多囊卵巢綜合征中西醫(yī)診斷、治療新進(jìn)展及結(jié)局中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院沈明秀主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師多囊卵巢綜合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病，以雄激素過多及長期無排卵為特征。1、多囊卵巢綜合征（PCOS）國際診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程1.1.11935年，Stein和Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大（PCO）的無排卵相關(guān)綜合征（S-L征）。1.1.21990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)異常和無排卵；臨床或生化顯示高雄激素血癥；除外其他引起高雄激素血癥的疾病，未將卵巢的多囊改變（PCO）作為診斷的主要癥狀。以后學(xué)者們發(fā)現(xiàn)它的癥狀和體征超出原始的定義，單一診斷標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋，認(rèn)為PCOS是異質(zhì)性、復(fù)雜的綜合癥。隨著研究的深入，PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)經(jīng)歷了多次修改。1.1.32003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的鹿特丹專家會議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，是目前全球PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.1.42006年AES標(biāo)準(zhǔn)1.2中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組PCOS診斷專家共識專家會議經(jīng)過討論，一致同意，在現(xiàn)階段推薦采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的鹿特丹專家會議推薦的標(biāo)準(zhǔn)。1.2.1PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；（3）卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml；（4）上述3條中符合2條并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生.柯興氏綜合征.分泌雄激素腫瘤等。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)中的具體內(nèi)容的判斷：（1）稀發(fā)排卵或無排卵：1）判斷標(biāo)準(zhǔn)：初湖兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個月）；月經(jīng)稀發(fā)≥35天及每年≥3個月不排卵者（WHOII類無排卵）即為符合此條；2）月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)；3）基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定等方法明確是否有排卵；4）促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰。（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛1）高雄激素性痤瘡特點：復(fù)發(fā)性座瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；2）高雄激素性多毛特點：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。（3）高雄激素的生物化學(xué)指標(biāo)：總睪酮、T指數(shù)；(4)PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml。西醫(yī)治療一、誘發(fā)排卵法（一）啟動卵泡成熟1、氯菧酚胺：又名枸櫞酸克羅分酚：商品名有舒經(jīng)酚、氯米酚，屬非類因醇類抗雌激素制劑，具弱雌激素作用，能與雌激素受體相結(jié)合。本藥通過減少細(xì)胞內(nèi)受體，從而使FSH水平上升，同時也伴隨著LH水平的上升。治療對象的選擇：PCOS中FSH偏低而具一定雌激素水平。用黃體酮有撤藥性出血者，PRL的正常范圍內(nèi)。劑量與用法：50mg/d，月經(jīng)第2～5天開始服5天，在停藥7天左右排卵。PCOS者所需劑量較低，但有時亦需用100mg/d，3個周期為一療程，必要時再繼續(xù)治療，2、人類絕經(jīng)期促性腺素（HMG）：主要作用是直接促使卵泡的成熟，在PCOS中可能導(dǎo)致過多E2的分泌，易造成過激征象，所以HMG-HCG并非PCOS治療的首選藥物，應(yīng)用時需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。病例的選擇：FSH偏低，卵巢偏小者，LH和E2不太高者，用其他療法無效時可慎用之，更適用于曾用抑制法治療后。治療劑量應(yīng)慎防過大。（二）誘發(fā)排卵一般用在促卵泡成熟后的輔助治療，以模擬LH峰狀分泌。1、HCG：自孕婦尿中提取，屬肽類糖蛋白；具有與LH類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物活性；除了維持排卵后的黃體功能外，它的促排卵潛力已被公認(rèn)。一般用在HMG或其他藥物促卵泡發(fā)育后。在B超監(jiān)護(hù)下，當(dāng)卵泡達(dá)到成熟時，一次肌內(nèi)注射HCG5000～10000IU以模擬排卵前的LH高峰。若促排卵成功，可見基礎(chǔ)體溫明顯上升呈雙相型。若遇多個卵泡達(dá)到成熟期，則宜慎用或不用以防止卵巢出現(xiàn)過度刺激征象。2、雌激素沖擊療法：可加強(qiáng)LH排卵峰，同時使不成熟卵泡閉鎖。若使用時過早，可使主卵泡消失導(dǎo)致無排卵。適用于具有一個18mm3以上的成熟卵泡，卵巢直徑小于5cm，雌激素水平偏低者。一次肌內(nèi)注射苯甲酸雌二醇2mg，但PCOS中需用這種方法者不多。3、黃體酮沖擊法：適用于卵泡成熟伴有足夠中期雌激素峰者。一次性肌內(nèi)注射黃體酮10mg或口服安宮黃體酮5mg，所誘發(fā)的LH峰一般在8～20小時后上升。但過大劑量或過早給藥會抑制排卵。二、抑制法（一）腎上腺皮質(zhì)類固醇在尚無氯菧酚胺之前（1961年前）常單用糖皮質(zhì)激素，主要作用是抑制來源于腎上腺皮質(zhì)的雄激素。服強(qiáng)的松，臨睡前服地塞米松。（二）安體舒通其作用是通過阻止睪酮與毛囊相結(jié)合，對于高雄激素伴有無排卵而月經(jīng)失調(diào)者，自月經(jīng)第5～21天口服20mg，每天2次，睪酮與LH恢復(fù)幾乎達(dá)正常，85%可恢復(fù)正常排卵周期，不良反應(yīng)少。（三）溴隱亭屬于麥角制劑，作用于下丘腦，類似多巴胺激動劑，增加催乳素抑制因子，從而抑制催乳素的分泌。本制劑每片含，開始每次服半片，每天1～2次，3天后無不良反應(yīng)可服，每天2～3次?？蓡为毞没蚺c促排卵劑如clomid或HMG合并應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。（四）孕酮類抑制法1、復(fù)方口服避孕藥：炔雌醇20～30μg加醋酸炔諾酮，較為合適。2、醋酸甲孕酮：又稱安宮黃體酮，安宮黃體酮6～8mg/d，能有效地縮小卵巢和卵泡，減少LH和睪酮的水平，但在各種不同情況下，最低有效量尚需探討。三、手術(shù)療法（一）雙側(cè)卵巢楔形切除適用于血睪酮高，雙側(cè)卵巢增大，提示主要因素來自卵巢，去除卵巢所產(chǎn)生過多的雄激素。（二）腹腔鏡下手術(shù)腹腔鏡下進(jìn)行卵泡穿刺、電凝或激光療法有一定的效果。術(shù)后激素變化與卵巢楔形切除效果相似，但術(shù)后粘連尚待解決。輔助療法：控制飲食和運動皆有助于提高PCOS者的療效。肥胖者酌情控制飲食以減輕體重，可以糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌失調(diào)環(huán)境，減輕體重可以使1/3以上的肥胖型PCOS者恢復(fù)排卵。二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展自Burghen于1980年首次報道PCOS患者存在高胰島素血癥以來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗及繼發(fā)高胰島素血癥在PCOS發(fā)病中起重要作用。二甲雙胍治療PCOS的作用機(jī)制及使用方法二甲雙胍是雙胍類降糖藥，使血糖降低后也使胰島素水平下降，從而改善周圍組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，不增加低血糖發(fā)生，對血糖正常者不降血糖。作用機(jī)制：（1）降低小腸葡萄糖的吸收；（2）增加周圍組織糖的無氧酵解及有氧代謝，降低肝糖原異生；（3）促進(jìn)外周組織細(xì)胞胰島素受體增多，使周圍組織對葡萄糖的利用增加。副作用主要是間斷性腹瀉、惡心，服藥第1周最明顯。所有相關(guān)研究均無乳酸性酸中毒或低血糖的發(fā)生。逐漸增量可減少副作用的發(fā)生，使用方法為500mg，1次/d，1周；500mg，2次/d，1周；500mg，3次/d，維持，餐中或餐后服。療程一般為4～8周、6個月，尚有長達(dá)26個月的。有兩項研究劑量為850mg，2次/d，10周和850mg，3次/d，12周。二甲雙胍對內(nèi)分泌、代謝指標(biāo)，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)的作用。1、對月經(jīng)及內(nèi)分泌的影響2、對體重及多毛的影響3、對流產(chǎn)的影響中醫(yī)治療辨證治療多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征是指雙側(cè)卵巢多囊性增大，并伴有月經(jīng)異常（月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、功能性子宮出血）、肥胖、多毛、不孕等。一、辨證分型及治療1、肝火型：癥見閉經(jīng)或功血，形體壯實，毛發(fā)濃密，痤瘡，口干喜冷飲，胸悶便結(jié)，乳腹作脹，苔薄黃，脈弦。治擬清肝瀉火法，方用龍膽瀉肝丸、當(dāng)歸龍薈丸或知柏八味丸。2、氣血兩虛型：癥見閉經(jīng)或功血，乳房發(fā)育差，頭暈乏力，面色晄白，神疲納呆，便溏，心慌氣促，舌淡胖邊有齒印，脈細(xì)軟。治以益氣養(yǎng)血法，予歸脾湯（黨參9克，黃芪9克，白術(shù)9克，茯神9克，酸棗仁9克，桂圓肉6克，木香15克，炙甘草15克，當(dāng)歸6克，遠(yuǎn)志3克，生姜三片，紅棗3枚）或歸芪調(diào)經(jīng)湯（黃芪30克，當(dāng)歸30克，仙靈脾15克，菟絲子30克，生姜3片，大棗10枚）加減。3、脾腎陽虛型；癥見閉經(jīng)，頭昏乏力，怕冷嗜睡，腰酸便溏，乳房發(fā)育差，苔薄脈細(xì)。治擬補(bǔ)益脾腎法，予附桂八味丸（附子、肉桂、熟地、山藥、山萸、茯苓、丹皮、澤瀉）、肉蓯蓉片或六子湯（黃芪15克，白術(shù)9克，附子9克，桂枝9克，枸杞子9克，女貞子9克，菟絲子9克，覆盆子9克，留行子9克，茺蔚子9克）加減。4、痰濕型：癥見閉經(jīng)，肥胖多毛，胸悶泛惡，便秘，苔膩，脈弦滑。予軟堅化痰方（穿山甲12克，皂角刺12克，昆布9克，地龍9克，丹參12克，莪術(shù)9克，香附9克，白芥子9克，葶藶子9克）。5、其他：對于癥狀較少，舌脈無明顯變化，以閉經(jīng)為主癥的患者，因用藥多樣，治法更換較多，均歸為此類。中醫(yī)分型是經(jīng)過中醫(yī)辨證論治，最后總結(jié)歸納為五個類型，即肝火、氣血兩虛、脾腎陽虛、痰實和其他五型。國內(nèi)關(guān)于多囊卵巢綜合征的中醫(yī)報道不多，各家分類意見不一，有的分為腎虛、痰實、腎虛痰實三型（5），也有的分為血虛、痰濕、血瘀（6，7）。治療方法采用補(bǔ)腎化痰養(yǎng)血或活血化瘀法，均取得較好的效果。中醫(yī)古籍對本病的論述醫(yī)宗金鑒嗣育門匯方滌痰湯治婦人肥盛者，多不受孕。以身中有脂膜，閉塞子宮也，以此湯送后丸藥。當(dāng)歸一兩茯苓四兩川芎七錢五分白芍藥白術(shù)土炒

半夏（制）香附米陳皮甘草各一兩上作十貼，每貼姜三片，水煎吞后丸子。滌痰丸白術(shù)（土炒）二兩半夏川芎香附米各一兩茯苓各五錢橘紅四錢甘草二錢粥丸。每服八十丸。如熱者，加黃連、枳實各一兩。婦科玉尺蒼術(shù)導(dǎo)痰丸肥盛婦人無子。制蒼術(shù)香附各二兩南星半夏枳殼川芎神曲各兩飛滑石四兩陳皮茯苓各兩半付青主女科肥胖不孕婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，肥胖之婦，內(nèi)肉必滿遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。治法必須以泄水化痰為主，方用加味補(bǔ)中益氣湯。人參三錢黃芪三錢柴胡一錢甘草一錢當(dāng)歸三錢白術(shù)一兩升麻四分陳皮五分茯苓五錢半夏三錢中醫(yī)婦科學(xué)講義痰濕不孕1、主證：婚后多年未孕，形體肥胖，面色晄白，頭暈心悸，白帶稠粘而多，苔白膩，脈滑。2、證候分析：形體肥胖為本型特征。濕痰壅阻氣機(jī)，軀脂閉塞胞宮，影響受精，故不孕。痰濕內(nèi)阻，升降失宜，清陽不升，則而色晄白而頭暈。脾不運化，濕濁下注，故白帶稠粘量多。苔厚膩，脈滑，亦屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。3、治法：宜燥濕化痰為主。4、方藥：用啟宮丸（經(jīng)驗方）。制半夏蒼術(shù)香附（童便浸炒）神曲（炒）茯苓陳皮川芎共為細(xì)示，蒸餅為丸。方中半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)燥濕化痰，六神曲健脾，川芎調(diào)氣理血。全方有健脾燥濕，調(diào)氣和血之效。如經(jīng)量過多，可去川芎，加黃芪、續(xù)斷以補(bǔ)氣固腎攝血；心悸者，加炒遠(yuǎn)志以祛痰寧心。二PCOS與遠(yuǎn)期并發(fā)癥（一）PCOS與糖尿病研究報道PCOS患者中糖耐量降低的發(fā)病率為31%～35%，2型糖尿病的發(fā)生率為7.5%～10%。在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，16%的PCOS患者到絕經(jīng)期發(fā)展為2型糖尿病的較正常人提前20至30年。（二）PCOS與血脂代謝紊亂根據(jù)全美膽固醇教育計劃標(biāo)準(zhǔn)，PCOS患者中血脂代謝紊亂的發(fā)生率達(dá)70%，而脂代謝異常已被認(rèn)為是心血管疾病的獨立危險因素。（三）PCOS婦女中與心血管疾?。–VD）PCOS婦女中與心血管疾病發(fā)病風(fēng)險相關(guān)的一些因素（如肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、高血壓、血漿纖維蛋白原活性抑制因子、C反應(yīng)蛋白、超聲檢查頸動脈內(nèi)中膜厚度）的增加，以及超聲檢查動脈的舒張功能降低，這提示PCOS患者發(fā)展為CVD的風(fēng)險增加。