Chapter2呼吸系統(tǒng)疾病2013年3月肺部疾病1.Pneumonia2：lungabscess3：bronchiectasis4：pulmonarytuberculosis5：bronchogeniccarcinoma6：metastatictumor支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是指支氣管的持久性擴(kuò)張，多發(fā)生于肺段以下3-6級(jí)小支氣管。病程多呈慢性經(jīng)過，患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量膿痰或反復(fù)咯血等癥狀。少數(shù)為先天性，大多數(shù)為后天性。支氣管擴(kuò)張病因和發(fā)病機(jī)制略大體病理支氣管擴(kuò)張癥診斷支氣管造影被傳統(tǒng)地認(rèn)為是術(shù)前診斷支氣管擴(kuò)張癥(支擴(kuò))的金標(biāo)準(zhǔn)，陽性率僅60%。支氣管擴(kuò)張癥診斷近年來，常規(guī)CT尤其是高分辨CT(HRCT)對(duì)支擴(kuò)的無創(chuàng)診斷應(yīng)用日益被人們所重視。有文獻(xiàn)報(bào)道

對(duì)4級(jí)以下的支擴(kuò)也能明確顯示及準(zhǔn)確診斷HRCT靈敏度為94%HRCT的特異度為98%診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下1條以上者即診斷該肺段支擴(kuò):（1）以肺段為單位，某一段支氣管遠(yuǎn)端大于或等于近端;（2）胸壁下1.0cm以內(nèi)范圍見到支氣管;（3）與鄰近肺段的支氣管相比較，支氣管的內(nèi)徑明顯大于鄰近肺段的支氣管腔，管壁明顯增厚。按擴(kuò)張的形態(tài)，分為柱狀型、囊狀型、曲張型和混合型。分型

1）柱狀型支擴(kuò):表現(xiàn)為支氣管管腔增寬，管壁增厚，病變支氣管的縱切面呈“軌道征”

“雙軌征”;改變，可直達(dá)肺周邊部，橫切面則為圓形或卵圓形，呈“戒面征”改變，亦可呈柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，此為擴(kuò)張的管腔內(nèi)充滿粘液所致指套征”

。雙軌征印戒征福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（2）囊狀型支氣管擴(kuò)張:表現(xiàn)為1組或1束多發(fā)性含氣囊腔，大小不等，壁增厚，若囊內(nèi)充滿液體時(shí)則呈一串葡萄狀致密影，囊內(nèi)見到氣液平面，是囊狀支擴(kuò)最具特異性的征象。兩下肺囊狀支擴(kuò)—?dú)庖浩矫娓＝ㄡt(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（3）曲張型支擴(kuò):其管腔增寬不均，管壁不規(guī)則增厚，表面欠光整，呈蚯蚓狀紆曲。HRCT可顯示細(xì)支氣管擴(kuò)張形成的“樹牙征”

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院支擴(kuò)合并樹芽征福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（4）混合型支擴(kuò)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（4）有一定的好發(fā)部位:受累支氣管多在段以下支氣管,下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，這與左肺下葉支氣管細(xì)長引流不暢且易受左心緣壓迫等有關(guān)?；旌闲头文撃[P204

[病因病理]

感染途徑：１：血源性，常為金黃色葡萄球菌性癤、癰、化膿性骨髓炎等感染病灶引起膿毒敗血癥所致。２：吸入性。３：鄰近。肺膿腫大體標(biāo)本病理：化膿菌引起，肺實(shí)質(zhì)化膿性炎變上，液化壞死形成膿腫。[臨床表現(xiàn)]

患者往往先有身體其他部位的急性感染癥狀，如高熱，局部紅、腫、熱、痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。繼之有咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸道癥狀出現(xiàn)。肺膿腫[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.兩肺多發(fā)片狀致密陰影，邊緣模糊，大小不一，外圍較多。（急性期）2.兩肺多發(fā)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀陰影，邊緣較清楚，繼而液化出現(xiàn)含液平的膿腫，內(nèi)壁多不規(guī)則。相鄰的胸膜反應(yīng)。3.慢性膿腫則壁增厚，增強(qiáng)后見環(huán)狀強(qiáng)化（厚壁空洞，或有液平）。血源性肺膿腫則兩肺多發(fā)病灶。

4.上述炎癥吸收后，可有局部纖維化或形成氣囊。鑒別：慢性膿腫空洞需與結(jié)核空洞及肺癌空洞鑒別。血行播散引起的多發(fā)性肺膿瘍肺炎（pneumonia）P200肺炎通常是指肺的急性滲出性炎癥，為呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，肺炎死亡率占呼吸系統(tǒng)急性感染死亡率的75％。在我國，各種致死病因中，肺炎占第5位。

根據(jù)病因可將肺炎分為感染性（如細(xì)菌性、病毒性、支原體性、真菌性和寄生蟲性）肺炎，理化性（如放射性、吸入性的類脂性）肺炎免疫及變態(tài)反應(yīng)性（如過敏性和風(fēng)濕性）肺炎。炎癥發(fā)生于肺泡內(nèi)者稱肺泡性肺炎（大多數(shù)肺炎為肺泡性），累及肺間質(zhì)者稱間質(zhì)性肺炎。病變范圍以肺小葉為單位者稱小葉性肺炎，累及肺段者稱節(jié)段性肺炎，波及整個(gè)或多個(gè)大葉者稱大葉性肺炎。按病變性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性、肉芽腫性或機(jī)化性肺炎等不同類型。影像分型：按病變解剖分布大小間細(xì)菌性肺炎-----大葉性肺炎大葉性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎雙球菌感染引起，病變起始于肺泡，并迅速擴(kuò)展至整個(gè)或多個(gè)大葉的肺的纖維素性炎。多見于青壯年，臨床表現(xiàn)為驟然起病、寒戰(zhàn)高燒、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰、呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及白細(xì)胞增高等。大約經(jīng)5～10天，體溫下降，癥狀消退。肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌也可引起。受寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病等均可為肺炎的誘因。大葉性肺炎病理變化病變一般發(fā)生在單側(cè)肺，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。病變基本特征是肺的微循環(huán)障礙。由于毛細(xì)血管通透性增高，大量纖維蛋白原滲出于肺泡，使肺組織大面積廣泛實(shí)變。大葉性肺炎病理變化充血期：胸片示紋理增粗，CT示磨玻璃影紅色肝變期：實(shí)變?；疑巫兤冢簩?shí)變。消散期：大約經(jīng)5～10天，炎癥消退，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬清除，滲出物被溶解，或經(jīng)淋巴管吸收或被咳出。大葉性肺炎病理變化大葉性肺炎時(shí)，肺組織常無壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)也未遭破壞，愈復(fù)后，肺組織可完全恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能。實(shí)變期大葉性肺炎合并壞死大葉性肺炎：實(shí)變期，充氣征消散期繼發(fā)于肺炎的肺膨脹不全小葉性肺炎（lobularpneumonia）小葉性肺炎主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢肺組織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱支氣管肺炎（bronchopneumonia）。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者，手術(shù)后合并等。小葉性肺炎（lobularpneumonia）病理變化化膿性炎癥病灶。常散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。病灶大小不等，直徑多在1cm左右（相當(dāng)于肺小葉范圍），形狀不規(guī)則。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎（confluentbronchopneumonia）有些病灶完全化膿，支氣管和肺組織遭破壞，而另一些病灶內(nèi)則可僅見漿液性滲出，有的還停留于細(xì)支氣管及其周圍炎階段。小葉性肺炎（lobularpneumonia）并發(fā)癥小葉性肺炎發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性比大葉性肺炎大得多。可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。小葉性肺炎（lobular

pneumonia）小葉性肺炎（lobularpneumonia）一個(gè)月，嬰，小葉性肺炎小葉性肺炎（lobularpneumonia）間質(zhì)性肺炎病理：炎癥主要累及支氣管和血管周圍，肺泡間隔，肺泡壁，小葉間隔等肺間質(zhì)。慢性者，可伴有纖維結(jié)締組織增生。CT表現(xiàn)：高分辨CT掃描效果佳。小葉間隔，支氣管，血管周圍間質(zhì)增厚，不規(guī)則線狀影和蜂窩狀影（呈多邊形，主要分布兩下肺及胸膜下），模糊結(jié)節(jié)，片狀影和支擴(kuò)。間質(zhì)性肺炎病毒引起的間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎，雙側(cè)胸水脫屑性間質(zhì)性肺炎病毒引起的間質(zhì)性肺炎腫塊型肺炎肉芽腫型炎癥（女，24歲）肉芽腫型炎癥（同上例）肺炎性假瘤是肺部感染后局限性非特異性增生性瘤樣病變，病理組織改變主要為纖維母細(xì)胞、各種炎癥細(xì)胞、組織細(xì)胞及血管成分組成。肺炎性假瘤的病理學(xué)特征是組織學(xué)的多形性，根據(jù)細(xì)胞占有的優(yōu)勢(shì)而定出不同的名稱和類型，如假乳頭狀瘤型、纖維組織細(xì)胞瘤型、漿細(xì)胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。炎性假瘤病理：增生性炎癥，腫瘤樣團(tuán)塊。少數(shù)肺炎性假瘤可以發(fā)生癌變。CT表現(xiàn)：類圓性高密度影，密度較均勻，邊緣較清。影像表現(xiàn)缺乏特征性。可有均勻顯著的強(qiáng)化。肺炎性假瘤一般位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，累及支氣管的僅占少數(shù)。絕大多數(shù)單發(fā)，呈圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，一般無完整的包膜，但腫塊較局限、邊界清楚。需與結(jié)核球及周圍型肺癌鑒別處理：手術(shù)。何謂機(jī)化性肺炎慢性未消散性肺炎如有大量纖維組織增生，便形成機(jī)化性肺炎，根據(jù)病程及機(jī)化程度可分為三型：

1.未消散肺炎伴機(jī)化：肺炎病灶邊緣日趨清楚，周圍有纖維條索影，伴胸膜肥厚。

2.機(jī)化性肺炎：纖維增生更加顯著，密度更加致密，體層攝影病灶內(nèi)可見小透亮區(qū)，代表支氣管擴(kuò)張或小膿腔形成。

3.炎性假瘤：呈圓形、卵圓形或不規(guī)則腫塊，邊緣光滑或有粗毛刺，密度高且不均勻，可見小透亮區(qū)或鈣化影。真菌性肺炎的影像肺部真菌感染影像表現(xiàn)與普通細(xì)菌性肺炎類似。常見N種類型1:炎性即肺炎型、支氣管肺炎型2:結(jié)節(jié)型或腫塊型，3:粟粒型.4.網(wǎng)織型5.曲菌球型.6.彌漫型。7.胸膜炎型.并且因多是繼發(fā)感染常與肺部原發(fā)病無法完全區(qū)分。大葉性肺炎型小葉肺炎型M，23Y。肺白色念珠菌病多發(fā)結(jié)節(jié)影/腫塊影，空洞形成Radiology2005;236:332–337男性53歲重度再障造血干細(xì)胞移植術(shù)后侵襲性肺曲霉病EuropeanJournalofRadiology55(2005)437–444小結(jié)節(jié)影外周暈輪征43%(20/46)單發(fā)結(jié)節(jié)伴新月征050923，抗霉菌治療后2個(gè)月復(fù)查CT，無癥狀治療前治療后31歲女性克羅恩病長期激素治療，肺曲霉病EuropeanJournalofRadiology55(2005)437–444粟粒樣結(jié)節(jié)影網(wǎng)織型曲霉球43y男性，仰臥位和俯臥位顯示空洞中球形體可以移動(dòng)彌漫浸潤型肺結(jié)核病理：結(jié)核桿菌侵入肺組織，引起滲出性，增殖性，變質(zhì)性病變。2001年中華結(jié)核病學(xué)會(huì)：中國結(jié)核病分類1．原發(fā)性肺結(jié)核（I型）2．血行播散性肺結(jié)核3．繼發(fā)性肺結(jié)核４.結(jié)核性胸膜炎（IV型）5.其它肺外結(jié)核（V型）肺外結(jié)核:1皮膚結(jié)核2腸結(jié)核病3結(jié)核性腹膜炎4結(jié)核性腦膜炎5腎結(jié)核病6生殖系統(tǒng)結(jié)核病7骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病8淋巴結(jié)結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核1）原發(fā)綜合征CT顯示肺內(nèi)原發(fā)病灶，引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大2．血行播散型肺結(jié)核

1）急性粟粒型肺結(jié)核CT示兩肺野模糊陰影，早期僅見肺紋理增粗—〉1-3mm大小的粟粒。三均。

2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核分布不均（兩上，中肺野多），大小不均，密度不均（可有鈣化）繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核外源性再感染或體內(nèi)潛伏病灶的活動(dòng)進(jìn)展。多在肺尖，鎖骨上下區(qū)及下葉背段。浸潤性肺結(jié)核大體分三型滲出浸潤為主型：多發(fā)，結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則斑片影，密度不均，邊緣模糊。增殖性病灶密度高，邊緣清，可見鈣化，纖維化。干酪為主型：結(jié)核球，強(qiáng)化不明顯；干酪性肺炎，為上葉實(shí)變影，可見小空洞。空洞為主型：內(nèi)無液平，可見鈣化，周圍條狀致密影，病變同側(cè)或?qū)?cè)有支氣管播散灶。滲出為主型干酪為主型

空洞為主型

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院TB球福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院慢性纖維空洞型肺結(jié)核（慢纖空）肺結(jié)核空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生－〉慢纖空一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影?？v隔向病側(cè)牽引。鄰近或?qū)?cè)肺組織常發(fā)生代償性肺氣腫，常并發(fā)氣胸、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染和肺原性心臟病。慢纖空４。結(jié)核性胸膜炎干性、滲出性、結(jié)核性膿胸。CT表現(xiàn)為胸膜增厚或胸腔游離積液，葉間積液或包裹積液。鈣化。肺惡性腫瘤primarybronchogeniccarcinoma,98%

其它惡性腫瘤肌源性肉瘤（平滑肌、橫紋肌、癌肉瘤）淋巴瘤卡波濟(jì)氏肉瘤滑膜肉瘤類癌（APUD細(xì)胞瘤）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院primarybronchogeniccarcinoma臨床分型為

小細(xì)胞癌支氣管粘液腺和支氣管粘膜內(nèi)的嗜銀細(xì)胞（屬APUD瘤）。

燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型混合細(xì)胞型(?。[，小／腺，小／大)。

非小細(xì)胞癌約占肺癌總敉的80-85%。

鱗癌段和亞段支氣管占50％～70％，腺癌占15％～20％，周圍型肺癌中近60％為腺癌，其特殊類型還有腺樣囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌等大細(xì)胞癌惡性程度頗高，生長快，容易侵入血管形成廣泛轉(zhuǎn)移混合細(xì)胞癌--腺鱗癌福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院primarybronchogeniccarcinoma影像學(xué)分型：1）中央型：2）周圍型:3）彌漫型：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院影像學(xué)分型（1）中央型：癌塊位于肺門區(qū)。癌由段支氣管以上至總支氣管發(fā)生，浸潤管壁使管壁增厚、管腔狹窄甚或閉塞；癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤擴(kuò)展、浸潤管壁外、累及周圍肺組織，并經(jīng)淋巴道蔓延至支氣管肺淋巴結(jié)，在肺門部融合成環(huán)繞癌變支氣管的巨大癌塊，與肺組織的界限不清。有時(shí)癌塊內(nèi)也可見壞死腔。相關(guān)肺阻塞性改變。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院下葉S7、S8福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院中央型肺癌的鈣化與壞死福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院中央型肺癌S3福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院S3福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2）周圍型：癌發(fā)生在段以下的支氣管，呈球形或結(jié)節(jié)狀無包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關(guān)系不明顯。本型發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央型為遲，但可侵犯胸膜。空泡征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、癌性空洞、等。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院伴有GGO的早期癌（月暈征），胸膜凹陷征

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院強(qiáng)化15－20HU福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院周圍型肺癌

癌性空洞暈征毛刺淋巴管炎胸膜凹陷征福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院周圍型肺癌

分葉征

血供(血管集束征)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院周圍型肺癌分葉及毛刺福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病灶胸膜側(cè)小片狀浸肺癌空泡征空泡征早期肺癌和隱性肺癌問題早期型肺癌可分為管內(nèi)型、管壁浸潤型，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本肺癌學(xué)會(huì)將癌塊直徑＜2cm并局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤型列為早期肺癌。痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽性，而臨床及X線檢查陰性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為隱性肺癌。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院肺腺癌福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院早期肺癌福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院早期周圍型癌,GGO福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（3）彌漫型：此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，很快侵犯部分大葉或全肺葉，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個(gè)肺葉內(nèi)。此時(shí)須與肺轉(zhuǎn)移癌和肺炎加以鑒別。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院女，18歲，高二學(xué)生，足部曼狀血管瘤入院，最后診斷乳頭狀腺癌彌漫型肺癌福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳頭狀腺癌福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院彌漫型肺癌福建