中心靜脈通路的管理

1中心靜脈通路的管理

主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的概述1中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥2中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)32主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的概述1中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥2中心靜脈導(dǎo)CVC（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈（首選）、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時間：7—14天（臨時）2年（長期）3CVC（centralvenouscatheter)定44不同置管的優(yōu)缺點置管部位優(yōu)點缺點股靜脈置管技術(shù)要求低活動受限

致命性并發(fā)癥罕見留置時間短鎖骨下靜脈舒適置管技術(shù)要求高

易固定可能發(fā)生致命性并發(fā)癥

留置時間長靜脈狹窄發(fā)生率高頸內(nèi)靜脈留置時間長不宜固定

靜脈狹窄發(fā)生率低舒適度差

致命性并發(fā)癥罕見5不同置管的優(yōu)缺點置管部位中心靜脈穿刺的目的迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)6中心靜脈穿刺的目的迅速開通大靜脈通道6中心靜脈導(dǎo)管的種類

臨時性導(dǎo)管：不帶cull中心靜脈導(dǎo)管

長期性導(dǎo)管：帶cull

7中心靜脈導(dǎo)管的種類中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等8中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：8導(dǎo)管堵塞原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管

9導(dǎo)管堵塞原因分析：91010導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：原因分析：（1）長期住院；（2）長時間留置導(dǎo)管；（3）輸液連接口上高菌落數(shù)；（4）留置的部位：股靜脈比頸靜脈容易發(fā)生感染；（5）穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包、局部及導(dǎo)管殘留血跡都

是容易導(dǎo)致感染的原因；（6）置管時的無菌屏障不足；（7）穿刺技術(shù)水平，導(dǎo)致的創(chuàng)傷大感染發(fā)生率就越高；（8）導(dǎo)管材質(zhì)、病人抵抗力等也是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因。11導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：11導(dǎo)管脫出原因分析：固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出觀察護(hù)理：妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)12導(dǎo)管脫出原因分析：12血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成；導(dǎo)管的材料組成臨床表現(xiàn)：觀察穿刺處有腫脹、疼痛、功能障礙診斷：彩超檢查處理：溶栓治療；抬高患肢制動；拔除導(dǎo)管溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶13血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管，血管內(nèi)皮損傷；穿刺點出血原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動劇烈等觀察護(hù)理：局部延時按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動，必要時使用止血劑14穿刺點出血原因分析：14中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)妥善固定導(dǎo)管功能維護(hù)血透導(dǎo)管功能維護(hù)15中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)妥善固定15妥善固定理想的敷料：安全舒適，易于使用，透氣性能良好防水防菌，價格便宜—禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上—更換敷料時讓病人頭偏向另一側(cè)，以減少感染機(jī)會

兩名護(hù)士配合換藥，避免管路的滑脫—每天檢查穿刺點情況發(fā)現(xiàn)紅斑、滲出或?qū)Ч芪恢貌徽＜皶r更換敷料—更換敷料時嚴(yán)格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大小—穿刺后第一個24h更換一次；之后每7天更換一次—敷料松動或潮濕時隨時更換16妥善固定理想的敷料：安全舒適，易于使用，透氣性能良好導(dǎo)管的固定正確固定的重要性保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動時不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生17導(dǎo)管的固定正確固定的重要性17導(dǎo)管固定方法-118導(dǎo)管固定方法-118導(dǎo)管固定方法-219導(dǎo)管固定方法-219導(dǎo)管固定方法-320導(dǎo)管固定方法-320導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL21導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估L—Lo輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK22輸液速度降低Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前23Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)正確的沖管頻率

在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次

常用沖管液：0.9%NS10ml24正確的沖管頻率24沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法25沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管沖管注意事項嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖導(dǎo)管堵塞輸液不暢時，先用抗凝劑抽吸見有血塊吸出

再注入抗凝劑，不可用力加壓沖導(dǎo)管，防止血塊栓塞，更不可用導(dǎo)絲通管使血凝塊直接進(jìn)入血循環(huán)。

取血樣時應(yīng)緩慢抽取以免溶血26沖管注意事項嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：0.4ml肝素鈉（2500u）+250mlNS1ml=10u(輸液導(dǎo)管)

？27Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓28封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1m肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺可用酒精進(jìn)行消毒若輸血或TPN用無菌生理鹽水預(yù)沖因各種原因松動或受損時要及時更換通過肝素帽取血后要及時更換不管任何原因取下肝素帽要及時更換29肝素帽的使用方法

連接頭皮針，可承受80次穿刺29無菌輸液接頭無需連接頭皮針，與導(dǎo)管旋口直接對接減少針刺傷的發(fā)生率使用酒精進(jìn)行消毒常規(guī)輸液只需一周一次更換如遇高營養(yǎng)液，血液制品則24小時更換30無菌輸液接頭無需連接頭皮針，與導(dǎo)管旋口直接對接30血透導(dǎo)管功能的維護(hù)正確的接口處護(hù)理：主要用于臨時（長期）血透導(dǎo)管連接、斷開、日常沖管時的護(hù)理。方法：用含皮膚粘膜消毒液（以碘和醋酸氯已定為主要有效成分）紗布擦拭動脈肝素帽接口處；旋下肝素帽，更換消毒液紗布再行擦拭；抽出動脈導(dǎo)管內(nèi)封存的肝素；再使用生理鹽水，抽吸管路，檢查管路的通暢性。再將配置好的肝素根據(jù)管腔的容量進(jìn)行封管。同法進(jìn)行靜脈端口的護(hù)理。31血透導(dǎo)管功能的維護(hù)正確的接口處護(hù)理：主要用于臨時（長期）血透血透管的封管

封管溶液：

2ml肝素鈉（12500u）+8mlNS1ml=1250u（臨時導(dǎo)管）每天封管

1.6ml肝素鈉（10000u）+0.4mlNS1ml=5000u(長期導(dǎo)管)每次血透結(jié)束

時封管32血透管的封管32尿激酶封管中心導(dǎo)管抽吸不暢時，考慮導(dǎo)管內(nèi)血栓阻塞，用尿激酶進(jìn)行溶栓。方法：尿激酶10000u干粉，加入2ml生理鹽水

1ml=5000u

根據(jù)官腔的容量，注入尿激酶溶液，在官腔內(nèi)停留15分鐘左右，再行通管。如還是抽吸不暢時可上述方法反復(fù)2-3次，至導(dǎo)管通暢。

33尿激酶封管中心導(dǎo)管抽吸不暢時，考慮導(dǎo)管內(nèi)血栓阻塞，用尿激酶進(jìn)ThankYou!34ThankYou!34中心靜脈通路的管理

35中心靜脈通路的管理

主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的概述1中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥2中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)336主要內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管的概述1中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥2中心靜脈導(dǎo)CVC（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈（首選）、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時間：7—14天（臨時）2年（長期）37CVC（centralvenouscatheter)定384不同置管的優(yōu)缺點置管部位優(yōu)點缺點股靜脈置管技術(shù)要求低活動受限

致命性并發(fā)癥罕見留置時間短鎖骨下靜脈舒適置管技術(shù)要求高

易固定可能發(fā)生致命性并發(fā)癥

留置時間長靜脈狹窄發(fā)生率高頸內(nèi)靜脈留置時間長不宜固定

靜脈狹窄發(fā)生率低舒適度差

致命性并發(fā)癥罕見39不同置管的優(yōu)缺點置管部位中心靜脈穿刺的目的迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)40中心靜脈穿刺的目的迅速開通大靜脈通道6中心靜脈導(dǎo)管的種類

臨時性導(dǎo)管：不帶cull中心靜脈導(dǎo)管

長期性導(dǎo)管：帶cull

41中心靜脈導(dǎo)管的種類中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等42中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥：8導(dǎo)管堵塞原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管

43導(dǎo)管堵塞原因分析：94410導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：原因分析：（1）長期住院；（2）長時間留置導(dǎo)管；（3）輸液連接口上高菌落數(shù)；（4）留置的部位：股靜脈比頸靜脈容易發(fā)生感染；（5）穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包、局部及導(dǎo)管殘留血跡都

是容易導(dǎo)致感染的原因；（6）置管時的無菌屏障不足；（7）穿刺技術(shù)水平，導(dǎo)致的創(chuàng)傷大感染發(fā)生率就越高；（8）導(dǎo)管材質(zhì)、病人抵抗力等也是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因。45導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：11導(dǎo)管脫出原因分析：固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出觀察護(hù)理：妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)46導(dǎo)管脫出原因分析：12血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成；導(dǎo)管的材料組成臨床表現(xiàn)：觀察穿刺處有腫脹、疼痛、功能障礙診斷：彩超檢查處理：溶栓治療；抬高患肢制動；拔除導(dǎo)管溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶47血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管，血管內(nèi)皮損傷；穿刺點出血原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動劇烈等觀察護(hù)理：局部延時按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動，必要時使用止血劑48穿刺點出血原因分析：14中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)妥善固定導(dǎo)管功能維護(hù)血透導(dǎo)管功能維護(hù)49中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)妥善固定15妥善固定理想的敷料：安全舒適，易于使用，透氣性能良好防水防菌，價格便宜—禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上—更換敷料時讓病人頭偏向另一側(cè)，以減少感染機(jī)會

兩名護(hù)士配合換藥，避免管路的滑脫—每天檢查穿刺點情況發(fā)現(xiàn)紅斑、滲出或?qū)Ч芪恢貌徽＜皶r更換敷料—更換敷料時嚴(yán)格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大小—穿刺后第一個24h更換一次；之后每7天更換一次—敷料松動或潮濕時隨時更換50妥善固定理想的敷料：安全舒適，易于使用，透氣性能良好導(dǎo)管的固定正確固定的重要性保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動時不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生51導(dǎo)管的固定正確固定的重要性17導(dǎo)管固定方法-152導(dǎo)管固定方法-118導(dǎo)管固定方法-253導(dǎo)管固定方法-219導(dǎo)管固定方法-354導(dǎo)管固定方法-320導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管ACL55導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估L—Lo輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK56輸液速度降低Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前57Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)正確的沖管頻率

在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次

常用沖管液：0.9%NS10ml58正確的沖管頻率24沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法59沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管沖管注意事項嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖導(dǎo)管堵塞輸液不暢時，先用抗凝劑抽吸見有血塊吸出

再注入抗凝劑，不可用力加壓沖導(dǎo)管，防止血塊栓塞，更不可用導(dǎo)絲通管使血凝塊直接進(jìn)入血循環(huán)。

取血樣時應(yīng)緩慢抽取以免溶血60沖管注意事項嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：0.4ml肝素鈉（2500u）+250mlNS1ml=10u(輸液導(dǎo)管)

？61Lock—正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓62封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1m肝素帽的使用方法

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