泌尿外科全冊配套完整課件3尿石癥了解泌尿系結(jié)石形成的原理、病因及常見結(jié)石的成分。了解尿石癥引起的病理變化。掌握泌尿系各器官結(jié)石的主要癥狀、診斷、治療原則和預(yù)防。(一)目的和要求一般介紹尿石癥的病因（成人和小兒結(jié)石成因的特點），尿石的成分和性質(zhì)，尿石引起的病理變化、尿石癥的預(yù)防。詳講解腎、輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷鑒別診斷、保守治療、體外沖擊波碎石、手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式。重點講解膀胱、尿道結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)方式。(二)講授內(nèi)容尿石癥又被稱為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石的總稱。尿石癥是最常見的泌尿外科疾病之一。隨著近幾年來臨床治療方法的進展，體外震波碎石，液電激光碎石，氣壓彈導(dǎo)碎石，超聲碎石等技術(shù)，使大多數(shù)患者不用開放手術(shù)治療，但結(jié)石不論用什么方法治療，復(fù)發(fā)機會都很大，所以如何防治尿石癥是我們的重要任務(wù)。概述尿路結(jié)石的形成機理尚未完全清楚，有多種學(xué)說，腎鈣化斑、過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進成核學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說。許多資料顯示，尿路結(jié)石可能是多種影響因素所致。流行病學(xué)影響尿石癥的因素地區(qū)差異：沿海>內(nèi)地年齡20-40上尿路結(jié)石，男女比例相近；下尿路結(jié)石男性多余女性上下尿路結(jié)石病因發(fā)病年齡，結(jié)石成份差異上：感染，磷酸鹽、尿酸；下：草酸。左右無差別；結(jié)石理化性質(zhì)磷酸鹽—表現(xiàn)光滑草酸鹽—桑椹狀X光平片上密度強—弱依次為草—磷—胱氨—尿酸硬度：磷—草—尿—胱氨環(huán)境因素：①自然條件：溫度—尿石；熱帶、亞熱帶地區(qū)尿石癥發(fā)病率較高；種族因素：不清，但非洲熱帶—黑人發(fā)病↓；疾?。捍x紊亂，如原發(fā)性甲旁亢、高尿酸尿癥、草酸尿癥以及尿路梗阻和尿路感染等因素有關(guān)；飲食習(xí)慣和機體適應(yīng)能力：多飲水；茶葉、波菜、西紅柿—草酸↑；動物蛋白，含有嘌呤→尿酸↑。影響尿石癥的因素影響尿石癥的因素PH酸性尿中形成尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石堿性尿中形成磷酸美胺和磷酸鹽影響尿石癥的因素藥物泌尿方面因素：感染、梗阻、異物：①導(dǎo)管；②線VitD過量尿石形成大量VitC(5g/日)增加尿酸排泄尿酸結(jié)石形成影響尿石癥的因素結(jié)石的抑制物硫酸軟骨素——對草酸系統(tǒng)聚集抑制作用最強磷酸鹽——對磷酸鹽系統(tǒng)聚集抑制作用最強枸緣酸——結(jié)石絡(luò)合，降低飽和度，枸緣酸吸附在晶體生長點上，防止繼續(xù)生長和聚集

病理生理：損傷、梗阻、感染、惡變上尿路結(jié)石（UpperUrolithiasis）上尿路結(jié)石（UpperUrolithiasis）臨床表現(xiàn)疼痛隱痛絞痛部位上：腰部中：中腹部下：尿路刺激癥狀放射至陰莖，尿道口上尿路結(jié)石（UpperUrolithiasis）血尿：有鏡下血尿和肉眼血尿；感染：尿路刺激；雙側(cè)尿路結(jié)石——無尿。診斷病史：疼痛，血尿，原有類似發(fā)作史；體檢：腎區(qū)叩擊痛實驗室：尿常規(guī)：RBC，有感染W(wǎng)BC24小時尿鈣、尿酸、草酸，血→血鈣、血尿酸；腎功能必要時尿培養(yǎng)診斷影像學(xué)檢查B超X線：KUB、ivp、RP、CT放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查：腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡治療保守治療：結(jié)石直徑<0.6cm，無梗阻、無感染；大量飲水2000ml/天，尿量↑，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積飲食草酸——不喝濃茶、西紅柿、波菜；尿酸——動物蛋白(內(nèi)臟)→高嘌呤→尿酸控制感染調(diào)節(jié)尿PH枸緣酸合劑，蘇打→堿化尿液→尿酸、胱氨酸結(jié)石氯化胺→尿酸化→感染性結(jié)石

治療止痛：黃體酮、消炎痛、阿托品、普魯卡因針等。體外震波碎石（ESWL）手術(shù)治療結(jié)石直徑>1.0cm梗阻感染腎功能不全治療手術(shù)治療非開放手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)腹腔鏡取石或碎石術(shù)開放手術(shù)輸尿管切開取石：①上段；②中段；③下段；腎盂切開取石；腎竇、腎盂切開取石；腎實質(zhì)切開取石；無萎縮腎切開取石(brodel’s線)(外側(cè)中線后緣1.0cm處)凝塊法腎盂切開取石；腎切除術(shù)。治療雙側(cè)上尿路結(jié)石，手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻重一側(cè)，最好同時處理；一側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；雙側(cè)腎結(jié)石：總腎功能佳，先處理梗阻重一側(cè)；總腎功能不良，先處理梗阻輕一側(cè)；嚴(yán)重腎功能不全的，先引流或血透。治療預(yù)防：草酸結(jié)石→VitB6氯化鎂，減少尿中草酸含量或增加草酸溶解度；感染結(jié)石→酸化尿液→氯化胺；尿酸、胱氨酸結(jié)石→堿化尿酸→枸緣酸或蘇打。膀胱結(jié)石（VesicalCalculi）原因與臨床表現(xiàn)原因：繼發(fā)性膀胱結(jié)石見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)源性膀胱，異物，長期留置；原發(fā)性膀胱結(jié)石較少見，多見于兒童。臨床表現(xiàn)排尿突然中斷排尿困難膀胱刺激癥狀血尿診斷與治療診斷治療經(jīng)膀胱鏡下碎石：條件-結(jié)石直徑<2.0cm以下；恥骨上膀胱切開取石術(shù)；如果膀胱結(jié)石同時伴有膀胱頸部梗阻，應(yīng)同時處理膀胱頸梗阻。B超X線膀胱鏡尿道結(jié)石(UrethralCalculi)臨床表現(xiàn)尿道結(jié)石多數(shù)從膀胱或腎臟來，或尿道憩室，尿道內(nèi)異物。臨床表現(xiàn)急性尿潴留排尿呈滴瀝狀診斷與治療診斷治療前尿道結(jié)石盡量從尿道口??；后尿道結(jié)石盡量將結(jié)石推入膀胱再處理。B超X線尿道擴張條試探簡述尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷治療原則。思考題謝謝！泌尿、男性生殖系腫瘤溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系腫瘤的概況。掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。熟悉腎癌和陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。了解睪丸、前列腺腫瘤的診斷和治療原則。（二）講授內(nèi)容一般介紹泌尿、男性生殖系腫瘤的概述。重點講解腎癌、腎母細(xì)胞癌和腎盂腫瘤的病理特點、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、X線檢查、鑒別診斷、手術(shù)治療原則以及放射與化學(xué)治療的評價。詳細(xì)講解膀胱腫瘤的病因和病理。膀胱腫瘤的診斷、尿脫落細(xì)胞檢查、膀胱鏡檢查、膀胱雙合診及泌尿系造影。各期膀胱腫瘤的治療原則。一般介紹睪丸腫瘤、陰莖癌、前列腺癌的病因和病理、臨床表現(xiàn)診斷和治療。TumorOfKidney腎腫瘤是泌尿系較為常見的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上常見的腎腫瘤包括腎癌、腎母細(xì)胞瘤、腎盂癌。腎癌又稱腎細(xì)胞癌。病理腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色，可見出血壞死，腫瘤細(xì)胞有大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，尚可見含有顆粒的細(xì)胞和梭形細(xì)胞，大約半數(shù)腎癌同時有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞為主的腫瘤惡性度大，較少見。轉(zhuǎn)移血運腎V，腔V淋巴腎周LN

臨床表現(xiàn)多見于50~70歲，近來有年輕化趨勢男：女=2：1臨床表現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊血尿腫塊疼痛臨床表現(xiàn)副瘤綜合癥：占10%-40%，為腎外表現(xiàn)，常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增塊、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕等。轉(zhuǎn)移癥狀：占25%-30%，如病理骨折、咳嗽、咯血診斷B超KUB+ivpKUB示腎外形增大，有時有鈣化灶；ivp示腎盞腎盂變形、狹窄、拉長或充盈缺損。CT，MRI，密度不均，CT增強可強化分期RobsonⅠ期腫瘤局限于腎包膜內(nèi)Ⅱ期腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周脂肪，但局限于腎筋膜內(nèi)；Ⅲ期A：腎V腫瘤栓塞B：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C：A+BⅣ期A：腫瘤超越腎筋膜，侵犯鄰近器官；B：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；治療姑息DSA下血管栓塞；腫瘤較大無法切除；根治性腎切除：腎+周圍脂肪囊、筋膜+LN；腎部分切除術(shù)：直徑<3公分的腎癌RenalPelvicCarcinoma腎盂癌病理移行乳頭狀腫瘤，因腎盂壁肌層較薄，周圍LN豐富，常有早期轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)常見于40~70歲男：女=2：1間歇性無痛性肉眼血尿B超CTMRI診斷B超CTMRI必要時行輸尿管腎鏡Grabstald-Cammings臨床分期O期腫瘤局限于粘膜層A期腫瘤侵犯固有層B期腫瘤侵犯肌層或腎實質(zhì)C期腫瘤穿透肌層或腎包膜，或侵犯鄰近器官；D期D1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D2遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移治療手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。經(jīng)活檢分化良好的無浸潤腫瘤亦可局部切除。小的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或凝固。BladderTumor膀胱腫瘤膀胱腫瘤（Bladdertumor）膀胱腫瘤是泌尿系中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%為移行上皮腫瘤。病因膀胱腫瘤的病因研究很多，但多數(shù)病因尚不完全清楚?；瘜W(xué)性

3-羥鄰氨基苯酸苯及衍生物鄰羥氨基酚類3-羥犬尿氨酸原

3-羥-2氨基苯乙酮內(nèi)源性：色氨酸代謝異常

正常色氨酸煙酸吸收致癌中間代謝產(chǎn)物維生素B6可阻斷代謝異常病因非那西?。ㄦ?zhèn)痛劑）：長期服用，10年內(nèi)10-15kg炎癥：慢性炎癥，腺性、囊性膀胱炎病理組織類型：上皮性腫瘤占95%，鱗癌和腺癌各占2%~3%。非上皮性腫瘤罕見。分化程度：根據(jù)異型性分Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級浸潤深度部位：多見于側(cè)壁后壁，少見三角區(qū)、頂部。轉(zhuǎn)移Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1固有層T2淺肌層T3深肌層T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織直接浸潤淋巴血運-晚期臨床表現(xiàn)多見于50~70歲，男：女=4：1無痛性間歇性血尿——“好轉(zhuǎn)”錯覺，出血量與腫瘤大小，數(shù)目惡性程度并不一致排尿困難——近膀胱頸部腫瘤；且腫瘤蒂細(xì)長合并感染——尿路刺激癥狀膀胱Ca臨床分期（Jewett-strong-marshall）O期非侵潤性癌，包括原位癌和非侵潤乳頭狀癌

A期腫瘤侵犯粘膜固有層B期B1：腫瘤侵犯淺肌層B2：腫瘤侵犯深肌層C期腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪D期D1腫瘤侵犯盆腔器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D2腫瘤侵犯盆腔以外器官或有主動脈分叉以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷男性40歲以上，無痛性間歇性血尿影像學(xué)檢查：B超、ivp、CT、MRINMP22（核基質(zhì)蛋白）膀胱鏡檢查可確診治療TURBt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)原則上Tis、Ta、T1——TURBtT2以上——部分切除膀胱全切除指征多灶性乳頭狀CaT1、T2灌注失敗廣泛原位Ca迅速復(fù)發(fā)(三月內(nèi))預(yù)防膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高達70~80%術(shù)后灌注術(shù)后2周一次×12次（６月）

一月一次×６次（６月）CarcinomaOfPenis陰莖癌陰莖CA病因：包莖或包皮過長→慢性炎癥所致病理：主要是鱗癌，基底細(xì)胞癌和腺癌罕見癌腫乳頭型結(jié)節(jié)型(濕潤)很少有侵犯尿道海綿體，因筋膜和白膜堅硬。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，血運轉(zhuǎn)移較少見。臨床表現(xiàn)多見于40-60歲，有包莖或包皮過長開始局部硬塊、潰瘍，表面壞死、滲出、惡臭可有腹股溝淋巴結(jié)腫大Jackson臨床分期Ⅰ腫瘤局限于龜頭，包皮或兩者皆有；Ⅱ腫瘤侵犯陰莖體；Ⅲ腫瘤伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可切除；Ⅳ腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；診斷病史體檢陰莖Ca診斷不困難，但易延誤診斷，有時需與陰莖龜頭炎，慢性潰瘍，濕疹等鑒別，鑒別困難行活檢；腹股溝淋巴結(jié)腫大大多為炎癥性增生，有人做過統(tǒng)計，有淋巴結(jié)腫大，只有30%有腫瘤轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)沒有腫大也有10~20%。有腫瘤轉(zhuǎn)移，最早轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)為“前哨”淋巴結(jié)，為大隱V入股V處內(nèi)側(cè)股淋巴結(jié)。治療手術(shù)治療部分切除（距腫瘤2.0cm）全切（殘留陰莖不足3.0cm）有LN轉(zhuǎn)移行清掃放射治療：效果不佳化療預(yù)后陰莖Ca如不治療在2年內(nèi)多數(shù)死亡；早期陰莖Ca行部分切除，生存率為95%以上；有LN轉(zhuǎn)移者為20%~55%。TumorOfTestis睪丸腫瘤病理睪丸腫瘤是泌尿系腫瘤中成分最復(fù)雜、組織學(xué)表現(xiàn)最多樣、腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。病理睪丸腫瘤原發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤胚胎癌畸胎癌絨毛膜上皮細(xì)胞癌卵黃囊腫瘤非生殖細(xì)胞腫瘤間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤繼發(fā)性臨床表現(xiàn)年齡，青年人最多見，睪丸實質(zhì)性腫瘤，幾乎都為惡性。多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。睪丸腫瘤臨床分期Ⅰ期腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移Ⅱ期：橫膈以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅡA轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑<5cmⅡB轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑≥5cmⅢ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅢO腫瘤瘤標(biāo)陽性，但未見轉(zhuǎn)移灶ⅢA縱膈或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢB肺部轉(zhuǎn)移

B1轉(zhuǎn)移灶≤4個，且長徑<2cm；

B2轉(zhuǎn)移灶≥5個或長徑≥2cm；ⅢC肺以外臟器轉(zhuǎn)移診斷病史，睪丸腫瘤多發(fā)于20~40歲，有時以炎癥為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)有疼痛。檢查：睪丸腫大，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。鑒別睪丸鞘膜積液附睪和睪丸炎化驗：βHCG、AFP有助于診斷，精原細(xì)胞瘤僅5%HCG陽性，非精原細(xì)胞瘤大多數(shù)為陽性。治療以早期手術(shù)為主，因精原細(xì)胞瘤對放射治療敏感；手術(shù)治療切除睪丸（根治）→精原細(xì)胞瘤→放射

其它非精原細(xì)胞

后腹膜清掃

化療或綜合治療胚胎癌、畸胎癌CarcinomaOfProstate前列腺癌前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺Ca，在我國比較少見，但近年發(fā)病率有迅速增加。病理：98%為腺癌，常從前列腺外周帶發(fā)生，大多數(shù)為多病灶。轉(zhuǎn)移運行——脊柱骨盆臨床表現(xiàn)潛伏Ca，僅在病理檢查中發(fā)現(xiàn)（尸檢）偶發(fā)Ca——5%TURP隱匿Ca——轉(zhuǎn)移灶首先表現(xiàn)臨床Ca——有泌尿系癥狀前列腺癌TNM臨床分期T1：不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a：偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%T1b：偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%T1c：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）T2：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a：腫瘤限于單葉的1/2（1/2）T2b：腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉內(nèi)T2c：腫瘤侵犯兩葉T3：腫瘤突破前列腺包膜T3a:腫瘤侵犯包膜T3b:腫瘤侵犯精囊T4：

腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸?尿道外括約

肌?直腸?肛提肌或盆壁前列腺癌TNM臨床分期如膀胱頸?、尿道外括約肌、

直腸、

提肛肌N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a:有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b:骨轉(zhuǎn)移M1c:其他器官組織轉(zhuǎn)移診斷肛門指診：50%硬，表面欠光滑PSA：fPSA/tPSA﹥0.26PSA<0.4ng/ml

4-10ng/ml，可疑>10ng/ml，高度懷疑B超：在直腸B超引導(dǎo)下多點穿刺可疑結(jié)節(jié)(如PSA>10ng/ml)治療等待：偶發(fā)Ca，分化佳根治性前列腺切除，適應(yīng)于Ⅰ-Ⅱ期前列腺癌。放射（外照射）雄激素全阻斷諾雷德；抑那通LHRH比人體強100倍，72小時達高峰，使垂體LH耗盡達到去勢效果，但應(yīng)與氟他胺或康士德合用；治療去勢切除兩側(cè)睪丸能減少前列腺內(nèi)60%雄激素40%來自腎上腺的激素未被清除，故應(yīng)與氟他胺或康士德合用內(nèi)照射雌二醇氮芥前列腺癌前列腺癌癌細(xì)胞大多數(shù)為激素依賴性，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關(guān)系密切，非激素依賴性前列腺癌癌細(xì)胞僅占少數(shù)。激素依賴性前列腺癌，后期可發(fā)展為非激素依賴性前列腺癌。思考題膀胱腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。腎癌、陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。前列腺癌的臨床分型、診斷、鑒別診斷及治療原則。謝謝！泌尿男生殖系感染溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系感染的發(fā)病概況。了解膀胱、前列腺、附睪感染的類型、癥狀、診斷與治療原則。熟悉急性尿道炎的致病菌、傳染途徑、臨床表現(xiàn)與治療原則。熟悉慢性前列腺炎的綜合治療方法。（二）講授內(nèi)容一般介紹膀胱感染的病因、途徑、癥狀、診斷。重點講解慢性前列腺炎的癥狀、診斷及綜合治療方法。急性尿道炎的診斷與治療，急慢性附睪炎的診斷與治療。概論泌尿系與外界相通→易感染；泌尿系與生殖系相通→同時存在感染。防御機制尿道口有“正常菌叢”依靠正常菌叢產(chǎn)生高分子蛋白質(zhì)→細(xì)菌素；代謝產(chǎn)物抑制致病菌；攝取致病菌的必需營養(yǎng)，使致病菌失去毒性作用。概論防御機制腎臟有極豐富血流循環(huán)，一般可被腎血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)吞噬作用所消滅。尿液尿素和尿PH<6時能抑制致病菌生長。輸尿管膀胱開口處有單向“閥門”作用，小兒先天性輸尿管開口回流異常，易造成上尿路感染。誘發(fā)感染的因素梗阻機體抗病能力↓，如糖尿病，高血壓、先天性免疫缺陷等。醫(yī)源性:如留置導(dǎo)尿，膀胱鏡檢查，尿擴等。局部解剖:如女性尿道短，易上行性感染。病原菌：大腸桿菌85%，變形桿菌15%感染途徑上行感染——大腸桿菌血行感染——金葡菌淋巴感染直接：如闌尾膿腫，盆腔化膿性炎癥等。感染類型上尿路感染內(nèi)科—急、慢性腎盂腎炎外科—腎多發(fā)膿腫、腎積膿、腎周膿腫下尿路感染：急、慢性膀胱炎生殖系感染：急、慢性前列腺炎、附睪炎診斷方法尿標(biāo)本的采集中段尿?qū)驉u骨上膀胱穿刺尿液鏡檢>3-5WBC/HP，提示有尿路感染。診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)菌落計數(shù)>10?/ml，認(rèn)為有感染菌落計數(shù)<10?/ml，污染菌落計數(shù)10?-10?/ml，可疑影像學(xué)檢查：B超、KUB、ivp、RP、膀胱尿道造影、CT、MRI。明確有無泌尿系畸形；有無梗阻；有無結(jié)石、腫瘤、BPH；尿流動力學(xué)有無異常；腎功能有無異常；有無輸尿管膀胱返流存在。治療原則明確感染性質(zhì)——病原菌；鑒別上或下尿路感染上：癥狀重，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)；下：癥狀輕，預(yù)后好，少復(fù)發(fā)。明確血行或上行感染血行：用血藥濃度↑藥物上行：用泌尿系排泄藥物查明泌尿系有無梗阻因素治療原則有無誘發(fā)因素存在；PH尿液酸性—用堿性藥物—堿性環(huán)境抗菌素；尿液堿性—用酸性藥物—酸性環(huán)境抗菌素。抗菌素正確使用a.泌尿系排泄尿藥濃度↑b.細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再用1-2周；c.聯(lián)合用藥。（Urethritis）

尿道炎尿道炎（Urethritis）淋菌性尿道炎—G—奈瑟雙球菌病理：淋球菌細(xì)胞外膜蛋白I與前尿道柱狀上皮接觸吞噬→粘膜下層固有層炎癥反應(yīng)→結(jié)締組織增生→狹窄。臨床表現(xiàn)：潛伏期3-5天，尿道口癢、紅，刺痛，隨后流膿，漸漸加重，同時可有腹股溝LN增大，1-2周后癥狀減輕，好轉(zhuǎn)或炎癥向后尿道蔓延，造成慢性前列腺炎或附睪炎。診斷治療易診斷；首選壯觀霉素2.0im，qd×2天；如有尿道狹窄—定期尿道擴張。(ChronicProstatitis)慢性前列腺炎分類前列腺炎的分類，根據(jù)1999年國際健康協(xié)會(NIH)推薦分類方法Ⅰ型急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP)--前列腺急性感染。Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP)--反復(fù)發(fā)作尿路感染或慢性前列腺感染。Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎(NBP)--盆腔疼痛，不穩(wěn)(慢性盆腔疼痛綜合癥CPPS)定的排尿和性功能癥狀。

Ⅲa

炎性慢性盆腔疼痛綜合征——EPS或前列腺按摩后初始尿WBC>正常。

Ⅲb

非炎性慢性盆腔疼能綜合癥——EPS或前列腺按摩后初始尿量無明顯WBC。Ⅳ型無癥狀型前列腺炎——EPS或前列腺按摩后初始尿中有炎癥細(xì)胞，但無臨床癥狀。難治原因微型結(jié)石異物；抗菌素難以滲入前列腺；可能與微量元素缺乏有關(guān)臨床表現(xiàn)排尿方面癥狀:尿道口滴白，排尿不暢，尿后滴瀝；疼痛癥狀:會陰部、睪丸、恥骨上、尿痛等；性功能癥狀:陽萎早泄；N衰竭等癥狀。診斷前列腺液常規(guī)檢查：WBC>+以上；卵磷脂小體↓細(xì)菌定位培養(yǎng)診斷：Mearea-Stemey1968年報道，是診斷慢性前列腺炎的最好的定位方法：VB?、VB?、EPS、VB?計菌落計數(shù)。如果VB?>VB?10倍—細(xì)菌性前列腺炎。如VB?、VB?(一)、VB?、EPS培養(yǎng)+即可確定診斷。治療：效果不理想抗菌素→細(xì)菌性前列腺炎；α受體阻滯劑→前列腺痛；忌酒、辛辣食物；物理療法；心理治療；植物藥；無癥狀前列腺炎可不治療。（TuberculosisOfUrinarySystem）

泌尿，男生殖系TB病理結(jié)核菌雙腎，進入皮質(zhì)層腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)形成粟粒狀結(jié)節(jié)病理型腎TB，如全身、局部抵抗力↓，結(jié)核菌侵入腎小球毛細(xì)血管壁腎小管在腎髓質(zhì)停留結(jié)核病灶腎乳頭、腎盞、腎盂臨床型TB結(jié)核結(jié)節(jié)血運無癥狀病理結(jié)核性肉芽腫，是由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成的。中央干酪樣壞死脫落，形成潰瘍，邊緣為纖維化→主要病變?yōu)槁?、進行性，破壞性。腎：膿腫、空洞、輸尿管:串珠狀改變，嚴(yán)重可使輸尿管閉塞，結(jié)核菌不能進入膀胱內(nèi)，膀胱刺激癥狀有好轉(zhuǎn)，尿液檢查趨于正常，這種情況稱“腎自截”。膀胱:潰瘍,肉芽、纖維化→膀胱攣縮→小膀胱。尿道:尿道潰瘍、纖維化→尿道狹窄。臨床表現(xiàn)年齡20~40歲青壯年，m>f尿頻結(jié)核菌刺激→晚期攣縮(如果癥狀好轉(zhuǎn)，不等于病變好轉(zhuǎn))血尿和膿尿鏡下血尿或終末血尿濁尿（干酪樣壞死物質(zhì)）腎區(qū)疼痛和腫塊血、干酪樣阻塞→腎絞痛腎積水→腫塊全身癥狀慢性消耗性癥狀,消瘦，低熱等。診斷有以下情況應(yīng)考慮有TB：慢性膀胱刺激癥狀、經(jīng)抗炎治療無明顯效果者；有膿尿、普通細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長者；有肺TB，或其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白尿，尿鏡檢有紅細(xì)胞者；附睪，精囊、精索或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。診斷尿細(xì)菌性檢查：結(jié)核菌培養(yǎng)可靠，陽性率80-90%，1-2月后才有結(jié)果。膀胱鏡檢查：炎癥改變，或有肉芽腫，疤痕形成，膀胱攣縮<50ml或急性膀胱炎不宜膀胱鏡檢查。X線：KUB→鈣化，ivP早期：盞：邊緣不整，蟲蛀樣改變晚期：可空洞。CT、MRI：輸尿管僵硬、節(jié)段邊緣不整。誤診原因滿足于膀胱診斷，長期使用針對非特異性感染的藥物，未追查膀胱炎的原因。診斷膀胱TB，而不了解膀胱結(jié)核幾乎都是腎TB引起。男生殖系TB，均為腎TB，而忽視了與腎結(jié)核的關(guān)系。治療抗癆治療原則聯(lián)合、足量、持續(xù)時間為半年-1年，2到3種藥聯(lián)合。短程化療方案雷米封0.3qd(4m)利福平<50kg0.45qd(4m)>50kg0.6qd吡嗪酰胺<50kg1.5qd(2m)>50kg2.0qd治療短程化療方案雷.利.吡→2m→改為利福平0.9qod雷米封0.6qod(4m)病重加鏈霉素0.75qd×2m有耐藥，頭2月加用乙胺丁醇1.0qd有休眠期TB復(fù)發(fā)，雷米封0.6qod×1y利福平0.6qod×1y停藥標(biāo)準(zhǔn)全身情況改善，血沉、體溫正常；尿路刺激癥狀消失；反復(fù)尿常規(guī)正常；尿抗酸桿菌陰性；X線病灶穩(wěn)定愈合；尿培養(yǎng)陰性；全身無其它結(jié)核病灶。手術(shù)治療手術(shù)治療原則無泌尿系以外活動病灶；足量抗癆前題（不少于2周）；術(shù)中盡量保留正常組織。手術(shù)方式病灶清除部分切除腎切除切腎指征難以控制高血壓無功能；鈣化無功能；合并大出血、感染；治療不佳(耐藥)。輸尿管狹窄處理局部切除端端吻合術(shù)膀胱再植術(shù)總腎功能佳先切除病腎?？偰I功能不佳先處理腎積水側(cè)。總腎功能極差腎或輸尿管造瘺或腹透、血透。攣縮膀胱手術(shù)區(qū)別是否真攣縮——擴大膀胱術(shù)；腎造瘺、輸尿管皮膚造口；(腎功能不全)尿道口狹窄不能做擴大術(shù)。思考題簡述急性尿道炎的診斷及治療。簡述前列腺炎的分類、診斷及治療。腎TB的臨床表現(xiàn)，目前臨床腎TB有何特點及治療原則。謝謝！沁尿系梗阻

ObstructionOfUrinarySystem溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波（一）目的要求了解梗阻引起的泌尿系病理生理改變。了解常見梗阻原因和處理原則。熟悉感染、結(jié)石等與梗阻的相互關(guān)系。掌握前列腺增生癥的診斷和處理原則。了解急性尿潴留的病因鑒別。（二）講授內(nèi)容一般介紹腎、輸尿管、膀胱、尿道梗阻的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則。詳細(xì)講解前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法。概論泌尿系梗阻也稱尿路梗阻，是泌尿外科疾病中引起腎功能不良的常見原因之一。自腎至尿道口任何部位發(fā)生梗阻，其病因和部位不同，但終將導(dǎo)致腎積水,腎功能衰竭，根據(jù)梗阻病因分。概論臨床表現(xiàn)與梗阻程度，梗阻速度，梗阻部位，單側(cè)或雙側(cè)，梗阻后有無合并感染有關(guān)膀胱以上梗阻→直接影響腎積水，腎功能衰竭。膀胱以下梗阻——膀胱緩沖→影響少些、慢性，腎積水為雙側(cè)性結(jié)石感染梗阻梗阻病因性質(zhì)時間：先天性；后天性部位：上尿路；下尿路嚴(yán)重程度：部分梗阻；完全梗阻性質(zhì)機械性管壁病變腔內(nèi)阻塞腔外壓迫動力性N源性肌肉病變梗阻病因腎部位梗阻是腎盂輸尿管交接處先天性病變。輸尿管梗阻是輸尿管異位開口、腔靜脈后輸尿管、輸尿管結(jié)石、腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤等壓迫所致梗阻。下尿路梗阻：良性前列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱鏡纖維化均可以造成尿路梗阻。尿道梗阻為尿道外口狹窄及包莖。病理生理病理生理：基本病理改變?yōu)楣Ｗ枰陨系哪蚵窋U張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，以克服阻力。后期失去代償能力，管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退。病理生理膀胱以下梗阻如前列腺增生→一側(cè)或雙側(cè)輸尿管擴張腎積水，泌尿系梗阻，腎盂壓力上升，當(dāng)達到25mmHg，腎小球濾過停止，腎內(nèi)血循環(huán)正常，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞穹隆部裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接進入腎實質(zhì)靜脈和淋巴管內(nèi)，腎周圍、腎內(nèi)壓力下降，腎小球濾過恢復(fù)，但所形成尿不是進入輸尿管，而是進入腎實質(zhì)內(nèi)。這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻時起到保護腎組織的作用，使急性短時間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織。代償是有限的，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸升高，壓迫曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。概論急性完全性梗阻——腎實質(zhì)萎縮為主，腎積水輕慢性不全性梗阻——腎積水，腎體積增大為主完全梗阻36小時后解除——完全恢復(fù)正常完全梗阻2周以上——可恢復(fù)45~50%完全梗阻4周——可恢復(fù)15~30%完全梗阻>6周——很難恢復(fù)腎積水Hydronephrosis腎積水尿液排出受阻，腎內(nèi)壓力升高——腎盞腎盂擴張——腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水。臨床表現(xiàn)不一但不管什么原因，梗阻時間長——最終腎積水，腎功能衰竭。先天性梗阻可能發(fā)展慢，沒有什么癥狀，腎盂輸尿管交界處先天病變；繼發(fā)性梗阻如結(jié)石，癥狀明顯。診斷首先確定有無腎積水查病因、部位、程度、有無感染、腎功能等情況。影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MRI治療

綜合考慮：病因、有無感染、腎功能情況，年齡、全身情況；病因治療，去除病因，保留腎臟；腎造瘺或置雙“J”管；腎切除；良性前列腺增生benignprostatichyperp-lasia（BPH）BPH良性前列腺增生benignprostatichyperp-lasia(BPH)條件高齡有功能的睪丸存在病因激素：雌雄激素平衡失調(diào)→BPH，前列腺體中，睪酮↑↑，比正常高3-4倍；生長因子凋亡：增殖與凋亡之間不平衡促進上皮細(xì)胞有絲分裂表皮生長因子

角化因子成纖維因子病理外周區(qū)占腺體成份70%中央?yún)^(qū)占腺體成份25%移行區(qū)占腺體成份5%病理生理正常前列腺20g，3×3cm左右，增生程度與梗阻不一定成正比，或增生部位有關(guān)，向腔內(nèi)增生極易堵塞尿道內(nèi)口。梗阻→膀胱逼尿肌增厚，粘膜表面出現(xiàn)小梁小室，克服BPH致頸部梗阻，可出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，尿失禁，尿路梗阻不解除，失代償，殘余尿，最終可導(dǎo)致輸尿管末端喪失活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管返流，腎積水，腎功能不全，尿路感染和結(jié)石。臨床表現(xiàn)尿頻：最早癥狀，因前列腺充血，后期由于膀胱有效容量縮?。慌拍蚶щy輕：排尿躊躇，排尿遲緩，尿后滴瀝；重：排尿費力，尿線細(xì)，射程短，滴瀝狀。尿潴留：失代償其他癥狀感染出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿；疝、脫肛、內(nèi)痔脫出等。診斷病史和體檢年齡，>50歲以上男性進行性排尿困難；肛門指診：前列腺增大，質(zhì)地中，表面光滑；B超：尤為直腸B超較準(zhǔn)膀胱鏡：不一定常規(guī)檢查尿流動力學(xué)檢查最大尿流率<15ml/s，說明有排尿不暢；最大尿流率<10ml/s，則有梗阻嚴(yán)重，應(yīng)治療。根據(jù)梗阻的嚴(yán)重程度，尿動力分為7級，同時能知道膀胱逼尿肌收縮力情況。PSA正常<4ng／ml前列腺增生分度20-25gⅠ

雞蛋大小25-50gⅡ

鴨蛋大小50-70gⅢ

鵝蛋大小>75gⅣ鑒別診斷膀胱頸纖維化前列腺癌膀胱癌N源性膀胱尿道狹窄治療等待觀察非手術(shù)治療藥物物理：微波、射頻、冷凍金屬支架氣囊擴張女性激素α-受體阻滯劑哈樂高特靈5α還原酶抑制劑保列治治療手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)殘余尿>50ml；(2)曾有急性尿潴留；(3)合并出血；(4)合并憩室；(5)合并結(jié)石；(6)嚴(yán)重感染；(7)腎功能不全；(8)全身情況能耐受手術(shù)；手術(shù)方式經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)開放手術(shù)徑路經(jīng)膀胱經(jīng)恥骨后經(jīng)會陰思考題前列腺增生癥的病理、診斷、鑒別診斷及治療原則。謝謝?。?！泌尿系疾病的診斷步驟溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各項癥狀和特點。熟悉尿頻、血尿的原因和血尿的定位。熟悉各種不同癥狀與泌尿生殖系各種疾病的關(guān)系。熟悉泌尿外科器械檢查和造影檢查的適應(yīng)癥及注意事項。

（二）講授內(nèi)容一般介紹泌尿、男性生殖外科疾病的主要癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、膿尿、乳糜尿、晶體尿、疼痛、腫塊和性功能障礙等。泌尿、男性生殖外科疾病的檢查：體格檢查、化驗檢查、器械檢查、X線檢查、同位素和超聲波檢查。

主要內(nèi)容泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

疼痛為常見的重要癥狀腎、輸尿管痛：腎及其包膜受脊髓的胸10-腰1的感覺神經(jīng)支配。疼痛部位分上、中、下。膀胱痛：急性尿潴留所致膀胱過度擴張，疼痛發(fā)生于膀胱附近的恥骨上區(qū)域。慢性尿潴留即使膀胱平臍，也不引起疼痛，膀胱感染引起膀胱痙攣，可導(dǎo)致恥骨上區(qū)疼痛。

泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

疼痛為常見的重要癥狀前列腺痛：橫膈以下膝關(guān)節(jié)以上任何部位疼痛。陰囊痛：急性睪丸炎、附睪炎、精索扭轉(zhuǎn)，可引起陰囊劇烈疼痛。慢性前列腺炎、鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤，可引起陰囊不適的癥狀如墜脹。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

排尿改變尿頻(frequency)：一般白天排尿4～6次，夜間0～1次。多見于泌尿、生殖系炎癥、膀胱結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等原因。尿急(urgency)：多見于膀胱炎癥或膀胱容量過小、順應(yīng)性降低等，同時見于無尿路病變的焦慮病人。尿痛(dysuria)：多見于膀胱、尿道或前列腺炎癥。尿頻、尿急、尿痛常同時存在，三者合稱為膀胱刺激征。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

排尿改變排尿困難(difficultyofurination)：包含排尿躊躇、費力、不盡感、尿線無力、分叉、變細(xì)、滴瀝等。多見于下尿路梗阻。尿流中斷(interruptionofurinarystream)：多見于膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤。尿潴留(urinaryretention):分急性和慢性。急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路嚴(yán)重梗阻。慢性尿潴留見于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

排尿改變尿失禁(incontinence)：是尿不能控制而自行流出，可分為以下四種類型。真性尿失禁常見原因為外傷，手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷，多見于女性尿道口異位，膀胱陰道瘺等。假性尿失禁又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出。多見前列腺增生。急迫性尿失禁通常繼發(fā)于膀胱嚴(yán)重感染，是由膀胱的不隨意收縮引起。壓力性尿失禁當(dāng)腹內(nèi)壓突然増高時，尿液不隨意地流出。這是由于膀胱和尿道之間正常解剖關(guān)系的異常和盆底肌松弛有關(guān)。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

排尿改變漏尿(leakageofurine):指尿不經(jīng)尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺，膀胱或尿道陰道瘺，臍尿道瘺，先天性輸尿管異位開口及膀胱外翻等。遺尿(enuresis):除正常自主性排尿外，睡眠中無意識地排尿。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

尿液改變尿量：每日尿量少于100ml為無尿，少于400ml為少尿，正常人24小時尿量為1000～2000ml，多尿每日尿量可達3000～5000ml。混濁尿：常見有晶體尿、磷酸鹽尿、膿尿、乳糜尿等。晶體尿是尿中有有機或無機物質(zhì)沉淀形成。磷酸鹽尿是磷酸鹽在堿性尿中沉淀形成。膿尿是尿中含有大量白細(xì)胞，是泌尿系感染表現(xiàn)。乳糜尿呈乳白色，是由于尿中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

尿液改變氣尿：指排尿同時有氣體與尿液一起排出。提示泌尿道–胃腸道瘺存在，或有泌尿道的產(chǎn)氣細(xì)菌感染。血尿：尿液中含有血液，根據(jù)血液含量多少分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿為肉眼能見到血色的尿，一般在1000ml尿中含有1ml血液即呈肉眼血尿。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀肉眼血尿可分為初始血尿、終末血尿和全程血尿。血尿色澤因含血量、尿pH及出血部位而異。來自腎、輸尿管的血尿或酸性尿，色為暗紅，來自膀胱的血尿或堿性尿，色為鮮紅。初始血尿見于排尿起始段。提示尿道、膀胱頸部出血。終末血尿見于排尿終末段。提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)出血。全程血尿見于排尿全過程。提示出血部位在膀胱或以上部位。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀嚴(yán)重血尿可呈不同形狀的血塊，蚯蚓狀血塊常來坐自腎、輸尿管的血尿，而來自膀胱的血尿可有大小不等形狀的血塊。尿液呈紅色并不都是血尿。有些藥物、食物能使尿液呈紅色、橙色或褐色，如大黃、利福平、嘌呤類藥物等。有些藥物能引起血尿，如別嘌呤醇、肝素及雙香豆素等。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、錯誤輸血等使大量紅細(xì)胞或組織破壞，導(dǎo)致血紅蛋白或肌紅蛋白尿。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀尿道分泌物(urethraldischarge）血性分泌物提示尿道癌。非淋菌性尿道炎慢性前列腺炎淋菌性尿道炎大量粘稠、黃色的膿性分泌物是淋菌性尿道炎的典型癥狀。少量無色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出現(xiàn)少量乳白色、粘稠分泌物泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀男性性功能癥狀根據(jù)臨床表現(xiàn)可有性欲改變、勃起功能障礙（ED）射精障礙（早泄、不射精和逆性射精）等。最常見為勃起功能障礙和早泄。勃起功能障礙可因精神心理因素、血管病變、神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、藥物及全身疾病引起。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

男性生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道口：有無包莖、包皮過長和包皮嵌頓。陰囊及其內(nèi)容物：應(yīng)站立位檢查。陰囊是否發(fā)育。有無紅腫、増厚。陰囊腫塊或精索靜脈曲張。睪丸、附睪。直腸和前列腺：取側(cè)臥位、胸膝位、仰臥站立彎腰體外作直腸指檢。前列腺檢查：見圖1泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

實驗室檢查尿液檢查尿細(xì)菌學(xué)：革蘭氏染色尿沉渣涂片檢查可初步篩選細(xì)菌種類。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，若菌落數(shù)＞10?／ml，提示為尿路感染，＜10?／ml為污染，10?～10?／ml為可疑感染。尿液收集恥骨上膀胱穿刺，導(dǎo)尿，中段尿。尿三杯試驗以排尿最初的5～10ml尿為第一杯，以排尿最后10ml為第三杯，中間部分為第二杯。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

實驗室檢查尿液檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查：新鮮尿液檢查。檢查陽性提示可能為尿路上皮移行細(xì)胞腫瘤。膀胱腫瘤抗原（bladdertumerantigen）：測定尿中有無腫瘤相關(guān)抗原，有定性和定量兩種方法，定性方法檢測簡單，正確率在70﹪左右，陽性反應(yīng)提示尿路上皮腫瘤存在可能。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

實驗室檢查腎功能檢查尿比重：反映腎濃縮功能和排泄廢物功能。血尿素氮和血肌酐：血肌酐測定較血尿素氮精確。酚紅排泄試驗：因為94%的酚紅（psp)由腎小管排泄，所以在特定的時間內(nèi)，尿中酚紅的排出量能反映腎小管的排泄功能。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

實驗室檢查前列腺特異性抗原（PSA）是一種含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白，由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌。血清PSA正常值為0～4ng/ml。如血清PSA﹥10ng／ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。經(jīng)直腸指檢、MRI、經(jīng)直腸B超穿刺活檢等，有助于鑒別良性前列腺増生癥和前列腺癌。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

實驗室檢查流式細(xì)胞測定（FCM）利用流式細(xì)胞儀進行定量分析細(xì)胞大小，形態(tài)，DNA含量，細(xì)胞表面標(biāo)志，細(xì)胞內(nèi)抗原和酶活性等。可為泌尿，男生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷提供較敏感和可靠的信息。前列腺液檢查（EPS)正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄，涂片鏡檢可見大量卵磷脂小體，白細(xì)胞＜10個／高倍視野。急性前列腺炎禁止進行前列腺按摩，懷疑細(xì)菌性前列腺炎時應(yīng)同時行分段尿液和前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗（此方法即Meares-Stemey的“四杯法”）。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

診斷性器械檢查導(dǎo)尿管(urethralcatheters)：材料有橡膠、硅膠、乳膠。形狀有氣囊導(dǎo)尿管（1囊-2囊。1腔-4腔）。大小有F8-F22（圖2）。殘余尿測定。尿道探條(urethralsounds)（又稱尿道擴張器）一般有F8-26.絲狀探條。（圖3）膀胱尿道鏡(cystourethroscopy)。（圖4，圖5）輸尿管鏡和腎鏡(ureteroscopyandnephroscopy):有硬鏡和軟鏡。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

診斷性器械檢查尿流動力學(xué)（urodynamics）測定：主要用于診斷下尿路梗阻性疾?。ㄈ缜傲邢僭錾Y），神經(jīng)源性排尿功能異常，尿失禁，以及遺尿癥等。下尿路梗阻和逼尿肌收縮力情況。前列腺穿刺活檢(needlebiopsyofprostate)：出凝血時間、灌腸、術(shù)前使用抗菌素。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

影像學(xué)診斷B超B超作為泌尿外科疾病的篩選，診斷和隨訪而廣泛應(yīng)用。同時可行穿刺，引流及活檢等。如診斷尿路結(jié)石、腎積水、測定殘余尿、精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)等。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

影像學(xué)診斷X線檢查尿路平片（KUB）。排泄性尿路造影即靜脈尿路造影（IVU）。逆行腎盂造影(retrogradepyelography)。膀胱造影(cystography)。DSA：適用于腎損傷，腎實質(zhì)腫瘤及腎血管疾病。淋巴管造影：碘苯酯缺貨。精道造影：適用于血精癥及精路梗阻。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

影像學(xué)診斷X線檢查CT：有平掃和増強兩種檢查方法。適用于泌尿系腫塊診斷及鑒別。確定腎損傷的范圍和程度。磁共振成像（MRI）：能分辨器官組織的功能和結(jié)構(gòu)。如腎腫瘤的良，惡性鑒別，膀胱腫瘤侵潤膀胱壁的深度，前列腺癌的分期，腎上腺腫塊的鑒別。磁共振水成像（MRU）泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

影像學(xué)診斷放射性核素顯像(radionuclideimaging)腎圖：測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。也是一種分側(cè)腎功能試驗，反映尿路通暢及尿排出速度情況。腎顯像：分靜態(tài)和動態(tài)顯像。靜態(tài)顯像顯示核素在腎內(nèi)的分布圖像。動態(tài)顯像顯示腎吸收，濃集和排出的全過程能顯示腎形態(tài)，大小及有無占位病變，測定腎小球濾過率和有效腎血流量。泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

影像學(xué)診斷放射性核素顯像(radionuclideimaging)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對腎上腺疾病有診斷價值Ⅰ131–間位碘芐胍（Ⅰ131–MIBG)，如嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷。陰囊顯像常用于懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)或精索內(nèi)靜脈曲張等。骨顯像（ECT）可顯示全身骨骼系統(tǒng)有無腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其是確定腎癌，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的情況。思考題熟悉各種名詞解釋及臨床意義。如尿頻、排尿困難、尿失禁分類及區(qū)別。尿三杯檢查如何留標(biāo)本、三杯試驗有何臨床意義？肛門指診有幾種體位，檢查時注意事項及臨床意義。KUB、ivp、RP、CT、MRI等各種檢查適應(yīng)癥及意義。謝謝！圖1圖2圖3圖4圖4圖5圖6圖7圖8圖9圖10圖11圖12(InjuryOfUrinarySystem)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波泌尿系統(tǒng)損傷（一）目的和要求了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關(guān)病理解剖。掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。（二）講授內(nèi)容一般介紹泌尿系損傷的概括和類型。重點講解腎、膀胱損傷的病理、癥狀、診斷、非手術(shù)療法與手術(shù)適應(yīng)癥。詳細(xì)講解從局部解剖說明尿道損傷與尿外滲的關(guān)系。尿道損傷的診斷及治療原則。尿道狹窄的預(yù)防。主要內(nèi)容腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷特點泌尿系統(tǒng)解剖部位比較隱蔽泌尿系損傷主要表現(xiàn)為出血、尿外滲大出血可導(dǎo)致休克、血塊梗阻、感染、影響腎功能，因此早期正確診斷，正確處理對預(yù)后極為重要。腹部損傷要想到有無泌尿系統(tǒng)損傷有泌尿系損傷要想到有無其他器官損傷腎損傷（RenalInjury）病因開放性損傷：槍、刀等閉合性損傷自發(fā)損傷：血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤）直接損傷腰、腹部直接暴力間接損傷高處墜落，足臀部著地對沖傷，易傷及腎蒂。病因醫(yī)源性腎脂肪囊封閉血腫、尿外滲經(jīng)皮腎穿刺造瘺血腫、尿外滲腎結(jié)石取石損傷大出血切腎腎蒂阻斷時間長，功能損害(常溫20分，低溫20℃3h)逆行造影損傷腎盂病理分型：Sargent(1950)腎挫損(I型)占85%腎包膜完整，但有包膜下血腫，鏡下血尿。ivp正常。腎裂傷稱破裂(Ⅱ型)占10%左右，腎實質(zhì)裂口，通向腎盞腎盂——血尿。腎實質(zhì)裂口通向腎包膜外——腎周血腫；尿外滲。ivp延遲顯影，腎盂腎盞變形（血腫壓迫）或充盈缺損。腎碎裂傷又稱碎塊傷、橫斷傷（Ⅲ型）占3%。休克，血尿持繼時間長，腰部有腫塊，ivp不顯影。腎蒂傷(Ⅳ型)占2%。合并休克，ivp腎盞不顯影，A造影可確診，一般死亡率↑。臨床表現(xiàn)休克占20%，說明損傷嚴(yán)重，或有合并傷。血尿：最重要、最常見癥狀占80~100%，肉眼血尿占70%，但損傷與血尿不成正比，如：腎蒂血管斷裂腎動脈血栓形成腎盂廣泛裂傷輸尿管斷裂或血塊阻塞疼痛：包膜牽拉，軟組織損傷、血塊阻塞、合并傷，腹膜炎。腰部腫塊：血腫、尿外滲診斷病史、體檢化驗?zāi)虺Ｒ?guī)（RBC），血常規(guī)（Hb，

血球壓積）B超ivp：有無造影劑外滲。動脈造影（DSA）：可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況，同時對腎損傷處行選擇性的血管栓塞，達到止血的目的。CT：對分型，血腫，尿外滲的范圍有幫助。治療緊急處理：抗休克，同時確定有無其他合并傷；保守治療：挫傷，部分裂傷?？寡字委煂ΠY處理：包括：止血、止疼等治療；絕對臥床休息2-4周，避免重體力勞動2-3月疼痛有無加重，腫塊有無增大測P、R、BP、T血球壓積有無變化血尿有無變化手術(shù)治療開放性腎損傷；閉合性損傷，Ⅳ、Ⅲ，部分腎裂傷(Ⅱ)應(yīng)手術(shù)；裂傷修補、部分切除、全切+有無其他傷作相應(yīng)處理；但閉合性損傷出現(xiàn)下列情況者應(yīng)手術(shù)經(jīng)抗休克治療未見好轉(zhuǎn)疑有腹腔內(nèi)臟損傷；局部腫塊增大，壓痛明顯。血尿加重，Hb，血球壓積↓手術(shù)治療并發(fā)癥處理：腎囊腫，腎周膿腫，惡性高血壓→手術(shù)。腎積水：對癥治療。持久性血尿→動脈造影確診，局部損傷DSA選擇性腎動脈栓塞術(shù)。輸尿管損傷（UreteralInjury）病因開放損傷骨盆、后腹膜廣泛解剖手術(shù)