護理不良事件氣管插管意外拔除案例分析、應(yīng)急處理、原因分析及防范措施意外拔(脫)管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致的拔管。意外拔(脫)管在ICU屬于嚴重的不良事件，尤其是氣管插管意外拔管，其發(fā)生率為0.3%-14%。非計劃拔管是氣管插管中較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率占所有氣管插管并發(fā)癥的5.4%-15.5%。案例回顧案例一1.患者一般情況：患者，女性，77歲。診斷：肺癌、肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病。主因咳嗽、咳痰20余年，加重伴喘憋1天由門診扶行收住呼吸內(nèi)科，來時神志清，精神差，活動能力較差。醫(yī)囑：一級護理、普食?；颊呷蘸蟛∏榧又?，血氣分析示：Ⅱ型呼吸衰竭，病情危重，搬重癥監(jiān)護病房給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，患者病情進一步加重，行鼻氣管插管連接呼吸機輔助呼吸，插管期間患者意識清醒，持續(xù)發(fā)熱體溫38-40℃，痰液量多黏稠，全身水腫進行性加重。2.事件發(fā)生經(jīng)過：患者插管上機10天后，病情逐漸趨于穩(wěn)定，醫(yī)生告知患者配合脫機訓(xùn)練，鍛煉呼吸運動，并計劃將于近期為其拔管?；颊咴谏蠙C期間意識清醒，拒絕肢體約束，同時表示積極配合，脫機鍛煉第三天下午兩位值班護士為其他患者翻身時，患者在無任何征兆的情況下自行將氣管插管拔除。護士立即至患者床旁查看，給予鼻導(dǎo)管吸氧；同時，另一名護士立即通知醫(yī)生評估患者病情，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度維持在90%以上，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化。3.

本案例原因分析(1)患者在脫機鍛煉期間，醫(yī)生多次告知患者將近期為其拔管，患者認為自己可以的情況下，在脫機鍛煉第三天護士為其他患者翻身時，自行拔除氣管插管，缺乏自行拔管風(fēng)險意識，對拔管產(chǎn)生的危險性不了解。(2)護士風(fēng)險防范意識不強，對插管患者未做到重點關(guān)注；護士對患者及家屬宣教不到位，以至于患者和家屬一直拒絕約束；護士經(jīng)驗不足，對護理安全隱患缺乏預(yù)見性。案例二1.患者一般情況：患者，男性，66歲，主因顱腦損傷收住神經(jīng)外科，入院時意識呈淺昏迷，GCS評分為7分，呼吸功能障礙。醫(yī)囑：一級護理，禁食、水，行氣管插管，持續(xù)甲級心電監(jiān)護，心電示波示竇性心律，患者躁動不安，無法配合治療操作，在充分告知后給予使用肢體約束。2.事件發(fā)生經(jīng)過：于入院第2天10:00責(zé)任護士為患者清潔口腔、更換固定經(jīng)口氣管插管膠帶時，咬合墊不慎呑入患者口中，立即報告護士長及主治醫(yī)生，采取半臥位，頭偏向一側(cè)，翻身叩背，主治醫(yī)生給予拔除經(jīng)口氣管插管。患者躁動不安，無法配合，遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg肌內(nèi)注射，主治醫(yī)生使用喉鏡、止血鉗等器械，將咬合墊取出。觀察患者血氧飽和度98%以上，各項生命體征均在正常范圍。3.

本案例原因分析(1)患者意識不清，躁動不安，雖然使用約束，但有效約束不佳，影響各項護理操作。(2)護理操作前對患者評估不足，對可能出現(xiàn)的不良事件缺乏預(yù)見性。(3)護士缺乏護理技能的規(guī)范化培訓(xùn)，操作技術(shù)不夠熟練，導(dǎo)致咬合墊吞入口中。應(yīng)急處理流程患者拔除氣管插管→護士立即至患者床旁查看，給予鼻導(dǎo)管吸氧→即刻通知醫(yī)生評估病情→密切監(jiān)測生命體征→遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸→翻身、叩背、吸痰→密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化→報告病區(qū)護士長→書寫護理記錄單→填寫《護理不良事件報告單》→逐級上報。原因分析氣管插管意外拔除已成為ICU患者護理中的常見問題，或是由于患者的有意拔除，或是護理過程中的意外脫出所致，氣管插管意外拔除可導(dǎo)致通氣不足、缺氧、誤吸、呼吸困難、氣道損傷、出血、窒息等嚴重后果，甚至使病死率增加，且發(fā)生非計劃拔管后，插管重置率明顯高于計劃性拔管的患者，需要重新置管的患者病死率達25%。1.患者自身因素(1)

顱內(nèi)因素：躁動是意外拔管的主要原因。引起躁動有許多因素首先是顱內(nèi)高壓狀態(tài)。(2)

顱外因素，如呼吸道不暢，痰痂阻塞，尿液引流不暢，大便干結(jié)，臥位不適和癱瘓、肢體受壓以及冷、熱、痛所致的種種不適，可導(dǎo)致患者在意識逐漸恢復(fù)的過程中意外拔管。2.護理人員因素(1)

護士安全意識淡薄，對高危患者脫管因素評估能力不足，缺乏全面性、針對性的評估能力，對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)，護理人員對導(dǎo)管脫出相關(guān)知識掌握不足。(2)

護士健康宣教不足，缺乏針對性，因氣管插管的危重患者病情較重，護士往往忽略對其健康教育指導(dǎo)，使患者對自己所留置的各種管道的目的、意義認識不足，缺乏對自身所置管道的保護意識，常因不耐受自行拔管。(3)

導(dǎo)管固定方式欠妥，如缺乏有效導(dǎo)管固定、膠布固定不合理或?qū)?dǎo)管固定在別的物體上意外將導(dǎo)管帶出。一些患者皮脂腺分泌過多，出汗，口腔分泌物、血液或嘔吐物將膠布浸濕污染，使膠布失去黏性無法有效固定。(4)

醫(yī)療護理操作失誤，如護士進行交接班、翻身更換體位、吸痰、口腔護理等操作時用力過猛、動作不當(dāng)或不慎使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出；另外，在搬運患者或運送患者外出檢查途中，由于動作不協(xié)調(diào)、操作不當(dāng)(包括使用簡易呼吸器)或過度牽拉易導(dǎo)致氣管導(dǎo)管(插管)被帶出而導(dǎo)致意外脫管。3.

藥物因素

維持氣管插管的基礎(chǔ)是達到一定的鎮(zhèn)靜深度，從而使患者能夠耐受氣管插管的刺激而適應(yīng)插管進行呼吸若鎮(zhèn)靜措施不當(dāng)，患者會因?qū)Ч軐ρ屎眇つさ拇碳?、局部壓迫、失音、無法完成吞咽而造成患者不配合乃至對抗呼吸，從而引起患者煩躁而自行拔管。4.

環(huán)境因素(1)

病房光線過強或過暗，引起患者煩躁。(2)

病房過熱或過于干燥等也易引起患者的躁動不安。(3)

監(jiān)護病房各類儀器的噪音也會引起患者的煩躁情緒。(4)

監(jiān)護病房環(huán)境壓力使患者心理緊張、恐懼而導(dǎo)致意外拔管。5.

人力資源因素護理人員合理配置，直接影響患者安全和護理質(zhì)量。從意外拔管發(fā)生的時間來看，多發(fā)生在工作忙、人員少的中午及夜班。6.

疾病因素

在意外發(fā)生拔管的患者中，晚期腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者較多見?；颊叱Ｄ耆淌芴弁础⑷毖?、憋氣的折磨，不僅嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，也使患者認為自己給家人帶來嚴重經(jīng)濟負擔(dān)，成為發(fā)生意外拔管的重要原因之一。防范措施(1)

合理使用有效鎮(zhèn)靜劑：患者長期置管有煩躁表現(xiàn)者，應(yīng)與醫(yī)生進行有效溝通，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，控制RAMSAY評分以3-4分為宜。維持有效鎮(zhèn)靜，可大大減少患者的不適感，減少呼吸機做功，有利于治療和病情的穩(wěn)定。(2)

掌握合理拔管時間：避免不必要的拔管延遲，對有拔管指征的患者及時拔管。(3)

加強溝通做好患者及家屬的心理護理：在治療護理的過程中，要觀察和分析引起患者煩躁的主要原因，尤其在意識恢復(fù)的過程中應(yīng)嚴加看護。對于意識清醒的患者，要通過鼓勵性的眼神等非語言溝通方式來促進護患溝通患者煩躁不安想要拔管時，要安撫患者的情緒，耐心解釋氣管插管的重要性，提高此類患者的依從性，降低意外拔管的發(fā)生率。(4)嚴格遵守操作規(guī)程：對氣管插管患者進行規(guī)范的護理操作，對導(dǎo)管加以有效的固定，幫助患者翻身或者搬運患者時，要先將呼吸機管道從固定架上取下，然后要隨著患者的移動同步同向地移動，避免因牽拉而使導(dǎo)管脫出。增加對氣管插管患者的關(guān)注，尤其要增加對躁動或不合作患者的關(guān)注，時刻記錄患者的情況，一旦發(fā)現(xiàn)有意外拔管征兆，及早做好準備工作，降低意外拔管事件的發(fā)生。(5)妥善固定氣管插管導(dǎo)管：每班經(jīng)常檢查導(dǎo)管插管固定情況，注意氣管套囊充氣量，防止套囊破裂滑脫。對于意識不清、煩躁不安、手腳亂動不配合的患者，為了防止意外拔管，給予肢體保護性約束是不得已而為之的措施，約束時應(yīng)松緊適宜而且保持肢體處于功能位。(6)加強培訓(xùn)，降低意外拔管發(fā)生率：針對意外拔管隱患，組織護理人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括對意外拔管的認知，意外拔管的相關(guān)護理對策等。采取彈性排班，加強重點環(huán)節(jié)和重點時段的人力配置管理及巡視。由于夜間護理人員相對較少、光線暗等原因，護理人員在交接班或給患者翻身時一定要掌握技巧，注意動作協(xié)調(diào)，防止不慎拔管或脫管。(7)適時的健康指導(dǎo)：護理人員應(yīng)該鼓勵患者增加對自身疾病的認識，并介紹患者疾病及呼吸機相關(guān)知識，應(yīng)主