2003UnderdosingCreatinineclearance

050100150200250050100150200250Onadmission17%ofpatientshadhighCreatinineClearancesrisingupto30%during1stweekofICU.UPTO30%ofICUptshadhighcreatinineclearances!!Onadmission17%ofpatientsh藥物名稱蛋白結(jié)合率CRRT時(shí)劑量2L/h(GFR30ml/h)≤2L/h（GFR15ml/h）阿米卡星<55mg/kg,q12~18h1.5mg/kg，q72~144h頭孢哌酮901~2g,q12h1~2g,q12h頭孢噻肟371g,q8~12h1g,q24h頭孢他啶171~2g,q24h1~2g,q48h頭孢曲松901g,q12h1g,q12h氨曲南550.5~1g,q6~8h250~500mg,q8h環(huán)丙沙星20~400.25~0.5g,q12h0.25g,q12h亞胺培南13~210.5g,q8h0.5g,q12hCRRT時(shí)抗生素劑量調(diào)整藥物名稱蛋白結(jié)合率CRRT時(shí)劑量2L/h(GFR30ml/h藥物名稱蛋白結(jié)合率CRRT時(shí)劑量2L/h（GFR30ml/h）≤2L/h（GFR15ml/h）美羅培南low0.5g,q12h0.5g,q24h替考拉寧60~906mg/kg，q48h6mg/kg，q72h萬(wàn)古霉素10~501g,q24~48h1g,q48~96h兩性霉素B9020~60mg，q24h20~60mg，q36h氟康唑12200~400mg,q24~48h200~400mg,q48~72h伊曲康唑99100~200mg,q12h100~200mg,q24hCRRT時(shí)抗生素劑量調(diào)整藥物名稱蛋白結(jié)合率CRRT時(shí)劑量2L/h（GFR30ml/h謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對(duì)抗生素選擇和治療的影響如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者的特點(diǎn)病情重且致病因素不單一并發(fā)癥多病理生理過(guò)程復(fù)雜常涉及多器官功能障礙支持手段多，例CRRT重癥患者的特點(diǎn)病情重且致病因素不單一重癥患者感染包括:社區(qū)獲得性重癥感染重癥患者的院內(nèi)獲得性感染合理應(yīng)用抗生素的復(fù)雜性重癥患者感染包括:社區(qū)獲得性重癥感染合理應(yīng)用抗生素的復(fù)雜性

重癥感染常見(jiàn)病原菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴(yán)重或混合或多耐藥菌感染選何抗生素、用何方法作為初始的經(jīng)驗(yàn)治療是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E重癥感染常見(jiàn)病原菌大腸桿Kollef’sgroupshowedthatadequateantibiotictherapycoulddecreasehospitalmortalityfrom52%(inadequatetherapy)to12%.

KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.GettingtherapyrightfirsttimeKollef’sgroupshowedthatade不合適的抗感染治療和高死亡率相關(guān)血行感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123不合適的抗感染治療和高死亡率相關(guān)血行感染NP/VAPIbra重癥感染抗生素經(jīng)驗(yàn)性適當(dāng)治療策略的含義覆蓋致病微生物（微生物學(xué)）Microbiology

特別要考慮影響耐藥的危險(xiǎn)因素

Riskofinfluencingresistance合理劑量和用法（藥代/藥效動(dòng)力學(xué)）PK/PD較高的組織濃度時(shí)機(jī)（4~6h內(nèi)）Timing短療程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597盡快獲得臨床和細(xì)菌學(xué)療效重癥感染抗生素經(jīng)驗(yàn)性適當(dāng)治療策略的含義MichelFetBroadspectrum

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=ProblemRESISTANCEADEQUATETHERAPYBroadspectrum

Dblgmnegcov上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件N丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環(huán)丙沙星銅綠假單孢菌85938.655.546.970.5鮑曼不動(dòng)桿菌21743.219.317.610.352.930.636.5大腸桿菌1001.5肺炎克雷伯菌39538.5某醫(yī)學(xué)院附院07-1-1至07-10-30細(xì)菌耐藥情況(R%)丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環(huán)丙沙星銅綠假降低細(xì)菌耐藥:降階梯治療根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)

臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案

降級(jí)換用窄譜抗生素短療程減少抗生素的選擇和誘導(dǎo)作用降低細(xì)菌耐藥:降階梯治療根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)

臨床入院后抗生素治療前采集能夠收集的標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查標(biāo)本要做細(xì)菌涂片和培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)血培養(yǎng)(每次從不同部位取血，不同的靜脈穿刺點(diǎn)或血管內(nèi)導(dǎo)管，或兩者各一，每個(gè)標(biāo)本均應(yīng)做好標(biāo)簽)影象學(xué)檢查：胸片、CT、超聲等及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查入院后抗生素治療前采集能夠收集的標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查及時(shí)進(jìn)合理應(yīng)用抗生素:

須全面了解藥物的特性合理應(yīng)用抗生素:

須全面了解藥物的特性藥物的藥代動(dòng)力學(xué)1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布：表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。3.代謝：肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2β)

消除速率常數(shù)(Ke)

藥物清除率(CL)。

藥物的藥代動(dòng)力學(xué)TMIC/T>20～50％-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類Cmax:MIC>5~10或AUC:MIC>50?氨基糖苷類、氟喹諾酮類、二性霉素BAUC24:MIC>50萬(wàn)古霉素、氟康唑PK/PD參數(shù)TMIC/T>20～50％Cmax:MIC>5~10或藥物濃度--時(shí)間曲線------------------------------Cmax/mic縮?。ǎ?）通過(guò)加大給藥的單次劑量來(lái)增加療效藥物濃度--時(shí)間曲線--------------------藥物濃度--時(shí)間曲線藥物濃度--時(shí)間曲線提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑劑量不變24之內(nèi)增加給藥次數(shù)

q12h→q8h→q6h提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038親水性β-內(nèi)酰胺酶類青霉素頭孢菌素卡巴培南類糖肽類，萬(wàn)古霉素氨基糖甙類分布容積有限無(wú)法自由擴(kuò)散通過(guò)生物膜和屏障對(duì)細(xì)胞內(nèi)致病菌無(wú)活性通過(guò)腎臟代謝親脂性大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類四環(huán)素類氯霉素利福平利奈唑胺分布容積大可自由擴(kuò)散以通過(guò)生物膜和屏障對(duì)細(xì)胞內(nèi)致病菌有活性通常通過(guò)肝臟代謝抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.Cli如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對(duì)抗生素選擇和治療的影響如何合理應(yīng)用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者常見(jiàn)感染有哪些？復(fù)雜皮膚軟組織感染重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特別是粒細(xì)胞減少或缺乏）膿毒血癥（Sepsis）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病種重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中樞和皮膚軟組織等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障礙等病種重

+程度重重癥患者常見(jiàn)感染有哪些？復(fù)雜皮膚軟組織感染病種重：血行感染、重錘猛擊:如何選擇錘子大小?重錘猛擊:如何選擇錘子大小?感染類型感染的病理生理過(guò)程宿主因素感染類型上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件藥物選擇抗革蘭氏陽(yáng)性球菌，如全身中毒癥狀嚴(yán)重，有MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需應(yīng)用糖肽類抗生素或利奈唑胺藥物選擇抗革蘭氏陽(yáng)性球菌，如全身中毒癥狀嚴(yán)重，有MRSA感染上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)PSI評(píng)分系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187SCausativepathogensin5,961a中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsCAP最常見(jiàn)病原體門(mén)診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺原衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬吸入性呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP最常見(jiàn)病原體門(mén)診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72住院，ICU治療β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過(guò)敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內(nèi)酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或上述β內(nèi)酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內(nèi)酰胺類+AG和APFQ（青霉素過(guò)敏患者以氨曲南代替上述β內(nèi)酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA，加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎AnnalsofInternalMedicine206January2009AnnalsofInternalMedicine20AmericanJournalofEmergencyMedicine(2008)26,1–11AmericanJournalofEmergency上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應(yīng)用抗生素課課件HCAP:早期經(jīng)驗(yàn)治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌HCAP:早期經(jīng)驗(yàn)治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌病原菌早期<5days肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中期5-15days大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、MRSA晚期>15days假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌HAP病原學(xué)病原菌早期肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯(lián)合治療PDR

不動(dòng)桿菌感染療效優(yōu)于其他治療[1]

1泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌臨床治療初探。協(xié)和醫(yī)院石巖2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南.

ATS指南：對(duì)于不動(dòng)桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強(qiáng)的抗生素之一[2]

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對(duì)高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑[3]所用藥物例數(shù)臨床有效率A組舒普深＋美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例；左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯(lián)合治療PDR

不動(dòng)桿菌感染療效優(yōu)腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亞太地區(qū)導(dǎo)致腹腔感染革蘭陰性桿菌種類分布%(SMART,2002-2004)腸桿菌科82%(983/1198)共計(jì)

1082名患者分離出1198株菌株亞洲

849名患者分離出928株菌株大洋洲

233名患者分離出270銖菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal腹腔感染病原菌特點(diǎn)容易出現(xiàn)菌群交替!腹腔感染病原菌特點(diǎn)容易出現(xiàn)菌群交替!國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目雄性SD大鼠，對(duì)照組、燙傷組和膿毒癥組背部30%總體表面積Ⅲ度燙傷后24h，間隔12h分兩次腹腔注射內(nèi)毒素（20mg/kg）進(jìn)行“二次打擊”造成膿毒癥模型。燙傷及膿毒癥各組大鼠于生理鹽水或內(nèi)毒素腹腔注射24h后給予頭孢曲松（羅氏制藥有限公司）治療，頭孢曲松劑量為120mg/kg/d，分2次間隔12h均分給予腹腔注射各組于治療前及治療3d和9d活殺大鼠，取胃、小腸、大腸內(nèi)容物及結(jié)腸黏膜行細(xì)菌定量培養(yǎng)、菌種鑒定國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目雄性SD大鼠，對(duì)照組、燙傷組和膿毒癥膿毒癥大鼠大腸內(nèi)容物腸桿菌構(gòu)成情況(n)組別例數(shù)大腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌陰溝桿菌變形桿菌正常對(duì)照組88燙傷羅氏芬治療前組88燙傷羅氏芬3日組832燙傷羅氏芬9日組863膿毒癥羅氏芬治療前組88膿毒癥羅氏芬3日組845111膿毒癥羅氏芬9日組8513膿毒癥大鼠大腸內(nèi)容物腸桿菌構(gòu)成情況(n)組別例數(shù)大腸桿菌銅綠舒普深腹腔引流液：鮑曼氏不動(dòng)(MDR)美羅培南甲硝唑舒普深腹腔引流液：美羅培南脂質(zhì)體WBC:32X109N:93.5%脂質(zhì)體WBC:32X109藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經(jīng)過(guò)藥物治療敏感菌株已滅絕，腸球菌被選擇,腸球菌被選擇為優(yōu)勢(shì)菌群,變成主要感染菌腸球菌在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長(zhǎng)藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經(jīng)過(guò)藥物治療敏感菌株斯沃腹腔引流液、血：屎腸球菌斯沃腹腔引流液、血：腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見(jiàn)經(jīng)廣譜抗生素選擇后出現(xiàn)非發(fā)酵菌感染后期則可出現(xiàn)腸球菌和念珠菌的交替藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌為主，中后期則應(yīng)覆蓋腸球菌和念珠菌腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見(jiàn)藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌醫(yī)院獲得血行感染發(fā)病率和病死率*PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.6E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID2004,39:309-17,USA49所醫(yī)院，1995.3-2002.9,24179例醫(yī)院BSI前瞻調(diào)查醫(yī)院獲得血行感染發(fā)病率和病死率*PathegensBSIs患者總數(shù)98例，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.35%;其中G+:31.25%;G–55%;念珠菌18.75%導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性率14.3%;其中G+:28.6%;G–57.1%;念珠菌14.3%血培養(yǎng)陽(yáng)性患者G+菌