精品文檔精品文檔院行政查房情況記錄行政值班記錄表注：1.各行政總值班人員認(rèn)真記錄以上各項內(nèi)容，并做好行政值班交班工作；工作職責(zé)嚴(yán)格按照行政總值班工作職責(zé)執(zhí)行。2.遇重大情況，請附頁說明。會議、學(xué)習(xí)和活動記錄時間地點主持人主題記錄人參加人員內(nèi)容記錄：記錄人：

意見反饋表編號反饋表送達(dá)人送達(dá)時間年月日所提意見或建議：針對意見和建議采取的措施：院長簽名：執(zhí)行部門反饋表接收人意見：簽名日期

老人滿意度測評表測評內(nèi)容滿意(3)較滿意(2)不滿意(1)說不出(0)1.您對接待人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？2.您對工作人員的儀表儀容滿意嗎3.您對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？4.您對護(hù)理人員的操作水平滿意嗎？5?您對醫(yī)療服務(wù)滿意嗎？6.您對現(xiàn)在的飲食滿意嗎？7.您對本院為您提供的居住環(huán)境滿意嗎？8.對本院為您提供的生活物品滿意嗎？9.對本院為您提供的各項文化娛樂活動滿意嗎？10.您對接受服務(wù)的知情程度滿意嗎？總計：您的其他意見和建議：精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔填表人簽名填表人簽名年月日填表人簽名填表人簽名年月日員工登記表姓名性別民族出生年月籍貫政治面貌文化程度技術(shù)職稱婚姻狀況現(xiàn)任何崗位家庭地址郵編聯(lián)系電話身份證號家庭主要成員姓名關(guān)系工作單位工經(jīng)歷受過何種專業(yè)培訓(xùn)受過何種獎勵備注精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔員工名冊精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔職工考勤表院部審核：部門負(fù)責(zé)人：制單：職工考勤表院部審核：部門負(fù)責(zé)人：制單：年度職工體檢登記單培訓(xùn)計劃精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔員工培訓(xùn)檔案卡姓名性別出生年月文化程度專業(yè)入院時間崗位職務(wù)職稱現(xiàn)專業(yè)工作年限崗前培訓(xùn)單位崗前培訓(xùn)日期崗前培訓(xùn)結(jié)果培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)單位考核方式及成績備注

年度員工培訓(xùn)登記表

捐贈和領(lǐng)用款物登記

老人入住登記表月年生出別性治貌政面金入休收退及址住庭家擔(dān)保人名姓與址地庭家話電聯(lián)聯(lián)系人入住原因要求駅日??人請申體檢及家訪意見日護(hù)理級別初定口級躲三0口級二口劑級昭一創(chuàng)口扌護(hù)專院長意見日備注：

入院調(diào)訪表一、老人基本信息姓名性別出生年月籍貫民族宗教信仰經(jīng)濟來源社?？ㄌ柣橐鰻顩r□已婚□離婚□喪偶受教育程度□文盲□略識文字□能讀寫最高學(xué)歷（）戶口地址區(qū)路/（村）弄號室現(xiàn)居住地址區(qū)路/（村）弄號室聯(lián)系人情況姓名與老人關(guān)系郵政編碼電話手機聯(lián)系地址二、老人自理情況食進(jìn)飾修衣穿基本自理口輕度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？谛?三力匕匕厶冃知認(rèn)為行感青基本自理口輕度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異常口中度異?？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異常口中度異?？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？?/p>

C力匕匕厶冃覺視力聽明說況青他其基本自理口輕度異?？谥卸犬惓？谥囟犬惓？诨咀岳砜谳p度異常口中度異?？谥囟犬惓？谌?、特殊服務(wù)需求申請用*H11*W四、調(diào)訪表基本信息調(diào)訪者調(diào)訪者職務(wù)調(diào)訪日期年月日調(diào)訪者結(jié)論該老人初步符合入院條件，可作體驗□是□否調(diào)訪者簽名（蓋章）附：老人身份證復(fù)印件

體檢通知單同志：您好您自愿申請入住，現(xiàn)經(jīng)我院討論同意，請近期去醫(yī)院體檢，體檢后帶齊所有化驗單送往我院。如HbsAg陽性加驗二對半3、血，尿，糞常規(guī)如HbsAg陽性加驗二對半3、血，尿，糞常規(guī)5、心電圖7、腦CT9、體檢表2、血脂全套4、血糖6、胸透8、骨密度（單位蓋章）入院告知單老人姓名：年齡：性別：郵編：家庭住址：電話：患有何種疾病（入院體檢結(jié)果）：尊敬的老人家及其家屬：首先向老人家及家屬表示熱烈的歡迎，希望在將來的日子里，在大家的支持和配合下，我們的服務(wù)能夠得到老人家及家屬的滿意！老人家入住我院以后，隨著年齡的增加，老年人各個臟器組織及各項生理功能逐漸減退，對疾病的易感性增加。所以，常引起各種其他疾病。同時，老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥和并發(fā)癥的特點。為此，本院對每一位住院老人加強基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及防治疾病。但是，住院期間，常因老人身體內(nèi)在因素，出現(xiàn)了疾病突發(fā)、疾病變化或出現(xiàn)疾病意外情況，希望家屬予以理解并積極配合診治。如：（1）突發(fā)心、腦血管疾病，致“猝死”；（2）由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況；（3）體弱多病，長期臥床的老人，雖盡力精心護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、褥瘡、尿路感染等）;（4）由于身心疾病，老人行為不能自控，為了老人自己和他人的利益，對老人實行安全保護(hù)措施，希望予以理解和配合；（5）老人住院期間，發(fā)生疾病變化，需轉(zhuǎn)醫(yī)院治療時，由我院相關(guān)業(yè)務(wù)部門根據(jù)老人疾病緩、急程度，通知親屬，并及時轉(zhuǎn)院，病情緊急時先轉(zhuǎn)院后通知，親屬接到通知后，應(yīng)及時趕到，需陪護(hù)的，護(hù)理費由親屬承擔(dān)。未經(jīng)醫(yī)院許可，不得私自出院。（6）老年人疾病晚期，需在醫(yī)院內(nèi)過渡臨終處理。鑒于老人入住我院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向老人家及家屬告知，謝謝大家的配合!以上所提及的內(nèi)容家屬知曉后表示理解和配合的請在下方簽字。本告知單一式兩份，家屬與院方各執(zhí)一份。我愿意托付院照顧老人!老人家屬簽名：簽名者與老人的關(guān)系：（單位蓋章）入院健康檔案（首頁）部門室號床號入院日期姓名性別出生年月民族籍貫過去職業(yè)護(hù)理等級家庭地址供病史者主訴：現(xiàn)病史：既往史：（曾患疾病、既往體質(zhì)）體格檢查：體溫C脈搏次/分鐘呼吸次/分鐘血壓一般情況（1、以寫慢性體征為主、2、皮膚、淋巴、心肺、腹、四肢活動情況、神經(jīng)反射情況）實驗室檢查：初步診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名年月_日入住老人七天后全面觀察評估表姓名性別年齡床號入院日期綜合評估日日??力匕匕厶冃別識向定日日??為行惹激日老人特殊需求期日護(hù)理等級評估小組意見日??名簽員

院長意見院長簽名：日期老人或家屬意見簽名日期：注：本表同時作為老人入住協(xié)議書的附件部分老人轉(zhuǎn)院記錄一序口有室號姓名年齡性別轉(zhuǎn)院日期診斷回期轉(zhuǎn)日轉(zhuǎn)往醫(yī)院臨時醫(yī)囑單房號姓名床號//////本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的單位使用長期醫(yī)囑單房號姓名床號房號姓名床號老人請假離院囑咐（院方聯(lián)）尊敬的老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐:祝您健康愉快！囑咐人：簽收人日期：日期：老人請假離院囑咐（家屬聯(lián)）尊敬的老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐:祝您健康愉快！囑咐人：簽收人日期：日期委托發(fā)放藥物約定服藥人姓名性別年齡房間床號護(hù)理等級委托事項我委托院方：為老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。委托方：委托人與老人關(guān)系：年月日接受事項我接受委托方委托：對老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。接受方：年月日

備注1、委托發(fā)放的藥物非老人就醫(yī)所配不予接受發(fā)放。2、藥品應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放。3、由于藥物的副作用引起反應(yīng)造成的后果，不在接受方責(zé)任之內(nèi)。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔個案護(hù)理計劃

自帶醫(yī)療藥品發(fā)放一覽表

周衛(wèi)生和消毒安排部門精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔病情告知書（院方聯(lián)）老人家屬（擔(dān)保人）:老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未來的日常生活中可能引起等后果，特此告知家屬及擔(dān)保人，請擔(dān)保人及家屬遵照醫(yī)囑和客觀，并積極配合好相關(guān)工作。告知單位：被告知人（擔(dān)保人）：年月日年月日病情告知書（家屬聯(lián)）老人家屬（擔(dān)保人）:老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未來的日常生活中可能引起等后果，特此告知家屬及擔(dān)保人，請擔(dān)保人及家屬遵照醫(yī)囑和客觀，并積極配合好相關(guān)工作。告知單位：被告知人（擔(dān)保人）：年月日年月日年月日差錯事故報告序號責(zé)任人姓名責(zé)任人部門部門負(fù)責(zé)人事實陳述責(zé)任人年月日事故原因部門負(fù)責(zé)人年月日處理措施部門負(fù)責(zé)人年月日整改結(jié)果部門負(fù)責(zé)人年月日院長意見院長簽名：年月日

老人體檢統(tǒng)計表

疑似傳染病登記單日期服務(wù)對象信息疑似診斷措施責(zé)任報告人姓名性別年齡床號精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔護(hù)理交接班記錄日期部門交班人接班人交班人接班人精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔輸液記錄單本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的單位使用心理護(hù)理記錄表護(hù)理區(qū)床號姓名性別年齡日期存在問題、要求、建議心理護(hù)理要點效果注：請執(zhí)行人員填寫記錄后在效果欄內(nèi)另起一行簽名精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔翻身卡及褥瘡護(hù)理記錄請用24小時計時時間填寫：代購物品記錄表

群體康復(fù)月統(tǒng)計項目：精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔老人外出進(jìn)院登記表出院小結(jié)姓名入院日期性別年齡房間號出院日期床號在本院時的護(hù)理級別：在本院生活時的基本情況在院期間發(fā)生疾病和治療情況：出院時的健康狀況：出院后生活照料建議：生：日期：護(hù)理負(fù)責(zé)人：日期：注：本出院小結(jié)家屬和機構(gòu)各備一份伙食收支明細(xì)表年月收入項目金額寄養(yǎng)老人伙食費合計本月盈虧率支出項目金額糧食蔬菜肉類魚類蛋類豆制品調(diào)味品水電煤點心費合計累計盈虧老人代表：院長：制表：食品質(zhì)量驗收日期食品名稱數(shù)量質(zhì)量肉、禽檢疫證明簽名米購：驗收：米購：驗收：米購：驗收：米購：驗收：米購：驗收：米購：驗收：米購：驗收：食品留樣記錄食品留樣保留48小時每周菜譜計劃月日早餐午餐晚餐備注星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日責(zé)任人：精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔特殊營養(yǎng)膳食記錄單精品文檔精品文檔精品文檔精