第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述1常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些呢？想一想說一說常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些呢？想一想說一說2

呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。赫純?nèi)科疾病25%

肺癌哮喘慢性阻塞性肺疾病(COPD)

肺結(jié)核肺彌漫性間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化(IPF）肺部感染(免疫抑制宿主ICH)均有增高的趨勢。

呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。赫純?nèi)科疾病25%

肺癌3第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：進(jìn)行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。

第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺4病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、5

咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物勿和有害因子?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出。

概念一、什么是咳嗽、咳痰呢？概念一、什么是咳嗽、咳痰呢？6【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詳細(xì)詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史

？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素

？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等

？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等

？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史7【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況8【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2．咳嗽的時(shí)間

突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

晨起時(shí)咳嗽加劇伴膿痰：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；

夜間劇烈咳嗽及明顯咳痰：肺結(jié)核、左心衰竭【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況9【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶啞：見于聲帶、喉部病變。

咳嗽聲調(diào)低微或無聲：見于極度虛弱或聲帶麻痹?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況10【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況4．痰的顏色、性狀、量、氣味、黏稠度

痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。

漿液或黏液性白痰：見于急性呼吸道炎癥。

膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。

血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。

粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫、肺淤血。

惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況11痰的量

痰量少數(shù)毫升：見于呼吸道炎癥

大于100ml，靜止后分三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫痰的量12【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況

頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼?！咀o(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況13【護(hù)理診斷】

清理呼吸道無效

與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。

睡眠型態(tài)紊亂與夜間咳嗽、咳痰有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息、自發(fā)性氣胸【護(hù)理診斷】14目標(biāo)1)病人能保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物潴留減少或清除。2)病人睡眠狀況改善。3)病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。目標(biāo)1)病人能保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物潴留減15【護(hù)理措施】．環(huán)境與體位

提供整潔舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持適宜的溫濕度，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取半坐位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。避免誘因。．飲食護(hù)理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。【護(hù)理措施】．環(huán)境與體位提供整潔舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空16【護(hù)理措施】（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，上身略前傾，緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣幾秒鐘，繼而咳嗽2-3次，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁回縮，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動(dòng)作。連做2-3次，休息幾分鐘后再重新開始。促進(jìn)排痰措施

【護(hù)理措施】（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者17（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時(shí)加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。促進(jìn)排痰措施

促進(jìn)排痰措施18①防止窒息。②控制濕化溫度：35－37℃。③避免濕化過度。④防止感染。⑤避免降低吸入氧濃度用藥注意：嚴(yán)重肝病和凝血功能障礙者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易凈）。注意事項(xiàng)

①防止窒息。注意事項(xiàng)19（3）胸部叩擊與胸部震蕩：

適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。

胸部叩擊病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。每次叩擊時(shí)間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐。促進(jìn)排痰措施

促進(jìn)排痰措施20操作前準(zhǔn)備：拍背叩擊避開骨隆突處，力量適中，時(shí)間在5－10分鐘為宜，安排在餐后2小時(shí)到餐前半小時(shí)完成。操作后護(hù)理：口腔護(hù)理：聽診。注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

操作前準(zhǔn)備：注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)21

胸壁震蕩：雙手掌重疊從吸氣末開始，在整個(gè)呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，做輕柔的上下抖動(dòng)5~7次，每一部位重復(fù)6~7個(gè)呼吸周期胸壁震蕩：22（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。（5）機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識(shí)不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。

促進(jìn)排痰措施

促進(jìn)排痰措施23指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物，并觀察藥物的療效季不良反應(yīng)。用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物，并觀察藥物的療效季不良反應(yīng)24幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。心理護(hù)理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)。心理護(hù)理

25

痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張患者最適合的排痰措施是A．有效咳嗽B．拍背與胸壁震蕩C．濕化呼吸道D．體位引流E．機(jī)械吸痰痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張患者最適合的排痰措施是26

A、有效咳嗽B、拍背與胸壁震蕩C、濕化呼吸道D、體位引流E、機(jī)械吸痰1、適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力者的是2、適用于痰量較多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是A、有效咳嗽27二、肺源性呼吸困難

定義：

由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）CO2潴留，病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上出現(xiàn)呼吸呼吸頻率、節(jié)律和幅度異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等。二、肺源性呼吸困難定義：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、28詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。健康史護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理評(píng)估291．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。護(hù)理評(píng)估身體狀況護(hù)理評(píng)估身體狀況30

吸氣性呼吸困難（三凹征）

胸骨上窩兩側(cè)鎖骨上窩

肋間隙

吸氣性呼吸困難（三凹征）

胸骨上窩兩側(cè)鎖骨上窩311．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。身體狀況1．肺源性呼吸困難身體狀況321．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，常伴有呼吸音減弱或消失。病因：肺部廣泛病變所致呼吸面積減少、肺換氣功能受損疾病。多見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液和氣胸等。身體狀況1．肺源性呼吸困難身體狀況33呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐34動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查351．氣體交換受損

與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力

與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。3.睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難影響睡眠有關(guān)護(hù)理診斷

1．氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有36

病人呼吸困難減輕或消失；活動(dòng)耐力逐漸提高；病人睡眠狀況改善護(hù)理目標(biāo)

病人呼吸困難減輕或消失；護(hù)理目標(biāo)37

協(xié)助病人采取身體

前傾坐位或半臥位，

有利于病人的呼吸。護(hù)理措施

環(huán)境與體位護(hù)理措施環(huán)境與體位38

密切觀察病人呼吸困難的特點(diǎn)、呼吸頻率、深節(jié)律及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。護(hù)理措施

病情觀察護(hù)理措施病情觀察39

缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。護(hù)理措施

合理氧療

護(hù)理措施合理氧療40三、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

三、咯血咯血：41

詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。護(hù)理評(píng)估

健康史護(hù)理評(píng)估健康史421．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上，護(hù)理評(píng)估

身體狀況護(hù)理評(píng)估身體狀況433．窒息表現(xiàn)大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。護(hù)理評(píng)估

身體狀況3．窒息表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估身體狀況44

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。護(hù)理評(píng)估

心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況45明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。護(hù)理評(píng)估

輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查461．有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。2．恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。護(hù)理診斷

1．有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。護(hù)理診斷47

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。

護(hù)理目標(biāo)

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。護(hù)48【護(hù)理措施】

有窒息的危險(xiǎn)1、一般護(hù)理飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢?！咀o(hù)理措施】有窒息的危險(xiǎn)49【護(hù)理措施】

有窒息的危險(xiǎn)1、一般護(hù)理飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢?！咀o(hù)理措施】有窒息的危險(xiǎn)50【護(hù)理措施】休息與體位

大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。．病情觀察咯血量，次數(shù)，速度，定時(shí)檢測生命體征，一但發(fā)現(xiàn)窒息立即告知醫(yī)生進(jìn)行搶救【護(hù)理措施】休息與體位51

有窒息的危險(xiǎn)3．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔和氣管內(nèi)的血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血?dú)夥治觯柙僦舷⒌陌l(fā)生。護(hù)理措施

有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理措施52

有窒息的危險(xiǎn)4．用藥護(hù)理使用垂體加壓素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。護(hù)理措施

有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理措施53

大咯血是指1次咯血量大于A．50mlB．100mlC．200mlD．300mlE．400ml大咯血是指1次咯血量大于54四、胸痛

胸痛

指由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。四、胸痛胸痛55【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史56（二）身體狀況1．胸痛的特點(diǎn)肺癌——胸部悶痛/隱痛帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。胸膜炎：呈尖銳刺痛/撕裂樣痛，在咳嗽或深呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)減輕。自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。（二）身體狀況572．伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件58（三）心理-社會(huì)狀況

胸痛發(fā)作時(shí)常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。（三）心理-社會(huì)狀況59【護(hù)理診斷】1、疼痛：胸痛

與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】1、疼痛：胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間60【護(hù)理目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失。61【護(hù)理措施】1．一般護(hù)理2．病情觀察

嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。3．心理護(hù)理

及時(shí)向病人及家屬解釋胸痛的原因及護(hù)理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理?！咀o(hù)理措施】1．一般護(hù)理624．采取緩解胸痛的措施①指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時(shí)用手按壓疼痛部位制動(dòng)，減輕疼痛。②采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側(cè)胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。③局部熱、冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。④放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛減輕。⑤對(duì)胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。⑥胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位4．采取緩解胸痛的措施63【護(hù)理評(píng)價(jià)】

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極64

結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取A．頭低足高位，頭偏向一側(cè)B．去枕平臥位c．平臥位，頭偏向一側(cè)D．端坐位E．患側(cè)臥位結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取65思考：胸部叩擊的方法和注意事項(xiàng)？大量咯血的護(hù)理措施？

思考：胸部叩擊的方法和注意事項(xiàng)？66第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述67常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些呢？想一想說一說常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些呢？想一想說一說68

呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。赫純?nèi)科疾病25%

肺癌哮喘慢性阻塞性肺疾病(COPD)

肺結(jié)核肺彌漫性間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化(IPF）肺部感染(免疫抑制宿主ICH)均有增高的趨勢。

呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。赫純?nèi)科疾病25%

肺癌69第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：進(jìn)行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。

第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺70病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、71

咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物勿和有害因子?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出。

概念一、什么是咳嗽、咳痰呢？概念一、什么是咳嗽、咳痰呢？72【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詳細(xì)詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史

？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素

？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等

？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等

？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史73【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況74【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2．咳嗽的時(shí)間

突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

晨起時(shí)咳嗽加劇伴膿痰：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；

夜間劇烈咳嗽及明顯咳痰：肺結(jié)核、左心衰竭【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況75【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭А⒑聿坎∽?。

咳嗽聲調(diào)低微或無聲：見于極度虛弱或聲帶麻痹?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況76【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況4．痰的顏色、性狀、量、氣味、黏稠度

痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。

漿液或黏液性白痰：見于急性呼吸道炎癥。

膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。

血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。

粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫、肺淤血。

惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況77痰的量

痰量少數(shù)毫升：見于呼吸道炎癥

大于100ml，靜止后分三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫痰的量78【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況

頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼?！咀o(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況79【護(hù)理診斷】

清理呼吸道無效

與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。

睡眠型態(tài)紊亂與夜間咳嗽、咳痰有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息、自發(fā)性氣胸【護(hù)理診斷】80目標(biāo)1)病人能保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物潴留減少或清除。2)病人睡眠狀況改善。3)病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。目標(biāo)1)病人能保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物潴留減81【護(hù)理措施】．環(huán)境與體位

提供整潔舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持適宜的溫濕度，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取半坐位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。避免誘因。．飲食護(hù)理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出?！咀o(hù)理措施】．環(huán)境與體位提供整潔舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空82【護(hù)理措施】（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，上身略前傾，緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣幾秒鐘，繼而咳嗽2-3次，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁回縮，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動(dòng)作。連做2-3次，休息幾分鐘后再重新開始。促進(jìn)排痰措施

【護(hù)理措施】（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者83（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時(shí)加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。促進(jìn)排痰措施

促進(jìn)排痰措施84①防止窒息。②控制濕化溫度：35－37℃。③避免濕化過度。④防止感染。⑤避免降低吸入氧濃度用藥注意：嚴(yán)重肝病和凝血功能障礙者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易凈）。注意事項(xiàng)

①防止窒息。注意事項(xiàng)85（3）胸部叩擊與胸部震蕩：

適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。

胸部叩擊病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。每次叩擊時(shí)間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐。促進(jìn)排痰措施

促進(jìn)排痰措施86操作前準(zhǔn)備：拍背叩擊避開骨隆突處，力量適中，時(shí)間在5－10分鐘為宜，安排在餐后2小時(shí)到餐前半小時(shí)完成。操作后護(hù)理：口腔護(hù)理：聽診。注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)

操作前準(zhǔn)備：注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)87

胸壁震蕩：雙手掌重疊從吸氣末開始，在整個(gè)呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，做輕柔的上下抖動(dòng)5~7次，每一部位重復(fù)6~7個(gè)呼吸周期胸壁震蕩：88（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。（5）機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識(shí)不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。

促進(jìn)排痰措施

促進(jìn)排痰措施89指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物，并觀察藥物的療效季不良反應(yīng)。用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物，并觀察藥物的療效季不良反應(yīng)90幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。心理護(hù)理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)。心理護(hù)理

91

痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張患者最適合的排痰措施是A．有效咳嗽B．拍背與胸壁震蕩C．濕化呼吸道D．體位引流E．機(jī)械吸痰痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張患者最適合的排痰措施是92

A、有效咳嗽B、拍背與胸壁震蕩C、濕化呼吸道D、體位引流E、機(jī)械吸痰1、適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力者的是2、適用于痰量較多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是A、有效咳嗽93二、肺源性呼吸困難

定義：

由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）CO2潴留，病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上出現(xiàn)呼吸呼吸頻率、節(jié)律和幅度異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等。二、肺源性呼吸困難定義：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、94詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。健康史護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理評(píng)估951．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。護(hù)理評(píng)估身體狀況護(hù)理評(píng)估身體狀況96

吸氣性呼吸困難（三凹征）

胸骨上窩兩側(cè)鎖骨上窩

肋間隙

吸氣性呼吸困難（三凹征）

胸骨上窩兩側(cè)鎖骨上窩971．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。身體狀況1．肺源性呼吸困難身體狀況981．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，常伴有呼吸音減弱或消失。病因：肺部廣泛病變所致呼吸面積減少、肺換氣功能受損疾病。多見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液和氣胸等。身體狀況1．肺源性呼吸困難身體狀況99呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐100動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查1011．氣體交換受損

與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力

與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。3.睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難影響睡眠有關(guān)護(hù)理診斷

1．氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有102

病人呼吸困難減輕或消失；活動(dòng)耐力逐漸提高；病人睡眠狀況改善護(hù)理目標(biāo)

病人呼吸困難減輕或消失；護(hù)理目標(biāo)103

協(xié)助病人采取身體

前傾坐位或半臥位，

有利于病人的呼吸。護(hù)理措施

環(huán)境與體位護(hù)理措施環(huán)境與體位104

密切觀察病人呼吸困難的特點(diǎn)、呼吸頻率、深節(jié)律及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。護(hù)理措施

病情觀察護(hù)理措施病情觀察105

缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。護(hù)理措施

合理氧療

護(hù)理措施合理氧療106三、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

三、咯血咯血：107

詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。護(hù)理評(píng)估

健康史護(hù)理評(píng)估健康史1081．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上，護(hù)理評(píng)估

身體狀況護(hù)理評(píng)估身體狀況1093．窒息表現(xiàn)大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。護(hù)理評(píng)估

身體狀況3．窒息表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估身體狀況110

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。護(hù)理評(píng)估

心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況111明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。護(hù)理評(píng)估

輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查1121．有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。2．恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。護(hù)理診斷

1．有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。護(hù)理診斷113

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。

護(hù)理目標(biāo)

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。護(hù)114【護(hù)理措施】

有窒息的危險(xiǎn)1、一般護(hù)理飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢?！咀o(hù)理措施】有窒息的危險(xiǎn)115【護(hù)理措施】

有窒息的危險(xiǎn)1、一般護(hù)理飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢?！咀o(hù)理措施】有窒息的危險(xiǎn)116【護(hù)理措施】休息與體位

大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。．病情觀察咯血量，次數(shù)，速度，定時(shí)檢測生命體征，一但發(fā)現(xiàn)窒息立即告知醫(yī)生進(jìn)行搶救【護(hù)理措施】休息與體位117

有窒息的危險(xiǎn)3．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔和氣管內(nèi)的血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血?dú)夥治?，警惕再窒息的發(fā)生。護(hù)理措施