住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)傳染病第一節(jié)傳染病的概念與分類(lèi)一、概念傳染病(infectiousdiseases)是由病原微生物〔病毒、細(xì)菌、立克次體或螺旋體等〕感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的疾病。感染(infection)，是病原體抑制機(jī)體的防御機(jī)能，侵入、定位于機(jī)體的某一特定部位，并生長(zhǎng)繁殖的一種寄生過(guò)程。2病原感染病原被消滅菌/病毒血癥顯性感染潛伏性感染病原被消滅帶菌/毒者病人感染狀況及結(jié)局示意圖病原原位停留或定位帶菌者帶毒者隱性感染3傳染源病原體生長(zhǎng)繁殖排出易感者傳播途徑攜帶者患者獲得免疫者死亡傳染病流行圖病人動(dòng)物4按病原體儲(chǔ)存形式分類(lèi)二、傳染病分類(lèi)5按傳播途徑分類(lèi)呼吸道傳染病〔流感、麻疹〕腸道傳染病〔菌痢、甲肝〕蟲(chóng)媒及自然疫源性傳染病〔乙腦、鼠疫、血吸蟲(chóng)病〕體表傳染病及性傳播疾病〔艾滋病、淋病、麻風(fēng)〕血源傳染病〔乙肝、丙肝、艾滋病〕多途徑傳播的傳染病〔結(jié)核〕6按傳播方式分類(lèi)7按病原體的類(lèi)別分類(lèi)

細(xì)菌性傳染病破傷風(fēng)病毒性傳染病脊髓灰質(zhì)炎真菌性傳染病腳氣寄生蟲(chóng)性傳染病血吸蟲(chóng)病其它病原體立克次體恙蟲(chóng)熱支原體非淋菌性尿道炎衣原體沙眼螺旋體梅毒8第二節(jié)傳染病的特征及臨床特點(diǎn)一、傳染病的根本特征有特異的病原體具有傳染性具有流行病學(xué)特征〔有流行性〕常常有季節(jié)性有感染后免疫9傳染病發(fā)生的條件

取決于病原體的致病能力和機(jī)體的免疫功能這兩個(gè)因素。10病原體的特性傳染力引起易感宿主發(fā)生感染的能力致病力侵入宿主后引起臨床疾病的能力毒力感染機(jī)體后引起嚴(yán)重病變的能力11常見(jiàn)傳原體的傳染力、致病力和毒力

12病原體的變異性耐藥性變異結(jié)核桿菌抗原性變異甲型流感

毒力變異狂犬病病毒

13機(jī)體的免疫力

針對(duì)某種病原微生物或其毒素產(chǎn)生的特異性抵抗力，常伴有非特異性活性的抗體或細(xì)胞的參與。非特異性免疫天然屏障吞噬作用體液因子特異性免疫細(xì)胞免疫體液免疫14傳染病的發(fā)病機(jī)制傳染病的發(fā)生與開(kāi)展：入侵門(mén)戶機(jī)體內(nèi)定位排出途徑組織損害：直接損傷毒素作用免疫機(jī)制病理生理變化：發(fā)熱代謝異常水電解質(zhì)失衡內(nèi)分泌改變15二、傳染病的臨床特點(diǎn)〔一〕病程開(kāi)展的階段性潛伏期:從病原體侵入人體起，至開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)臨床病癥止的時(shí)期前驅(qū)期:從起病至病癥明顯開(kāi)場(chǎng)為止的時(shí)期病癥明顯期〔極期〕:機(jī)體產(chǎn)生各種病理變化，出現(xiàn)該傳染病所特有的病癥和體征的時(shí)期恢復(fù)期:當(dāng)機(jī)體免疫力占優(yōu)勢(shì)，病原體被去除，體內(nèi)病理生理過(guò)程根本終止，患者病癥及體征逐漸或快速消失，此期為恢復(fù)期16除上述四期外，某些傳染病可能出現(xiàn)以下結(jié)果：復(fù)發(fā):病情進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于潛伏于組織內(nèi)的病原體再度繁殖至一定程度，使初發(fā)病的病癥再度出現(xiàn)，稱為復(fù)發(fā)。再燃:病情進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，體溫未穩(wěn)定下降至正常，又再發(fā)熱時(shí)，稱為再燃。由于病原體暫時(shí)受到抑制未被殺滅而再度生長(zhǎng)繁殖所致。后遺癥:傳染病患者在恢復(fù)期完畢后，機(jī)體功能仍長(zhǎng)期未能復(fù)常者稱為后遺癥。171、發(fā)熱及熱型

正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程保持動(dòng)態(tài)的平衡。

當(dāng)產(chǎn)熱>散熱→體溫↑發(fā)熱fever〔二〕傳染病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)18發(fā)熱

感染性：占發(fā)熱病因的50%～60%細(xì)菌：43%病毒：6%

非感染性：結(jié)締組織?。?5%～18%19熱型及臨床意義〔1〕稽留熱

39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃大葉性肺炎傷寒高熱期體溫曲線的形態(tài)－－熱型

20〔2〕馳張熱

又稱敗血癥熱型、體溫常在39℃以上，波動(dòng)范圍大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度可超過(guò)2℃，但均在正常水平以上。

敗血癥化膿性炎癥風(fēng)濕熱21〔3〕間歇熱體溫驟升達(dá)頂峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)后可驟降至正常水平，間歇期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期交替。瘧疾22〔4〕波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后可反復(fù)屢次。布魯菌病23〔5〕回歸熱體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)假設(shè)干天后，規(guī)律性交替一次。

回歸熱

24〔6〕不規(guī)那么熱

體溫曲線無(wú)規(guī)律可循結(jié)核病、風(fēng)濕熱、癌性發(fā)熱25此外還有：馬鞍熱：晝夜體溫二次升降者消耗熱：晝夜體溫波動(dòng)達(dá)3-4℃者，見(jiàn)于重癥結(jié)核等2、毒血病癥：疲乏、全身不適、寒戰(zhàn)、厭食、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛等。263、常見(jiàn)體征皮疹：疹子的出現(xiàn)時(shí)間、分布部位和先后次序?qū)υ\斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值。斑疹：鮮紅，壓之不退色，不高出皮面，＜1cm，見(jiàn)于斑疹傷寒。斑丘疹：小片紅色丘疹，高出皮面，壓之退色，見(jiàn)于麻疹。玫瑰疹：類(lèi)似斑丘疹，但色淡，邊界不清，見(jiàn)于傷寒。273、常見(jiàn)體征皮疹：疹子的出現(xiàn)時(shí)間、分布部位和先后次序?qū)υ\斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值。斑疹：鮮紅，壓之不退色，不高出皮面，＜1cm，見(jiàn)于斑疹傷寒。斑丘疹：小片紅色丘疹，高出皮面，壓之退色，見(jiàn)于麻疹。玫瑰疹：類(lèi)似斑丘疹，但色淡，邊界不清，見(jiàn)于傷寒。28瘀點(diǎn)、瘀癍：出血性皮疹，鮮紅至暗紫色，壓之不退色，見(jiàn)于敗血癥、流腦、出血熱等。皰疹：高出皮面、內(nèi)含漿液，見(jiàn)于水痘、帶狀皰疹等。29瘀點(diǎn)petechia30皰疹

皰疹是有清澈液體的小水泡，可不規(guī)那么地散步在皮膚上〔水痘〕，或呈簇狀群集分布〔如帶狀皰疹及單純皰疹〕。Herpes31丘疹

疹丘疹是皮膚的小結(jié)節(jié)狀隆起，可

見(jiàn)于水痘與天花早期。papules32其他體征：1、結(jié)膜充血2、單純皰疹3、淋巴結(jié)腫大4、肝脾腫大5、出血6、關(guān)節(jié)腫痛7、意識(shí)障礙、昏迷33第三節(jié)

傳染病流行狀況及其防控工作面臨的挑戰(zhàn)傳染病流行的災(zāi)難傳染病的有效控制傳染病的流行趨勢(shì)34傳染病流行的災(zāi)難公元5－17世紀(jì)，歐洲屢次爆發(fā)的大規(guī)模的黑死病〔鼠疫〕天花的蔓延曾給多個(gè)帝國(guó)帶來(lái)消滅性災(zāi)難1918年的全球的流感大流行，所造成的死亡超過(guò)了第一次和第二次世界大戰(zhàn)陣亡總數(shù)35

1347-1351年鼠疫導(dǎo)致2400萬(wàn)人死亡36傳染病控制方面的主要成就消滅天花〔1979年〕消滅脊髓灰質(zhì)炎已有希望預(yù)防和控制其他常見(jiàn)傳染病37天花病人38脊髓灰質(zhì)炎病人39

1910年人類(lèi)與鼠疫作斗爭(zhēng)40

血吸蟲(chóng)病曾得到有效控制41有關(guān)傳染病的發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造：1546年，意大利醫(yī)生費(fèi)拉卡斯托羅提出，疾病可通過(guò)安康人直接與患者接觸傳播，也可間接傳播1677年，荷蘭顯微鏡專家虎克在顯微鏡下觀測(cè)到細(xì)菌1798年，英國(guó)醫(yī)生琴納發(fā)現(xiàn)接種牛痘，會(huì)對(duì)天花產(chǎn)生免疫力1867年，消毒外科手術(shù)開(kāi)場(chǎng)普及1910年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家埃爾利希發(fā)現(xiàn)一種砷化合物能殺死梅毒螺旋體421921年，卡介苗問(wèn)世1928年，第一種青霉素用于治療。同年，百日咳疫苗誕生1935年，德國(guó)生物學(xué)家馬克發(fā)現(xiàn)磺胺類(lèi)藥物的抗菌作用1939年，美國(guó)微生物學(xué)家迪博發(fā)現(xiàn)抗菌素的抗菌作用1944年，美國(guó)人創(chuàng)造鏈霉素1955年，美國(guó)微生物學(xué)家索爾抑制成脊髓灰質(zhì)炎疫苗43〔一〕發(fā)病率和死亡率變遷1、全球人類(lèi)早期傳染病是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的主要疾病20世紀(jì)末傳染病死因構(gòu)成比由19世紀(jì)的50%-60%下降至10%以下傳染病的流行趨勢(shì)442、我國(guó)20世紀(jì)50年代初急性傳染病死亡位居死因第二位20世紀(jì)70年代已退出前十位死因45

1987年鼠疫世界分布46

1998年鼠疫世界分布47

美國(guó)脊髓灰質(zhì)炎1967—1997發(fā)病趨勢(shì)48死亡率〔1/100萬(wàn)〕年份

美國(guó)某地區(qū)結(jié)核病得到有效的控制49〔二〕傳染病流行趨勢(shì)1、老傳染病卷土重來(lái)結(jié)核病鼠疫白喉霍亂瘧疾50(1)結(jié)核病

全球約1/3人口感染結(jié)核分枝桿菌每年200萬(wàn)新發(fā)病例我國(guó)2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬(wàn)菌陽(yáng)患病率為160/10萬(wàn)痰涂片陽(yáng)性患病率為122/10萬(wàn)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核451萬(wàn)

結(jié)核桿菌51Mortality

g

High

g

Moderate

gNoneorlow

2003年結(jié)核病世界分布52〔2〕霍亂全球1961年至今報(bào)告病例350萬(wàn)以上20世紀(jì)90年代起出現(xiàn)了O139我國(guó)疫情反彈O139爆發(fā)霍亂弧菌532002莫桑比克霍亂流行541999年霍亂世界分布55〔3〕瘧疾全球至1994年有100個(gè)國(guó)家受威脅WHO估計(jì)病例數(shù)可能高達(dá)3-5億每年死亡150-300萬(wàn)我國(guó)2003年1-6月報(bào)告9206例病死率0.27%法定報(bào)告?zhèn)魅静≈袌?bào)告數(shù)第九位病死率第十位瘧原蟲(chóng)56

2003年瘧疾世界分布Risk

g

Significant

g

Low

g

None

572、新傳染病不斷涌現(xiàn)艾滋病軍團(tuán)病SARS禽流感?--豬流感?O15758〔1〕艾滋病59

全球4,000萬(wàn)AIDS/HIV2,180萬(wàn)人死亡每年新感染者530萬(wàn)

300萬(wàn)人死亡我國(guó)感染者約８４萬(wàn)病人約８萬(wàn)

HIV60Mortality

g

High

g

Moderate

gNoneorlow

2003年AIDS/HIV世界分布61AIDS/HIV在南部非洲影響加速62

兒童AIDS63

我國(guó)AIDS/HIV增長(zhǎng)迅速64〔2〕瘋牛病

人瘋牛病起源于英國(guó)可能與接觸或攝入感染有牛海綿狀腦病的牛肉有關(guān)可能與瘋牛病有關(guān)的PRIONS蛋白65

瘋牛病66紅色：病人死亡橘紅色：確認(rèn)牛被感染黃色：限制進(jìn)口動(dòng)物產(chǎn)品2001年瘋牛病西歐分布67〔3〕SARS全球由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病涉及32個(gè)國(guó)家和地區(qū)截止2003年7月10日全球共診斷8437例，死亡812例我國(guó)至2003年6月確診5327例死亡348例68

SARS世界分布69我國(guó)SARS疫情統(tǒng)計(jì)70我國(guó)SARS疫情得到有效控制71〔4〕豬流感全球

7月15日22時(shí)，世界衛(wèi)生組織確認(rèn)全球136個(gè)國(guó)家和地區(qū)共有94512例甲型H1N1流感確診病例，其中包括死亡病例429例。我國(guó)7月13日18時(shí)至7月15日18時(shí)，我國(guó)內(nèi)地新增甲型H1N1流感確診病例90例，其中57例為境外輸入性病例，33例為境內(nèi)感染病例。截止目前，我國(guó)內(nèi)地累計(jì)報(bào)告1444例甲型H1N1流感確診病例，已治愈1197例，沒(méi)有因甲型H1N1流感所致的重癥病例和死亡病例。7273本次甲型H1N1流感大流行的嚴(yán)重性？

WHO認(rèn)為本次流感大流行嚴(yán)重程度總體是溫和的。綜合評(píng)估結(jié)果有：1．大多數(shù)感染者無(wú)需住院或醫(yī)護(hù)即可痊愈；2．在國(guó)家范圍內(nèi)，除一些地方和機(jī)構(gòu)中發(fā)生重癥病例的數(shù)目較高外，總體來(lái)說(shuō)，各國(guó)甲型H1N1流感重癥病例與當(dāng)?shù)丶竟?jié)性流感相似。3．總體來(lái)說(shuō)，多數(shù)國(guó)家的醫(yī)院和衛(wèi)生保健系統(tǒng)能夠滿足患者就醫(yī)需求，但有些地方的一些醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生系統(tǒng)面臨壓力。WHO關(guān)注年輕人重癥病例和死亡的現(xiàn)狀，同時(shí)也關(guān)注既往安康者和有根底性疾病或懷孕者。很多國(guó)家尚未有甲型H1N1流感大規(guī)模爆發(fā)的報(bào)告，全人群疾病譜尚待進(jìn)一步研究。74WHO應(yīng)對(duì)流感大流行可能采取的措施？1．WHO繼續(xù)協(xié)助各國(guó)應(yīng)對(duì)甲型H1N1流感疫情。全球疫情戒備不會(huì)降低，WHO必須協(xié)助各國(guó)為防控疫情做更充分的準(zhǔn)