關(guān)于產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)后大出血的救治現(xiàn)在學習的是第1頁，共52頁

患者信息姓名：姜某年齡：36歲婚姻：未婚職業(yè)：工人2014-11-07入院G4P0孕39周待產(chǎn)LOA前置胎盤（邊緣性）高齡產(chǎn)婦停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常一月余

入院診斷

主訴

病史介紹現(xiàn)在學習的是第2頁，共52頁

查體T36.3℃P76次/分R18次/分BP117/77mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面容自然，神志清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，乳房豐滿，乳頭凸，妊娠腹，十分鐘內(nèi)未及宮縮，雙下肢水腫（-），生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科檢查輔助檢查產(chǎn)科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盤位于子宮前壁，示單胎頭位晚孕，胎盤邊緣達宮頸內(nèi)口。心電圖：竇性心律宮高：35cm,腹圍：101cm，估計胎兒大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，強度中，先露頭，位置-3，入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)地軟，中位，宮頸長度2cm，宮口未擴張?，F(xiàn)在學習的是第3頁，共52頁2013-11-08Phase2Phase313:3015:0016:45-19:00病情進展產(chǎn)婦于09:30剖宮產(chǎn)一女嬰，術(shù)中見胎盤部分致密粘連，于人工剝離，發(fā)現(xiàn)3*4cm胎盤植入，切除植入部分并縫扎，予卡貝，欣母沛收縮子宮，術(shù)中出血1500mi.產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮差，用藥后無好轉(zhuǎn)，予宮腔紗布填塞，無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)陰道出血，量偏多，13:30行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，有病情惡化的風險。15:00轉(zhuǎn)ICU,BP,SPO2測不出，HR145次/分，對光反射消失，全身蒼白，予輸血，補液，多巴胺+去甲腎上腺素升壓，同時呼吸機輔助呼吸。急查B超，腹腔大量積液，予補膠體，置換水分。16:45患者口腔出血，全身多處青紫，考慮DIC，血液科會診予成分輸血，補鈣。19:00急診行子宮全切術(shù)現(xiàn)在學習的是第4頁，共52頁2013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者間斷煩躁，穿刺點有滲血，胸腔積液較多，雙下肢水腫?；颊呱裰厩?，拔出經(jīng)口氣管插管改面罩吸氧，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察。患者神志清，體溫正常，少量痰液，無咳嗽，睡眠尚可，準予出院。??:??????病情進展10/11-13/11患者子宮全切術(shù)后，神志模糊，煩躁，予呼吸機輔助呼吸?，F(xiàn)在學習的是第5頁，共52頁疾病相關(guān)知識拓展現(xiàn)在學習的是第6頁，共52頁妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)。定義臍帶子宮胎兒前置胎盤宮頸前置胎盤現(xiàn)在學習的是第7頁，共52頁據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal現(xiàn)在學習的是第8頁，共52頁【臨床表現(xiàn)】1.無痛性陰道流血2.貧血、休克3.胎位異常

陰道流血特點：突發(fā)性無誘因無痛性現(xiàn)在學習的是第9頁，共52頁子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應的伸展臨產(chǎn)后1.無痛性陰道流血現(xiàn)在學習的是第10頁，共52頁1.無痛性陰道流血類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少★部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止?！飳τ诓怀鲅連超能協(xié)助診斷。現(xiàn)在學習的是第11頁，共52頁1.無痛性陰道流血部分性邊緣性完全性現(xiàn)在學習的是第12頁，共52頁2.貧血、休克其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常常見胎頭高浮，約1/3患者出現(xiàn)胎位異常，其中

以臀先露為多見。現(xiàn)在學習的是第13頁，共52頁診斷輔助檢查病史體征有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。

（1）腹部體征（2）宮頸局部變化現(xiàn)在學習的是第14頁，共52頁2.體征

(1)腹部體征：

子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音?，F(xiàn)在學習的是第15頁，共52頁2.體征(2)宮頸局部變化：

一般不作陰道指檢禁止肛查

需明確診斷者，則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進行陰道窺診。

陰道檢查時，應注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系?，F(xiàn)在學習的是第16頁，共52頁（1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜輔助檢查現(xiàn)在學習的是第17頁，共52頁(1)B型超聲檢查：可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準確率在95%以上；后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診?，F(xiàn)在學習的是第18頁，共52頁cx完全性胎盤宮頸口部分性邊緣性現(xiàn)在學習的是第19頁，共52頁（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜

注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤現(xiàn)在學習的是第20頁，共52頁

期待療法終止妊娠前置胎盤的處理主動結(jié)束妊娠優(yōu)于等待自然臨產(chǎn)現(xiàn)在學習的是第21頁，共52頁期待療法1延長孕周提高圍兒存活率生2孕婦安全3孕婦：一般情況良好陰道流血不多胎兒：胎兒存活孕周＜36周胎兒體重＜2300克目的條件指征現(xiàn)在學習的是第22頁，共52頁左側(cè)臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當應用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。

預防感染糾正貧血抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松現(xiàn)在學習的是第23頁，共52頁終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血期待至完全性前置胎盤孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤期待至期待至少量陰道流血孕37周大量陰道流血

危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。

時間現(xiàn)在學習的是第24頁，共52頁陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)方式指征：

完全性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫現(xiàn)在學習的是第25頁，共52頁產(chǎn)后出血現(xiàn)在學習的是第26頁，共52頁胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時內(nèi)者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。

概念發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。少數(shù)嚴重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征?，F(xiàn)在學習的是第27頁，共52頁如何估計失血量休克程度代償輕度中度重度失血量

500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL10％-15％15-25%25%-35%35-45%血壓變化無輕度下降明顯下降極度下降(收縮壓)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg癥狀和體征心悸虛弱焦躁不安休克頭昏眼花出冷汗蒼白呼吸困難心動過速心動過速少尿無尿現(xiàn)在學習的是第28頁，共52頁建議一建議三建議二預防建議

根據(jù)病因和危險因素，臨床醫(yī)師應該評估每一名患者產(chǎn)后出血的危險性，并給予適當?shù)奶幚怼?/p>

研究縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素對產(chǎn)后出血的預防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常規(guī)預防性使用縮宮素可減少PPH的風險盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產(chǎn)程，但沒有證據(jù)顯示它可預防PPH，而對牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤這兩種方法，尚沒有進行獨立研究。但對第三產(chǎn)程的處理，直至研究證實這些處理方案無效時才不再實施，否則應予早期臍帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤和下生殖道的完整性?，F(xiàn)在學習的是第29頁，共52頁231復蘇查找病因?qū)嶒炇覚z查靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP,P,R,導尿管監(jiān)測尿量監(jiān)測氧飽和度探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊CBC凝血功能檢查交叉配血檢查處理步驟一現(xiàn)在學習的是第30頁，共52頁

按摩

加壓

藥物人工剝離胎盤刮宮術(shù)糾正子宮內(nèi)翻

撕裂縫合術(shù)確認破裂處處理步驟二現(xiàn)在學習的是第31頁，共52頁按摩子宮現(xiàn)在學習的是第32頁，共52頁處理胎盤因素胎盤滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出胎盤植入：手術(shù)切除子宮胎盤胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)現(xiàn)在學習的是第33頁，共52頁處理子宮內(nèi)翻現(xiàn)在學習的是第34頁，共52頁處理軟產(chǎn)道損傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷現(xiàn)在學習的是第35頁，共52頁處理步驟三難治性PPH求助局部治療BP和凝血功能-產(chǎn)科/外科醫(yī)師-麻醉師-實驗室/ICU醫(yī)師用手壓迫止血宮腔紗條填血管加壓素動脈栓塞晶體血制品現(xiàn)在學習的是第36頁，共52頁宮腔紗條填塞法用手填塞宮腔用環(huán)鉗行宮腔填塞

現(xiàn)在學習的是第37頁，共52頁修復撕裂處血管結(jié)扎（-子宮血管-髂內(nèi)動脈

-卵巢血管）子宮切除處理步驟4現(xiàn)在學習的是第38頁，共52頁處理出血性休克注意1.正確估計出血量，判斷休克程度

2.針對出血原因行止血同時，積極搶救休克

3.建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓

4.給氧，糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心腎功能

5、廣譜抗生素防治感染現(xiàn)在學習的是第39頁，共52頁病例討論現(xiàn)在學習的是第40頁，共52頁

胎盤異常2正常胎盤副胎盤雙胎胎盤胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口現(xiàn)在學習的是第41頁，共52頁病因胎盤因素

軟產(chǎn)道裂傷

traumatissuetone4T子宮收縮乏力thrombin凝血功能障礙現(xiàn)在學習的是第42頁，共52頁Tone病因：子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（快速分娩、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)次）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長）、子宮功能或解剖異常（平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形））妊娠相關(guān)物殘留、胎盤異常、絨毛葉或副胎盤殘留、凝血塊滯留Tissue宮頸、陰道或會陰撕裂（急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）、子宮切口延伸或撕裂（胎位不正、深入銜接）、子宮破裂（前次子宮手術(shù)史）、子宮內(nèi)翻（產(chǎn)次多、宮底部胎盤Trauma既往病史（血友病A、溫韋伯氏疾）；妊娠期特有疾?。↖PT、子癇前期性血小板減少癥、DIC、子癇前期、死胎、嚴重感染、胎盤早剝、羊水栓塞Thrombin現(xiàn)在學習的是第43頁，共52頁

病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3

胎盤異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1現(xiàn)在學習的是第44頁，共52頁子宮內(nèi)膜病變或損傷1多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等現(xiàn)在學習的是第45頁，共52頁二、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后的護理

2.1穿刺部位護理：協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點15-20min，無出血后予加壓包扎。平臥24h,穿刺處肢體制動6--12h以上。期間注意觀察穿刺部位有無出血、血腫、遠端肢體溫度、皮膚顏色及