妊娠合并糖尿病山東省立醫(yī)院汪虹

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病有兩種情況：

1

糖尿病合并妊娠孕前糖尿?。≒GDM）

2

妊娠后發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常妊娠期糖尿病（GDM）占80－90％發(fā)生率1－14％多數(shù)產(chǎn)后恢復(fù)，但將來患糖尿病的機(jī)會(huì)增加（50％以上）?，F(xiàn)狀-關(guān)于糖尿病與妊娠國際上缺乏統(tǒng)一的GDM篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)成為主要的障礙。目前的共識(shí)：顯性糖尿病，無論有無癥狀，都與不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。存在的爭議:嚴(yán)重程度低于顯性糖尿病的高血糖癥相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及GDM的

發(fā)病機(jī)制

通過胎盤從母體獲得葡萄糖是早期胎兒能量的主要來源。妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，腎糖閾降低，腎小管對(duì)糖的再吸收不增加，使葡萄糖排泄增加。

雌孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

妊娠早、中期，孕婦空腹時(shí)血糖降低約10％。

妊娠中晚期胎盤分泌的激素如胎盤生乳素、雌激素、孕激素等具有抗胰島素作用，孕婦體內(nèi)胰島素需要量必然↑，如孕婦分泌受限，則出現(xiàn)GDM或原糖尿病加重。

胰島素及高血糖素不能通過胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決于其自身產(chǎn)生的胰島素水平。

目前認(rèn)為，胰島素抵抗是導(dǎo)致的主要原因，而遺傳因素增加了其易感性。妊娠早中期，孕婦空腹血糖降低約10%胎兒的攝入孕婦腎排出增加雌孕激素增加對(duì)葡萄糖的利用妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)增加，為維持正常糖代謝水平，胰島素需要量必然增加，如胰島素分泌受限，可導(dǎo)致血糖升高。

妊娠對(duì)糖尿病的影響

妊娠→隱性糖尿病顯性妊娠的發(fā)展→糖尿病加重分娩期后→易發(fā)生低血糖應(yīng)用胰島素如不及時(shí)調(diào)整→血糖過高或過低→低血糖昏迷及酮癥酸中毒。糖尿病對(duì)妊娠的影響取決于對(duì)糖尿病的控制水平1、對(duì)孕婦的影響⑴、高血糖使胚胎異常，流產(chǎn)率15－30％，應(yīng)控制正常后再妊娠。⑵、血管易病變，糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率是正常的3－5倍。⑶、易發(fā)生感染⑷、羊水過多的發(fā)生率多10倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎兒尿量增多有關(guān)⑸、巨大兒↑難產(chǎn)率↑⑹、易發(fā)生酮癥酸中毒→孕婦生命危險(xiǎn)胎兒致畸、窘迫、死亡2、對(duì)胎兒的影響（1）巨大胎兒

25－42％

多見于GDM和無微血管病變的PGDM孕婦（2）胎兒生長受限

21％

主要見于糖尿病伴有微血管病變的孕婦。(3)

胎兒畸形

6-8％

與高血糖、代謝紊亂、缺氧或治療糖尿病的藥物有關(guān)。

（4)

早產(chǎn)

10-25％

（5）圍產(chǎn)兒死亡3、新生兒并發(fā)癥（1）

新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率增加高血糖→胎兒胰島素↑→抑制胎兒肺表面活性物質(zhì)→肺成熟延遲

(

2

)

新生兒低血糖新生兒高胰島素血癥→低血糖4、遠(yuǎn)期并發(fā)癥大多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)正常，但將來發(fā)生2型糖尿病的幾率高達(dá)17％－63％，再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)率高達(dá)50％以上，其子代患肥胖癥和Ⅱ型糖尿病的機(jī)會(huì)增加。妊娠前糖尿病的處理策略（楊慧霞）計(jì)劃妊娠前的咨詢1糖尿病分級(jí)D級(jí)以上不宜妊娠2腎功能情況評(píng)估

有腎功能減退及24小時(shí)尿蛋白大于2g者，不宜妊娠。3眼底情況糖尿病視網(wǎng)膜病變分六期：1～3期為背景期，特征性病變?yōu)槲⒀芰觯?～6期為增殖期，特征性病變?yōu)樾律堋Ｄ壳氨尘捌诳梢匀焉?，增殖期眼底患者需激光治療后才能妊娠?病史超過10年或有特定并發(fā)癥的應(yīng)行超聲心動(dòng)檢查。5血壓情況鈣拮抗劑及α、β受體阻滯劑6糖化血紅蛋白情況最好控制空腹血糖在6.1mmol/L，糖化血紅蛋白6.5－7.0%以下再準(zhǔn)備妊娠。7甲狀腺功能測(cè)定40%糖尿病患者合并甲狀腺功能異常8應(yīng)在孕前?？诜堤撬?，改用胰島素控制，服用二甲雙胍妊娠者，不增加胎兒畸形，中后期改用胰島素。妊娠合并糖尿病的分級(jí)Ｗhite分類法A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ˋ1級(jí)、A2級(jí)）B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程﹤10年C級(jí)：發(fā)病年齡在10－19歲，或病程達(dá)10－19年D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)：冠心病T級(jí)：有腎移植史嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血糖1監(jiān)測(cè)血糖對(duì)孕前糖尿病患者孕前即應(yīng)開始監(jiān)測(cè)血糖，使得受孕前后及孕期血糖在正常范圍，減少自然流產(chǎn)及胎兒畸形的發(fā)生。測(cè)血糖譜，監(jiān)測(cè)尿酮體以便及時(shí)指導(dǎo)飲食。糖化血紅蛋白每2－3月測(cè)定一次，妊娠期應(yīng)使其控制在6%以下，最理想的目標(biāo)是小于5.5%。2控制血糖包括飲食控制，運(yùn)動(dòng)控制，胰島素控制，通過以上方式在妊娠期使空腹血糖低于5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖低于6.7mmol/L，避免發(fā)生低血糖及酮癥，保持合理的體重增長以達(dá)到良好的血糖控制。妊娠孕婦孕期體重增長建議組別孕婦體重增加（KG）單胎妊娠中晚期體重增加（KG/周）單胎孕婦體重增加（KG）多胎小于80%（瘦型）12.5－180.51

80－120%（正常）11.5－16

0.4217－25120－150%（偏胖）

7.0－11.50.2814－23大于150%（過度肥胖）5.0－9.00.2211－19

口服降糖藥的安全性尚未證實(shí)，胰島素治療仍然是藥物控制糖代謝紊亂的最佳選者。妊娠期使用的胰島素包括：1.超短效胰島素類似物（門冬胰島素是唯一用于孕期的胰島素類似物）2.短效胰島素3.中效胰島素，中效胰島素用來控制空腹及餐前血糖，而超短效胰島素及短效胰島素用來控制餐后血糖。妊娠期間胎兒評(píng)估1超聲檢查糖尿病孕婦妊娠20周左右常規(guī)進(jìn)行B超檢查，排除胎兒致死性畸形。妊娠晚期每4周復(fù)查一次，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大胎兒及胎兒生長受限。2胎兒超聲心動(dòng)檢查3胎心監(jiān)護(hù)及胎兒生物物理評(píng)分4多普勒血流測(cè)定5胎兒肺成熟度的判斷分娩時(shí)機(jī)選者

選者適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)可以減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生，對(duì)于無妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT者，胎兒監(jiān)測(cè)無異常者，在39周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。孕前糖尿病GDMA2者如果血糖控制良好，孕37－38周入院，孕38周后檢查宮頸成熟度，孕38－39周終止妊娠，有其他并發(fā)癥及死胎、死產(chǎn)史等確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。診斷糖尿病合并妊娠→易診斷

GDM診斷1、高危因素：家族史尿糖多次檢測(cè)陽性

“三多”癥狀肥胖反復(fù)發(fā)作外陰陰道真菌感染

反復(fù)流產(chǎn)死胎分娩巨大兒、畸形兒史本次妊娠胎兒偏大或羊水過多2、實(shí)驗(yàn)室檢查⑴、血糖測(cè)定：

兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L可確診為糖尿?、?、糖篩查試驗(yàn)（24－28周進(jìn)行）－GCT試驗(yàn)

方法：葡萄糖粉5０g＋200ml水服后1小時(shí)測(cè)血糖

≥7.8mmol/L

糖篩查異?！吞橇吭囼?yàn)

≥11.2mmol/L考慮GDM→空腹血糖—

異常

≥5.8mmol/L→確診

正常

→耐糖量試驗(yàn)⑶、口服糖耐量試驗(yàn)－OGTT試驗(yàn)空腹12小時(shí)口服葡萄糖75g＋200ml水空腹5.6mmol/L1小時(shí)10.3mmol/L2小時(shí)8.6mmol/L3小時(shí)6.7mmol/L兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上超過→確診GDM一項(xiàng)超過→糖耐量異常國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG)妊娠期糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)InternationalAssociationofDiabetesandPreegnancyStudyGroups,IADPSG成立于1998年性質(zhì):一個(gè)促進(jìn)不同地區(qū)和國家交流“糖尿病與妊娠”相關(guān)的聯(lián)盟組織目標(biāo)：制定一個(gè)國際通用的方案，以提高妊娠期間糖尿病的管理質(zhì)量，促進(jìn)相關(guān)的教育和研究

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究歷史1964年O"Sullivan和Manhan首次研究應(yīng)用1979年NDDG(美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組）將上述兩位測(cè)定的全血葡萄糖值換算成血漿葡萄糖值1997年第四次國際GDM專題會(huì)開始推薦兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)教科書是楊慧霞于2006年對(duì)全國18個(gè)城市25家醫(yī)院16286名孕婦研究的結(jié)果 目前常用的口服葡萄糖后妊娠期糖代謝異常的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L（mg/dl)]

標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷（g）空腹1h2h3hNDDG1005.8（105）10.6（190）9.2（165）8.1（145）ADA(1997)1005.3（95）10.0（180）8.6（155）7.8（140）ADA(1997)755.3（95）10.0（180）8.6（155）WHO757.0（126）7.8/11.1140/200教科書755.6（100）10.3（185）8.6（155）6.7（120）長期以來，國內(nèi)外采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致單純ADA標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM其圍產(chǎn)兒并發(fā)癥增加妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究HAPO(HyperglycemiaandPregnancyOutcom)研究主要目的探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響2000年7月至2006年4月，9個(gè)國家、15個(gè)中心的25505例孕婦在妊娠24－32周進(jìn)行75gOGTTIADPSG于2008年6月在美國召開會(huì)議，對(duì)HAPO結(jié)果進(jìn)行分析，隨后經(jīng)過全球多國專家討論，于2010年推薦GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)2010國際妊娠糖尿病研究協(xié)會(huì)(IADPSG)

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為75gOGTT中-空腹血糖5.1mmol/L-1小時(shí)10.0mmol/L-2小時(shí)8.5mmol/L-其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠糖尿病主要依據(jù)高血糖和不良妊娠結(jié)局（HAPO)研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)治療輕型GDM也有助于減少母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率具有高危因素者及早進(jìn)行血糖檢查，以便診斷出孕前DM妊娠期高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)探討北京大學(xué)第一婦產(chǎn)醫(yī)院2005年1月至2009年12月分娩的28周及以上且接受規(guī)范的妊娠期糖尿病篩查和診斷的非孕前糖尿病產(chǎn)婦14593例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：先見圖表；在胰島素治療和單純飲食控制患者中，血糖控制滿意者比血糖控制不滿意者圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的發(fā)病率均降低；隨HbA1C水平的增加，各種圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。類別%NDDAADAIADPSD對(duì)比發(fā)病率8.9%6.7%14.7%巨大胎兒8.410.011.36.7LGA9.712.111.75.5剖宮產(chǎn)59.062.360.451.6早產(chǎn)11.411.79.56.3子癇前期5.35.54.73.2新生兒低血糖2.63.12.20.7紅細(xì)胞增多癥1.61.41.10.4新生兒轉(zhuǎn)兒科28.93228.325.8糖尿病治療----五駕馬車合理飲食適度的運(yùn)動(dòng)糖尿病教育藥物自我監(jiān)測(cè)糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療幾乎所有孕前飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素（E級(jí)）；在計(jì)劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下速標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)）孕期初診時(shí)每月一次HbA1C，正常（＜6%）后2-3月一次（E級(jí)）目標(biāo)

孕前血糖mmol/L孕期（2010ADA）空腹和餐前血糖4.4-6.13.3-5.4餐后2h血糖5.6-8.65.4-7.2（峰值）HbA1C

＜7%盡可能降到正常避免低血糖

＜6%妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖ADA2010空腹3.3-5.65.3餐前30分鐘3.3-5.85.3餐后2小時(shí)4.4-6.76.7夜間4,4-6.7口服降糖藥物優(yōu)降糖（格列苯脲）研究較多，不通過胎盤二甲雙胍用于治療PCOS的患者的胰島素抵抗和促排卵，為B類藥物。孕婦接受性好，但遠(yuǎn)期安全性有待證實(shí)。用于GDM的胰島素種類推薦使用人胰島素制劑人胰島素分子量大，不能通過胎盤不宜使用動(dòng)物胰島素容易產(chǎn)生抗胰島素抗體，胰島素與抗體結(jié)合后可通過胎盤新的人胰島素類似物（諾和銳—門冬胰島素）正逐步用于GDM臨床常用的胰島素制劑類型作用時(shí)間起效時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間短效（諾和靈R）30分鐘1-3小時(shí)8小時(shí)中效（諾和靈N）1.5小時(shí)4-12小時(shí)24小時(shí)預(yù)混（諾和靈30R）30分鐘2-8小時(shí)24小時(shí)預(yù)混（諾和靈50R）30分鐘2-8小時(shí)24小時(shí)門冬胰島素速效胰島素類似物10-20分鐘1-3小時(shí)3-5小時(shí)劑量分配早餐前：胰島素總量2/3或1/2午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2如胰島素總量為30U以上，應(yīng)分次注射注意事項(xiàng)初始一律用短效胰島素，血糖穩(wěn)定后再改用其他種類胰島素，同時(shí)必須飲食和運(yùn)動(dòng)量保持相對(duì)固定。小劑量開始，每隔2-3天根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，每次調(diào)整1-2U為宜，極少數(shù)為4U密切監(jiān)測(cè)血糖，最理想為監(jiān)測(cè)7次/日，即三餐前半小時(shí)、餐后兩小時(shí)，10PM。待血糖控制穩(wěn)定后改為每周2次，監(jiān)測(cè)血糖同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮隨機(jī)血糖>13.9mmol/L，應(yīng)用生理鹽水+胰島素靜脈點(diǎn)滴，0.1U/kg/h，測(cè)血糖qh胰島素調(diào)整技巧由于人胰島素起效較慢，有時(shí)考慮注射時(shí)間提前到餐前45-60分鐘，可更有效控制餐后血糖分娩前因胎兒生長較快需糖量增加，適當(dāng)減少用量分娩前因過大子宮壓迫胃腸，食欲下降，也應(yīng)減少用量少數(shù)情況下可能因胎盤功能減退、胰島素抵抗減輕而需求量減少產(chǎn)程中胰島素應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后應(yīng)停用所有皮下胰島素，密切監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)血糖q2h,維持血糖4.4-6.7mmol/L根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素用量血糖（mmol/L）胰島素用量U/h點(diǎn)滴液體(125ml/h)<5.605%GS,林格5.6-7.81.05%GS,林格7.8-10.01.5%0.9NS10.0-12.22.0NS>12.22.5NS產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用及隨訪產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用