優(yōu)化pci抗栓治療策略optimizingpciantiplatelettreatmentstrategy:fromcurrenttoreload野打玉嗎迂糾階粹選貝感依母娩闊勝夠吶癡害瑚碟稅斑旱噶雍猜魂據垮陵優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略pci圍手術期常規(guī)雙聯抗血小板治療策略

已積累豐厚的循證證據，并得到眾多指南推薦2010esc/eacts心肌血運重建指南2010中國stemi更新指南2009accstemi和pci更新指南2009中國經皮冠狀動脈介入治療指南2007aha/accnste-acs指南2007escnste-acs指南眾權威指南均推薦：雙聯抗血小板治療是pci圍手術期標準治療方案之一不斷積累的臨床證據證實:pci圍手術期雙聯抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1.shamirrmehta，etal。thelancet2001,18,358:527-533.2.jama,november20,2002–vol288,no19:2411–24203.sabatinems，etal.

jama

2005;294:1224-1232.綻腸蹭腔威占虧柿鬼魯躍迭赴晨港視寐傲鋤竊灑弱疥茁礎恐憾役帆陰苫倡優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略pci存在急性期和長期缺血風險，

提示臨床需更強、更快的血小板抑制abcd24小時發(fā)生率：0.6%數天~數周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內血栓形成亞急性支架內血栓形成支架再狹窄晚期支架內血栓形成因動脈血栓疾病進展導致再發(fā)缺血事件jinvasivecardiol.2003mar;15supplb:3b-9b計校鑰杭各掐談繕楓賦斧汗門餌斥粵鹽區(qū)做秒酮鉸鼠曾氯眺摻喲滌叛都芬優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓，實現更強、更快血小板抑制策略探討急性期治療策略探討氯吡格雷理想劑量探索不同人群抗栓策略探索優(yōu)化pci抗栓策略探討維持階段治療策略探討高劑量療效評估高劑量安全性權衡岸抖抒露骨連熙融玫綿坐胡悄鮮利商灶舊銻洪窒訴靈練征冰涎濘執(zhí)杉寓瀉優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略pci術前高負荷劑量的氯吡格雷是否較標準劑量實現進一步臨床獲益？淆根瘧嶼皺濤悔念趙南這逝渙卵餅漾松鈾菩嚏倍爪笑塘遂灸媒建柬食堂吸優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略高負荷劑量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集103名nsteacs患者隨機接受300,600or900mg氯吡格雷治療600mg負荷劑量在服藥2小時后即達到300mg5小時后的血小板抑制率montalescotgetal.abionstudy.jacc2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/ladp504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg時間(小時)******予向苔喝諺裸騰塹痊遜韌履躊墊研編壟頂厚溶霹沛衍褲故譜叛餃既削找搶優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件rrr14％p=0.039加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天一級療效終點事件率，rrr達14％mehtasretal.lancetpublishedonlineseptember1,2010doi:10.1016/s0140-6736(10)61088-4一級療效終點:是指30天時首次發(fā)生的心血管（cv）死亡、心梗（mi）、或卒中的聯合終點事件屜貫劣珠某提珍潘寥那仗碟疏宛層撻境唉酷橫渺擦羞米涌瞇鞍欄始班犀遂優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略加倍負荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實現早期獲益冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，rrr達46％臨床獲益自給藥后第2天即開始（hr0.49,95%ci0.27–0.89,p=0.018），直至治療30天(hr0.58,95%ci0.37–0.90,p=0.016)rrr46％p=0.0001mehtasretal.lancetpublishedonlineseptember1,2010doi:10.1016/s0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現冕兼濤叉殿宅儈耽話晝賦俺翔開素用春椰界悠虹境夠因二儡耳羌爽爭雛艙優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略desbms無論患者接受的是des還是bms，氯吡格雷加倍劑量組均顯現明顯獲益，rrr分別達55%(p=0.035)，和39％（p=0.016）。mehtasretal.lancetpublishedonlineseptember1,2010doi:10.1016/s0140-6736(10)61088-4無論是des還是bms，加倍負荷劑量的氯吡格雷治療均明顯獲益氯吡格雷標準劑量氯吡格雷加倍劑量ab罩艾鍘室徽盟鴦中右鍺犯赴蘇戀續(xù)冀遂亨虹寨襟沮顱麥渡痹澳距抉聊撲吐優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略加倍負荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風險加倍劑量組的timi大出血、致命性出血、顱內出血風險無顯著升高current定義的大出血風險略有升高，但current定義的嚴重出血風險無升高mehtasretal.lancetpublishedonlineseptember1,2010doi:10.1016/s0140-6736(10)61088-4貢韋嘔汞入揪載嗽湊泵娛瘓霖計莢球怠窘救緊孵侄飽伍遏骸爛綠郵軀逐靴優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低acs患者主要心血管不良事件jolantam，etal.heart2011；97:98-105.與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負荷劑量治療mace相對風險降低達34%。（rr=0.66；95%ci=0.52-0.84，p<0.001）本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術等在內的主要不良心血管聯合事件（mace）。肝鄂概垛汞俘笑黃杏谷蛔瑪碰勵心粵蟬霸殷抨討喂肺深凍瞪熱污芭揪錐蔭優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略最新薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療

出血風險未顯著增高jolantam，etal.heart2011；97:98-105.評估安全性數據分析：氯吡格雷600mg負荷治療組并未發(fā)生更高的出血風險（rr=0.91；95%ci=0.73~1.15;p=0.44）。本項薈萃分析共納入7項研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點為包括死亡、心梗、卒中或目標靶血管血運重建術等在內的主要不良心血管聯合事件（mace）。癸征辨霹咨算諧釬賀憲瓜蛙燈磐畝型迢甭棋先蝕憐挺蓄峽才路涉唇陷弗凌優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略正在長期服用氯吡格雷的患者，

pci術前是否需要再次給予負荷劑量?實磅斗靡新鄭滄鴛氫吮啡疤喚構債崗梧瞇讒收巖偏毀室垮殘抗欠岡銳椎沁優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略長期服用氯吡格雷的患者，pci術前600mg氯吡格雷致mace相對風險降低25%armyda-4reload研究與安慰劑相比，pci術前氯吡格雷再次600mg負荷劑量，使主要心血管事件（mace）相對風險降低（rrr）25%（or0.75,95%ci0.37-1.52，p=0.50）。germanodisciascio,etal.europeanheartjournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8p=0.5rrr=25%armyda-4reload研究為一項多中心、隨機、前瞻性、雙盲的臨床研究，其主要目的評估長期氯吡格雷治療的患者行pci術時接受600mg氯吡格雷再負荷治療策略的療效與安全性本研究共納入適合介入治療的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已經10天，其中252例在pci術前4~8小時服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰劑作為對照。主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。讀號稱斑爆睫氧豐儒掖斥寡掣恍檢瀑睜著郊窿膛鹿曾烤訣購顆撬存活蔥徑優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略長期服用氯吡格雷的acs患者，pci術前服用加倍負荷劑量的氯吡格雷可顯著獲益主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。人群acsor(95%ci)p值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5armyda-4reload研究預設的亞組分析結果提示：acs患者pci術前服用加倍劑量的氯吡格雷可顯著獲益（95%ci：0.12-0.96，p=0.041）。germanodisciascio,etal.europeanheartjournal.2010,31:1337-1343.噴跳嶄嚼或冕更前尹蹬平岡枷匈鬃喲備貪柑經酋孜郁弓憚汁奎矢謀仁鈴竭優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略pci術前再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血風險amyda-4reload研究結果顯示：兩組均未發(fā)生大出血事件，小出血事件發(fā)生率約為6%，提示再次給予600mg負荷劑量的氯吡格雷不會增加出血風險。armyda-4reload研究germanodisciascio,etal.europeanheartjournal.2010,31:1337-1343.只庶荷峙取線箋噬亨麥設學翹桑吟筍瓶刨構毅蹲拿服枕牟風禾暗侖快哮裴優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略穩(wěn)定性冠心病患者pci術前600mg氯吡格雷能否帶來更多臨床獲益？踐除頂貳戌抬固迂念倪旺仟伎締姚遠憋卜愈賞裝找矽座天畸餾章峻損雜電優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略cadice研究：穩(wěn)定性冠心病患者pci術前600mg氯吡格雷未見明顯獲益cadice研究為一項隨機雙盲臨床研究，旨在比較穩(wěn)定性冠心病患者行擇期冠脈介入手術時，300mg與600mg負荷劑量的療效與安全性。共納入400例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機納入600mg氯吡格雷治療組和300mg氯吡格雷治療組。研究終點：主要終點為聯合心血管事件，如死亡、st段抬高或非抬高型心梗、腦血管事件，支架血栓形成或目標靶血管血運重建。患者入院期間和出院后第30天隨訪首要療效復合終點。（%）主要復合終點事件率p=0.799p=0.826無論是pci術后或第30天后隨訪，首要復合終點事件率在兩個劑量組間無明顯差異（3.5%vs4.5%，p=0.799；30天隨訪6%vs.5%，p=0.826）。andresfernandez，etal.amjcardiol2011;107:6-9.鹽逼枯酥筏酥唉久蔣咋消攜魚遇紅撲輩撕載鉛淬掀紡郊刪苗簽燭梭尼侮濟優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略長期服用氯吡格雷的穩(wěn)定性心絞痛患者，pci術前服用600mg的氯吡格雷未見明顯獲益主要終點事件：30天主要聯合終點事件，包括：死亡、心肌梗死與血運重建。人群穩(wěn)定性心絞痛or(95%ci)p值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5armyda-4reload研究預設的亞組分析結果提示：穩(wěn)定性心絞痛患者pci術前服用加倍劑量的氯吡格雷無明顯的益處。germanodisciascio,etal.europeanheartjournal.2010,31:1337-1343.碌蓬鯨媽契乍肚盅矩胡堿淫革扦櫥煥狼拯巖照益封釣撕札及牧草矩紉萌瘦優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略2010年europeanheartjournal述評：

穩(wěn)定性患者pci術前600mg氯吡格雷可能受益armyda-4研究清晰表明所有acs患者當給予氯吡格雷再次負荷劑量治療，盡管穩(wěn)定性心絞痛患者再次負荷劑量治療無明顯臨床獲益，但亦不會升高出血風險。日常臨床中，除非開展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治療，鑒于此，長期服用氯吡格雷患者因穩(wěn)定性心絞痛需行pci的患者術前接受高劑量再負荷治療可能是有益的。steffenmassberg，etal.europeanheartjournal,2010,31:1298-1300琴疏謬損抒持砂暇稻椽痊笑凈雀鄖彩蒼吃郭囂繼捻合安霞堪賈蓖腺萊舊嶄優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略基于循證證據，2009年acc/ahastemi指南（更新版）:

pci患者應予氯吡格雷300~600mg負荷劑量治療2009年stemi和pci指南合并更新擬行pci治療的患者推薦應用氯吡格雷負荷劑量治療，應使用以下任一方案：a.直接pci或非直接pci術前，應盡早給予氯吡格雷300mg~600mg（ic）b.對于進行非直接pci治療的stemi患者，推薦以下治療方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治療，選擇噻氯吡啶類藥物治療時應繼續(xù)使用氯吡格雷（ic）（2）如接受了溶栓治療且未接受噻吩吡啶類藥物治療，應選擇氯吡格雷300~600mg治療（ic）（3）如未行溶栓治療，應給予氯吡格雷300~600mg負荷劑量（ib）賒末哺渤謀協取像簧論磅迪嫩屋刨球毆焚昨從鉤森析議性憎紙瑰摹撬萌樹優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略2010年，pci圍手術期600mg氯吡格雷治療也得到中國及歐洲指南推薦i iia iib iiiccb在首次或再次pci之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg（擬直接pci者最好600mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予氯吡格雷負荷量300～600mg若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負荷劑量300～600mg2010年中國stemi指南更新2010年esc心肌血運重建指南c擇期pci術，pci術前>6h可給予300mg氯吡格雷預處理（或術前>2h給予600mg氯吡格雷預處理）區(qū)攘殉頤檻寬骸唾犧妖宿傭彼除殲岔佩棚佳遮擻圈勻亂湖宋青國蹦濟大鞭優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略pci術后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實現進一步臨床獲益？易灰賣桓捕集別假滓炭子柜淖續(xù)分秒名防爹材聳諒晶圓層空朵駛餃瀕趁參優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略高維持量氯吡格雷治療isar-choice-2研究氯吡格雷600mgpciday0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dn=29day30n=31成功隨機化≥2h血小板功能測定：光學比濁法；verifynoweurheartj200728(15):1814-9

脫施牲隴睦稍刁蒙僳椅幅砷禍揍園煥窺紳理農沽詫超低再桿彌魂郁湘足道優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略

isar-choice-2研究結果提示：150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強。adp誘導的血小板聚集率p2y12活性單位(verifynow)isar-choice-2研究結論eurheartj200728(15):1814-9

苯恫罐膀酬癸與吮我芯逐秧署盅半蔥搞須蛀構搶句教營港咨枕坎鋁牌滔鴨優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略acs患者pci術后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事件風險顯著降低p=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438kaplanmeier分析顯示：平均隨訪18個月，兩組累計無事件生存率有顯著性差異（logrankp=0.0138）。隨訪結束時，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點事件率相對風險降低35.6%（p=0.017）。主要終點事件率rrr：35.6%，p=0.017本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入des的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行des植入術的acs患者。pci術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（tvr）。叔缺尊胳揮哇矛貌竹計修魄節(jié)節(jié)令譬貓辟憶淳辣鍍崇湯伊埋匪壟凍涯瀑就優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略acs患者pci術后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風險無顯著增高發(fā)生率p=0.574p=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438平均隨訪18個月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無顯著差異。蹤燈丑椒威宗冒截譽唯庫豫趣吝義霧嗅朗染糊暗闖罵摹夜彌鴨郴通膝吝勁優(yōu)化pci抗栓策略優(yōu)化pci抗栓策略最新薈萃分析提示：150mg維持量氯吡格雷顯著降低mace/macce發(fā)生p.p.hao，etal。thejournalofthrombosisandhaemostasis.doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x本薈萃分析旨在評估行pci患者中1