這是個(gè)什么狀態(tài)？女，35歲，上腹部腹痛4小時(shí)、嘔鮮血200ml1次，先感到口渴、煩躁、心慌，然后意識(shí)模糊，漸至昏迷查體：淺昏迷、皮膚蒼白濕冷、末梢發(fā)涼，心律齊，心音弱，140bpm，尿量不詳，血壓30/20mmHg,瞳孔6mm,對(duì)稱光反射遲鈍，余（-）2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt低容量休克識(shí)別與處理原則2016年1月1日2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt一、休克的定義各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量急劇減少導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt二、休克的分類(lèi)

休克

病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克

感染性休克

心源性休克

低血容量性休克

心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

有效循環(huán)量↓2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt心源性休克的病因2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt感染性休克的病因2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt過(guò)敏性休克的病因2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt神經(jīng)源性休克的病因疼痛劇烈精神刺激：驚嚇2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt三、休克死亡率感染性休克死亡率為62%失血性休克死亡率為50%失血性休克死亡率為70%~80%2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt四、病理生理機(jī)制

2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt三、病理生理機(jī)制續(xù)

病理生理改變病理生理改變微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC繼發(fā)出血釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放

TNF-α,IL-1β,IL-6,IL-8,PAF,NO內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損MODS2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt四、休克分期休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)

休克早期(缺血性缺氧期、代償期)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt休克分期續(xù)原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF

休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt休克分期續(xù)

休克代償期微循環(huán)收縮期休克抑制期微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后的小靜脈處在收縮期精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt五、臨床特點(diǎn)—分級(jí)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt六、休克診斷的確立

1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙3、脈搏＞100次／分或不能觸及4、四肢濕冷、CRT＞2s；皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺；尿量＜0.5ml/(kg?h)或無(wú)尿5、收縮壓＜90mmHg，或原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％以上6、脈壓＜30mmHg休克診斷標(biāo)準(zhǔn)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt診斷思路----從表現(xiàn)推理診斷原發(fā)病皮色、皮溫、末梢、CRT---皮膚灌注↓心率、心音、血壓、心跳驟停---循環(huán)代償精神、意識(shí)、口渴、寒冷感---腦灌注↓尿量↓

---腎臟灌注↓呼吸、脈氧、ARDS---肺灌注↓惡心嘔吐、腹脹、胃腸道功能衰竭---腸道灌注↓有效循環(huán)量不足、兒茶酚胺釋放過(guò)度擴(kuò)容(火力偵察)效果有無(wú)休克DIC2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt診斷－不典型病例

不典型原發(fā)病老年患者免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt診斷－早期表現(xiàn)

早期表現(xiàn)心音低鈍心率增快皮膚顏色尿量減少少數(shù)血壓升高肢端濕冷表情緊張呼吸急促脈細(xì)CRT↑2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt八、鑒別診斷

休克病因診斷體質(zhì)性低血壓體位性低血壓2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt九、休克的監(jiān)測(cè)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（一）臨床監(jiān)測(cè)

精神、意識(shí)狀態(tài)皮膚溫度、色澤、CRT血壓、CVP心音、心率、心律、脈率尿量脈氧、呼吸功能消化道2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

RBC/Hb/Hct測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi)/PCT/HsCRP:感染性休克診斷判斷腎功能消化道出血試管法凝血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)出凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原FDP各臟器功能肝功能腎功能心酶+肌鈣蛋白、肌紅蛋白腦鈉肽血?dú)夥治鋈樗?/p>

血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能

血生化2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)續(xù)1

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓PCWP(6-15mmHg)

中心靜脈壓（5-10cmH2O）2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)續(xù)2

肺、腹部X線檢查

心電圖微循環(huán)檢查眼底鏡壓迫指甲后放松皮膚與肛溫差

血流動(dòng)力學(xué)

CO、CI

PCWP

CVP2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt十、低容量休克治療抗休克臟器功能支持（心、肺、腦、腎、腸）2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（一）治療原則

休克治療

穩(wěn)定生命體征

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

恢復(fù)正常代謝去除原因、誘因2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（二）一般措施禁忌鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)注意保暖仰臥頭低位，下肢抬高20-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位監(jiān)護(hù)心電血壓呼吸脈氧飽和度中心靜脈壓建立靜脈通道建立動(dòng)脈通道留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測(cè)尿量檢查血常規(guī)血?dú)?、乳酸血生化心電圖胸片CVP2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（三）原發(fā)病治療

治療的關(guān)鍵針對(duì)病因治療2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（四）抗休克的具體措施液體復(fù)蘇拮抗β內(nèi)啡肽拮抗炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)管血管活性藥物2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt1.液體復(fù)蘇建立2條以上靜脈通道骨髓輸注快速補(bǔ)液等滲晶體液林格液生理鹽水新觀點(diǎn)：高滲鹽注射液（7.5%、5%或3.5％氯化鈉）膠體液706代血漿低右，慎用血漿，慎用血蛋白，慎用成分輸血輸紅細(xì)胞液體復(fù)蘇是抗休克的基本治療2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt1.液體復(fù)蘇先快后慢、先晶后膠10~15分鐘一劑液體丟失量2－4倍晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt液體復(fù)蘇注意事項(xiàng)速度床邊檢測(cè)肺水腫、肺出血合并DIC時(shí)，CRT不易改善2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt1.液體復(fù)蘇----輸血問(wèn)題失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)輸血。大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血----止血先與輸血低血容量休克復(fù)蘇指南解讀(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)·2007)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt2.拮抗β內(nèi)啡肽納洛酮2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt3.拮抗炎癥介質(zhì)烏司他丁布洛芬糖皮質(zhì)激素清除炎癥介質(zhì)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt4.擴(kuò)管654-2米力農(nóng)0.5～0.75μg/kg·min。左室流出道梗阻者禁用2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt5.糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定血管壁、細(xì)胞膜的能力，使溶酶體膜的穩(wěn)定性增加而不易破裂，從而防止具有活性水解酶釋入血流，防止毛細(xì)血管的滲漏；能降低血細(xì)胞和血小板的粘附性；抑制β內(nèi)啡肽的釋放，拮抗內(nèi)毒素，減輕毒血癥狀，并有非特異性抗炎作用；大劑量有擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排出量；能加強(qiáng)去甲腎上腺素的收縮血管作用，減小升壓藥的副作用；穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞活化，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系功能；有改善肺、腎功能，以及保護(hù)肝線粒體和酶系統(tǒng)的功能。一般宜大劑量短療程，如氫化可的松200～1600mg/d,或地塞米可松20～100mg/d，分次靜脈推注，一般用藥1～2日，病情改善后迅速停藥。2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt6.血管活性藥物低血容量休克，不常規(guī)使用在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物低血容量休克復(fù)蘇指南解讀(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)·2007)研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt①多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1受體和血管α受體1-3μg/kg/min主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量2-10μg/kg/min時(shí)主要作用于β受體，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗大于10μg/kg/min時(shí)以血管α受體興奮為主，收縮血管多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt②多巴酚丁胺多巴酚丁胺作為β1，β2-受體激動(dòng)劑，可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷有臨床研究顯示，盡管血壓、心率和尿量正常，仍然有80-85%的患者存在組織低灌注，主要表現(xiàn)在乳酸增高和混合靜脈血氧飽和度降低多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt多巴酚丁胺近期研究顯示，在外科大手術(shù)后實(shí)施早期使用多巴酚丁胺后，降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日低血容量休克充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt（五）臟器功能支持2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt1.心功能支持西地蘭米力農(nóng)2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt2.肺功能支持（改善低氧血癥）保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

機(jī)械通氣，及時(shí)、果斷急性呼吸衰竭2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt3.腸粘膜屏障功能的保護(hù)

失血性休克時(shí)，腸道低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔移位機(jī)會(huì)增加，該過(guò)程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在近年來(lái)，人們認(rèn)為腸道的缺血再灌注損傷是休克創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的共同通路保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素移位，已成為低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容措施：抗?jié)?016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt4.腦水腫腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法降低顱內(nèi)壓腦水腫治療2016年1月11日年1月11日年1月11日編輯ppt5.防治腎衰

1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注2補(bǔ)充容