寬QRS波心動過速的心電圖診斷流程1.Wellens流程（1978年）2.Kindwall流程（1988年）3.Brugada流程（1991年）4.Vereckei流程（2007年）Wellens流程有4條心電圖標(biāo)準(zhǔn)，專用于左室室速的診斷：①Q(mào)RS波時限>140ms,②電軸左偏；③V1導(dǎo)聯(lián):QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS或QS型；④房室分離及心室奪獲。Kindwall流程由5條心電圖標(biāo)準(zhǔn)組成，專用于右室室速的診斷：①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30ms；②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms；④V6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波；⑤QRS波時限≥160ms。Brugada4步流程包括：①胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波；②RS間期>100ms；、③房室分離；④具有室速Q(mào)RS波的圖形特征。Vereckei4步流程包括：①房室分離；②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波；③QRS波無右束支或左束支阻滯圖形；④Vi/Vt值≤1。為進(jìn)一步鑒別預(yù)激性心動過速與室速，又在上述4步流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外的3步流程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主；②V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；③房室分離。上述多種流程都包括房室分離和左、右室速時QRS波的圖形特征（與合并典型左、右束支阻滯的室上速圖形不符合），只在Vereckei流程中提出了Vi/Vt值≤1的新概念。上述標(biāo)準(zhǔn)與流程多數(shù)組合復(fù)雜，不利于廣泛應(yīng)用與推廣。aVR

導(dǎo)聯(lián)的特點一、aVR

導(dǎo)聯(lián)軸額面六軸系統(tǒng)中，aVR

導(dǎo)聯(lián)的記錄正極位于右上方-150°，負(fù)極位于左下方+30°的位置。二.與左室除極的綜合向量幾乎平行aVR

導(dǎo)聯(lián)軸的方向從右上-150°到左下+30°，竇性心律時，該導(dǎo)聯(lián)軸與竇性P波和心室除極QRS波的綜合除極向量近似平行。心室除極向量的綜合平均向量從右上指向左下，其與aVR導(dǎo)聯(lián)軸的方向接近平行。三、記錄的圖形穩(wěn)定與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大，這與呼吸時心臟與探查電極的相對距離和位置變化較大有關(guān)。而不同個體的胸腔大小、胸壁的厚度明顯不同，同時，探查電極放置的位置也有一定的變異，使不同次的心電圖記錄有一定的變化，影響著胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形的穩(wěn)定性。而肢體導(dǎo)聯(lián)卻不然，其探查電極的位置固定，與心臟的相對位置相對固定。aVR

導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠。四.aVR

導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形正常時，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與aVR

導(dǎo)聯(lián)的QRS波幾乎相同，只是極向相反（圖7）。正常時，aVR

導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波開始，表現(xiàn)為Qr

型，QS型或qr

型，這是因心室除極的QRS波主導(dǎo)環(huán)位于左下方，即平均綜合向量指向左下而在aVR

導(dǎo)聯(lián)形成負(fù)向的Q波（圖6C）aVR

導(dǎo)聯(lián)的上述幾個特點是其重要作用近年來被逐漸凸顯的基礎(chǔ)。例如：aVR

導(dǎo)聯(lián)軸與心房除極P波的綜合向量幾乎平行，因此，aVR

導(dǎo)聯(lián)存在負(fù)向P波是判斷竇性心律心電圖標(biāo)準(zhǔn)的新趨向，即竇性心律一定存在aVR

導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)的P波直立也是診斷竇性心律的重要條件。所以，aVR導(dǎo)聯(lián)的P波倒置、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的P波直立已成為診斷竇性心律的可靠指標(biāo)。aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程一、aVR

新流程aVR

單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的4步新流程內(nèi)容簡單、易記：①Q(mào)RS波起始為R波時診斷室速，否則進(jìn)入第二步；②QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進(jìn)入第三步；③以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步；④QRS波的Vi/Vt

值≤1為室速，Vi/Vt

值>1為室上速（圖8）。二、新流程的新理念1.省略房室分離及QRS波的圖形標(biāo)準(zhǔn)

房室分離診斷室速的特異性達(dá)100%，使該指標(biāo)無一例外地被用在各個診斷流程。但Vereckei

發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)并不影響新aVR

流程的敏感性和準(zhǔn)確性。此外，以室速的QRS波圖形特征形成的標(biāo)準(zhǔn)也在新流程中省略，因為多數(shù)室速及室上速患者發(fā)生寬QRS波心動過速時，aVR

導(dǎo)聯(lián)實際記錄的圖形與新流程的診斷設(shè)想完全一致，故另設(shè)室速Q(mào)RS波在V1、V2和V6導(dǎo)聯(lián)的圖形標(biāo)準(zhǔn)已無更多意義，將其省略并不影響aVR

導(dǎo)聯(lián)新流程的診斷能力。2.僅用aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷

新流程僅選擇了aVR

一個導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行寬QRS波心動過速的鑒別，這和aVR

導(dǎo)聯(lián)軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化。最新文獻(xiàn)提出，aVR

導(dǎo)聯(lián)可以做為6個肢體導(dǎo)聯(lián)的指數(shù)，意指單個aVR

導(dǎo)聯(lián)幾乎能反映出整個肢體導(dǎo)聯(lián)的變化總趨勢。3.室速在aVR

導(dǎo)聯(lián)的兩種類型室速在aVR

導(dǎo)聯(lián)可分成：起始R波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對aVR

導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS波的起始R波；起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始不是大R波而為r、q或Q波三種圖形，QRS波起始為r或q波的室速，因起始除極緩慢而使r或q波時限>40ms，對于QS波者，起始的緩慢除極表現(xiàn)為QRS波起始部位的頓挫。上述三個理念構(gòu)成了aVR

導(dǎo)聯(lián)新流程的基本構(gòu)架和機(jī)制，即鑒別寬QRS波心動過速主要依據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別。三、aVR

單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷V6ⅡⅢⅠaVFaVLaVR這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對aVR

導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS波的起始R波；第一步：QRS波起始為R波V6ⅠaVLaVRⅡⅢaVF第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，r或q波的時限>40ms時診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流程。V6ⅠⅡⅢaVFaVLaVR心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時，其起始部分（QRS波起始到QS波低點之間）存在頓挫時為室速，否則進(jìn)入第四步流程。第三步：QS波起始部位有頓挫第四步：Vi/Vt值≤1

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi值（QRS波起始40ms的激動速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動速率）時為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值>1診斷為室上速。除用于寬QRS波心動過速的鑒別診斷外，Vereckei

的aVR

新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬QRS波發(fā)生機(jī)制的鑒別診斷。房顫時絕對不整的QRS波中，經(jīng)常出現(xiàn)寬大畸形的寬QRS波，其可能是室早，短陣室速，也可能是室內(nèi)差傳，連續(xù)性室內(nèi)差傳，以及蟬聯(lián)現(xiàn)象等。與寬QRS波心動過速的鑒別診斷一樣，房顫伴寬QRS波發(fā)生機(jī)制的鑒別也有多種標(biāo)準(zhǔn)，不少標(biāo)準(zhǔn)的特異性差，使鑒別診斷常遇困難。aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程用于這種情況的鑒別時，流程方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)完全相同。以圖16為例，aVR

導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的單次寬QRS波起始q波的時限>40ms而符合室早的診斷，同時存在的無人區(qū)電軸（箭頭指示），也支持室早的診斷（圖16）。其他心律伴發(fā)的單次或多次寬QRS波，當(dāng)QRS波前有無p波不能明確時，該寬QRS波的發(fā)生機(jī)制也能用本流程鑒別。新流程在房顫伴寬QRS波診斷時的應(yīng)用aVR

新流程的評價一、aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢1.診斷正確率高在482例寬QRS波心動過速的鑒別診斷中，421例獲最終正確診斷，正確診斷率達(dá)91.5%，室速診斷的敏感性為96.5%，特異性為75%。aVR

單導(dǎo)聯(lián)四步流程的正確診斷率分別為98.6%、87.7%、86.5%、89.3%。2.診斷準(zhǔn)確率高于Brugada

流程aVR

單導(dǎo)聯(lián)新流程與Vereckei2007年提出的4步流程相比，診斷的準(zhǔn)確率無差異，后者診斷準(zhǔn)確率為90.7%（437/482）,而兩者的正確診斷率都明顯高于Brugada

流程，后者的診斷準(zhǔn)確率為85.5%（412/482）。3.更適合急診應(yīng)用aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程去除了心電圖傳統(tǒng)鑒別寬QRS波心動過速的所有標(biāo)準(zhǔn)，尤其去除了復(fù)雜而難記的室速Q(mào)RS波圖形鑒別法，并創(chuàng)新性采用了新理念下的新方法、新標(biāo)準(zhǔn)（圖8、圖15、圖17）。這使整個診斷流程簡明清晰，僅分析aVR

單導(dǎo)聯(lián)的QRS波就能快捷而可靠地判斷，使新流程簡單、準(zhǔn)確、省時，更加適合急診寬QRS波心動過速的鑒別診斷。二、aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題1.流程的盲區(qū)一項大病例組的研究中1例患者（0.2%）寬QRS波心動過速時，aVR

導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別，屬于本流程診斷的盲區(qū)。2.預(yù)激性心動過速仍不能鑒別預(yù)激性心動過速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速。從某種意義上說，其心室激動的模式與真正室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)。對于新流程也存在同樣問題。慶幸的是其僅占寬QRS波心動過速的5%而使影響相對減小。3.Vi/Vt

值的局限性很多因素能影響Vi和Vt

值，使二者的比值出現(xiàn)與預(yù)測相反的結(jié)果。例如：①前間隔心肌梗死合并室上速時，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有緩慢傳導(dǎo)而容易誤診為室速；②心室激動較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時，當(dāng)患者發(fā)生室上速時其Vi值可能減小；③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系統(tǒng)時，其心室的起始除極位于希浦系統(tǒng)的鄰近部位，可使這些室速的Vi值較大，而易誤診為室上速。這些情況也是其他流程鑒別診斷時的難點，尤其無房室分離時，診斷將更困難。4.誤診分析一項482例的研究中，新流程誤診40例，誤診率8.3%。誤診中將室上速誤為室速者居多數(shù)，約70%，將室上速誤為室速者僅30%。5.樣本的組成問題最早驗證新流程的研究中，患者構(gòu)成的分布有一定偏差，例如不伴結(jié)構(gòu)性心臟病而發(fā)生室速的患者數(shù)量少，而這些患者室速時的QRS波時限比有心肌病變者室速的QRS波更窄，這些病人應(yīng)用各種診斷流程都容易與室上速相混淆，應(yīng)用aVR

新流程也能遇到同樣問題。除此，樣本構(gòu)成的另一問題是預(yù)激性心動過速和室上速患者的年齡偏低，女性患者偏多，幾乎沒有患者有心梗或擴(kuò)心病病史，這與室速病人的組成有明顯不同。6.有待進(jìn)一步驗證aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程在寬QRS波心動過速鑒別診斷的敏感性、特異性，準(zhǔn)確診斷率尚需更多的臨床研究進(jìn)一步驗證，以利更廣泛的推廣。寬QRS波心動過速的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的熱點，這不僅因為鑒別診斷中存在很多難點與挑戰(zhàn)，同時對其發(fā)生機(jī)制做出快捷而準(zhǔn)確的診斷有著重要的臨床意義。Vereckei

近時提出的aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷4步新流程不拘一格，大膽創(chuàng)新，采用了新的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，使室速診斷的準(zhǔn)確性，陰性預(yù)測值都超過了以往流程，使該鑒別診斷更為快捷、簡單而準(zhǔn)確，把該熱點的探討推向新高潮、新水平，同時也使aVR

導(dǎo)聯(lián)的臨床應(yīng)用價值得到進(jìn)一步提高。應(yīng)當(dāng)指出，aVR

單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程具有