第四章外科病人的體液失調(diào)（2學(xué)時）內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院

李得溪教授

第一節(jié)概念一.基本概念1.正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常運行的基本保證，許多外科疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等都可導(dǎo)致水、電失衡，因此，處理這些問題是外科治療的重要環(huán)節(jié)，是外科醫(yī)生必須掌握的最基本內(nèi)容。2.體液細(xì)胞內(nèi)液男40%

男60%±15%

女35%

女50%±15%

血漿5%

細(xì)胞外液20%

組織間液15%

3.離子

細(xì)胞外液中主要陽離子:na

陰離子cihco3

蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液中主要陽離子kmg

陰離子:hpo42+2-二.體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)1.體液滲透壓的穩(wěn)定:神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持:腎素——醛固酮系統(tǒng)三.酸堿平衡的維持

機體正常的生理活動和代謝功能需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動脈為7.40±0.05

維持酸堿平衡

1緩沖系統(tǒng)

h２co３／hco３

2肺系統(tǒng)

co２排出

3腎系統(tǒng)

na—h交換，排Ｈ

hco３

重吸收ＮＨ３＋ＨＮＨ４排出尿酸化排Ｈ

四．水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性

1．手術(shù)方面圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證2．急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生mods3．伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥五體液平衡失調(diào)1．容量失調(diào)：等滲體液的丟失或增加2．濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分減少或增加3．成分失調(diào)：除細(xì)胞外液鈉外，其他離子的減少或增加

第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂（脫水）一．定義

細(xì)胞外液的容量不足稱為脫水，因體液容量取水的多少又稱缺水。二．分類

根據(jù)鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水（又稱急性缺水，混合性缺水）血鈉濃度滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少低滲性缺水（又稱慢性缺水，繼發(fā)性缺水）血鈉濃度低滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水（又稱原發(fā)性缺水）

血鈉濃度高滲透壓高的細(xì)胞外液減少

三．病因1．消化液丟失2．血漿成分丟失3．?dāng)z入不足4．皮膚、呼氣失水過多5．排尿過多四．病理生理細(xì)血管收縮主供心、腦、入細(xì)胞

血肺、肝等血

血

胞

外

循供循

內(nèi)液環(huán)環(huán)液容量外量腎血管收縮尿量

移

細(xì)胞內(nèi)、外液缺水

死亡重要器官功能衰竭mods五．臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢有關(guān)1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1等滲性體液丟失＞6%淡漠、嗜睡、休克（2低滲性頭暈、視覺模糊軟弱乏力（3高滲性煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷2．胃腸系統(tǒng)

（1等滲性惡心、厭食嘔吐腹脹（2低滲性惡心嘔吐舌邊齒痕（3高滲性口渴、唇舌干燥唾液少3．心血管系統(tǒng)

（1等滲性淺靜脈萎陷心率加快低血壓、休克（2低滲性脈軟弱血壓不穩(wěn)（3高滲性心率加速血壓偏低4．其他（1等滲性尿少皮膚彈性弱（2低滲性尿少尿鈉減少（3高滲性體溫增高口唇皮膚干燥尿少尿比重增高六．診斷1．病因調(diào)查分析消化液丟失？血漿成分丟失？攝入不足？尿多？2．臨床觀察指標(biāo)中樞、胃腸、心血管、其它。3．實驗室檢查（1rbc壓積、rbc計數(shù)、hｂ高于正常值（2血鈉測定正常值135—145ｍｍｏｌ/l低滲＜135ｍｍｏｌ/l

高滲＞150ｍｍｏｌ/l

等滲135—150ｍｍｏｌ/l七．預(yù)防

積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗阻。八．治療1．原則：缺什么？補什么。2．基礎(chǔ)需要量靜息狀態(tài)下成人=35—45ml/kg/日人體需水量

=1500ml/m/日兒童=50—150ml/kg/日鈉≈4.5g

3．缺水后需要的額外液體補充量(1水補充量=rbc壓積（測定值—正常值)

﹡體重（kｇ）﹡0.2

（2根據(jù)臨床癥狀中度缺水=體重5%重度缺水=體重7%（3根據(jù)醫(yī)囑和護理記錄單胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算4．調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（ｍｍｏｌ）=（血鈉正常值—測定值）﹡體重﹡0.6（男）

﹡0.5（女）1克氯化鈉約等于17ｍｍｏｌＮａ和Ｃｌ高滲缺水補水量（ml）=（血鈉測定值—正常值）mmol/l﹡體重kg﹡kk為常數(shù)男=4女=3嬰兒=55．補液中的注意事項（1．防治缺水能經(jīng)胃腸道最好且安全其次靜脈（2．根據(jù)計算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度

(3．輸液量第一個24小時輸日基礎(chǔ)需要量+1/2額外需要量第二個24小時再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量+剩余1/2額外量（4．補液過程中要同時兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療

第三節(jié)低鉀血癥一.定義

血清k<3.5mmol/l引起的以肌細(xì)胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥二.病因

1.長期禁食、進食量不足

2.補液超過4天未補鉀

3.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺等4.鉀從腎排出過多5.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移三.臨床表現(xiàn)1肌無力先四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌2腸麻痹厭食、惡心、嘔吐、腹脹腸蠕動消失3神經(jīng)系統(tǒng)腱反射減退或消失，軟癱4心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常典型心電圖早期t波降低、變寬、變平或倒置隨后s—t段降低，qt間期延長、u波四診斷

根據(jù)缺鉀病史、臨床上肌無力、胃腸道癥狀、心電圖改變、血鉀〈3.5mmol/l五治療1.積極治療原發(fā)病，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失2.補鉀（1.口服氯化鉀1—2g/tidpo

（2.靜滴10%氯化鉀每500ml液體加入10—15ml日量6—8g

六注意事項無尿或少尿病人不能先補鉀，尿量〉40ml/h再補鉀，即見尿補鉀靜脈補鉀500ml液體不能超過1.5g速度〈80滴/分3補鉀過程中，隨時監(jiān)測血鉀和心電圖

第四節(jié)高鉀血癥一定義

血清鉀〉5.5mmol/l稱為高鉀血癥，是一種短時間內(nèi)可危及生命的體液失衡二病因

1輸鉀過多

2腎排鉀功能減退

3細(xì)胞內(nèi)鉀移出缺氧、溶血、酸中毒、重度感染、創(chuàng)傷三臨床表現(xiàn)

1早期:模糊或淡漠、感覺異常、四肢軟弱

2嚴(yán)重:皮膚蒼白、低血壓、濕冷、心跳緩慢、心律不齊甚至驟停

3心電圖t波高而尖、qt間期延長、qrs波增寬、p—r間期延長四診斷

根據(jù)高鉀病史，尤其有腎功不全有

神志和心功能表現(xiàn)心電圖改變血鉀

>5.5mmol/l五治療

1立即停用一切含鉀的溶液、藥物和食物

2排除體內(nèi)蓄積的鉀

（1使鉀暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

（2陽離子交換樹脂的應(yīng)用

（3透析療法

(4抗心律失常10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴

第五節(jié)代謝性酸中毒

一定義

肌體在代謝過程中，既產(chǎn)生酸，也產(chǎn)生堿，再加外源的酸性和堿性進入體內(nèi)，必然使體液的酸堿度波動，而人體依靠緩沖系統(tǒng)、肺、腎維持著體液的酸堿平衡、使ph值保持在7.35—7.45之間ph值的生命極限是6.8—7.8ph<7.35代謝性酸中毒體內(nèi)hco3減少

呼吸性酸中毒體內(nèi)co2蓄積

ph>7.45代謝性堿中毒體內(nèi)hco3增加

呼吸性堿中毒體內(nèi)pco2減少

如果同時存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)

二代謝性酸中毒

1.病因:

（1小腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹瀉

（2腹膜炎、休克、高熱、心臟驟停

（3長期不能進食、糖尿病人

（4腎功能不全

（5使用氯化胺、鹽酸、水揚酸等藥物過量2.臨床表現(xiàn):

(1呼吸深而快rr40~50次/分酮味（爛蘋果味）

(2疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁

(3面色潮紅、rh下降

bp偏低

(4嚴(yán)重神志不清、昏迷

(5對稱性肌張力減退、腱反射減弱3.診斷:

病史、臨床、血氣分析ph<7.35

hco3<25mmol/l

co2-cp<20%4.治療:

（1.解除病因和糾正缺水

（2.輕度酸中毒一般不需治療

（3.5%nａhco3需要量（ｍｌ）=（co2-cp正常值-測定值）﹡2.24﹡體重﹡0.55.注意事項:

（1.臨床補充naco3時，應(yīng)在2~4小時內(nèi)補充1/2需要量，剩余1/2需復(fù)查hco3或co2-cp后根據(jù)測定值決定是否補充

（2.補充naco3過程中，出現(xiàn)手足抽搐、驚厥時，最大可能是液體速度過快，應(yīng)立即調(diào)慢輸液速度三代謝性堿中毒

1病因:

(1酸性胃液丟失過多

(2堿性藥物使用過多

(3使用利尿劑后

(4缺鉀

2.臨床表現(xiàn):

（1.呼吸變淺變慢

（2.嗜睡、譫妄、神經(jīng)錯亂

（