靜脈麻醉歷史與發(fā)展整理課件現(xiàn)代麻醉發(fā)展史1772年英國(guó)化學(xué)家普得斯特發(fā)明笑氣1844

Wells深入嘗試N2O拔牙止痛

1846年

Morton在麻省用乙醚麻醉表演成功整理課件現(xiàn)代麻醉進(jìn)入中國(guó)1847年，Russel公司的ForbesJM將乙醚帶到了中國(guó)1847年傳教士ParkerP醫(yī)師首次在中國(guó)完成了乙醚麻醉1848年報(bào)道了在中國(guó)施行了氯仿麻醉1847年首次在中國(guó)原中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(現(xiàn)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院)應(yīng)用乙醚麻醉施行外科手術(shù)整理課件吸入麻醉藥物發(fā)展1847年Snow《乙醚吸入麻醉》第一本麻醉專著1847年發(fā)現(xiàn)氯仿有麻醉作用1856年將N2O裝入銅筒使用1868年氯仿麻醉機(jī)廣泛使用1926年發(fā)現(xiàn)乙烯1951年發(fā)現(xiàn)氯烷1965年異氟醚問(wèn)世1968年七氟醚1990年地氟醚整理課件靜脈麻醉藥安全舒適迅速“丙泊酚”以獨(dú)特的藥學(xué)特性和優(yōu)異的麻醉質(zhì)量確立了其在靜脈麻醉中牢固的地位靜脈麻醉藥發(fā)展史整理課件現(xiàn)代麻醉在中國(guó)的發(fā)展1920-1940局部浸潤(rùn)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯乙醚和氯仿嘗試應(yīng)用于全麻大手術(shù)硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進(jìn)嘗試和于臨床1940-1966蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)阻滯

開(kāi)始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯乙醚罐+禁閉式呼入麻醉裝置90年代之前靜脈普魯卡因復(fù)合琥珀膽堿成為主流全麻方式1981年德?tīng)柛衤樽頇C(jī)和安/異/地/七氟醚引進(jìn)中國(guó)1994年異丙酚進(jìn)入中國(guó)整理課件國(guó)外靜吸比例---英國(guó)日間手術(shù)麻醉:英國(guó)臨床麻醉調(diào)查EurJAnaesthesiol2006

誘導(dǎo)丙泊酚90%七氟烷5%維持異氟烷10%七氟烷12%丙泊酚76%鎮(zhèn)痛藥95%

喉罩85%IVA~60%TIVA~35%2006國(guó)外靜吸比例---德國(guó)0吸入麻醉藥IV-鎮(zhèn)靜藥IV.-鎮(zhèn)痛藥1986199019952006德國(guó)TIVA:~65%2010國(guó)外靜吸比例---美國(guó)但是，在美國(guó)。。。靜脈麻醉比例<

30%TIVA:<30%賓州大學(xué)LeeFleisher教授：靜脈麻醉被美國(guó)醫(yī)生嚴(yán)重忽略，這是個(gè)問(wèn)題。它應(yīng)該被更廣泛的應(yīng)用。向左？向右？Prof.SteveShafer使用TIVA的10個(gè)理由

病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)病人喜歡從TIVA中醒來(lái)Prof.SteveShaferStanfordUniversitySchoolofMedicineA&AChiefEditorThwaitesetal.(1997),Erikssonetal.(1996),Apfelbaumetal.(1996),Fredmanetal.(1995),Jellishetal.(1994),Lebenbom-Mansouretal.(1993),Smithetal.(1992),Wrigleyetal.(1991)患者滿意度:TIVAvs吸入麻醉藥丙泊酚+阿片類七氟醚+阿片類地氟醚+阿片類誘導(dǎo)維持復(fù)蘇時(shí)間觀察時(shí)間患者滿意度副反應(yīng)丙泊酚（Propfol）優(yōu)點(diǎn)起效迅速、作用安全，一個(gè)臂——腦循環(huán)時(shí)間可起效舒適的清醒過(guò)程及迅速完全的恢復(fù)降低顱內(nèi)壓缺點(diǎn)與其它藥物相互作用；對(duì)呼吸循環(huán)及保護(hù)性反射干擾大無(wú)鎮(zhèn)痛及肌松效應(yīng)注射痛脂肪代謝的影響其誕生具有里程碑式的意義??！中長(zhǎng)鏈丙泊酚（MCT)整理課件升級(jí)的丙泊酚丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液制劑特性升級(jí)繼承丙泊酚優(yōu)點(diǎn)

起效快，蘇醒快

麻醉效果好不良反應(yīng)少顯著減低注射痛1-3減少高甘油三酯血癥4減輕肝臟負(fù)擔(dān)4YamakageM,etal.AnaesthIntensiveCare.2005;33(3):351-355LarsenB,etal.DerAnaesthesist2001;50(11):842-845R?hmKD,etal.AINS

2003;38(10):643-647TheilenHJ,etal.AnesthAnalg2002;95(4):923-929整理課件RohmKD,etal.AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2003Oct;38(10):643-7.

丙泊酚MCT/LCT嚴(yán)重注射痛的發(fā)生率更低無(wú)痛輕度中度重度整理課件靶控輸注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT

疼痛發(fā)生率顯著低于丙泊酚LCT20151050丙泊酚LCTP<0.05未發(fā)生疼痛患者例數(shù)11/25丙泊酚LCT/MCT3/25SuzukiH,MiyazakiH,AndohT.etal.ActaAnaesthesiolScand.2006;50(5):568-71

結(jié)論:

靶控輸注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚LCT整理課件7~14歲兒童誘導(dǎo)麻醉

丙泊酚LCT/MCT的疼痛少于丙泊酚LCTP<0.0510%25%403020100疼痛的發(fā)生率%丙泊酚LCT/MCT&

丙泊酚LCT*LarsenR,etal.Anaesthesist.2001Sep;50(9):676-8

整理課件瑞芬太尼（Remifentnil）優(yōu)點(diǎn)起效迅速、作用安全含有一個(gè)酯鍵，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解，能夠迅速完全的恢復(fù)控制性降壓缺點(diǎn)部分患者發(fā)生術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏；對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的功能干擾大；引發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐；蘇醒期躁動(dòng)；整理課件麻醉結(jié)束時(shí)沒(méi)有關(guān)閉流量控制閥不匹配的面罩回路的氧氣沖洗揮發(fā)罐內(nèi)加藥氣管導(dǎo)管無(wú)套囊（如兒科）兒科回路二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析開(kāi)放/緊閉回路醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)不當(dāng)泄漏檢查高壓系統(tǒng)低壓系統(tǒng)鈉石灰罐的安裝氧氣環(huán)路體外循環(huán)回路關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn).中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).

2007-11-12.《關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出——

吸入麻醉劑泄露于大氣中是不可避免的手術(shù)室泄露污染的原因麻醉技術(shù)麻醉機(jī)的輸送和清除系統(tǒng)長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可在機(jī)體組織內(nèi)逐漸蓄積而產(chǎn)生慢性氟化物中毒和遺傳的影響：致突變性致癌性對(duì)生育能力的影響白細(xì)胞減少1.關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn).中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).

2007-11-12.2.FinkBR,ShepardTH,

etal.Nature.1967Apr8;214(5084):146-8.3.VieiraE,Cleaton-JonesP,etal.AnesthAnalg.1980Mar;59(3):175-7.4.LucchiniR,BelottiL,etal.MedLav.1997Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映蘭.高?？剖易o(hù)士職業(yè)安全防護(hù)存在問(wèn)題及對(duì)策.ChinJNosocomiolVol.13No.22003.*麻醉廢氣主要指安氟醚、異氟醚等，可從面罩活瓣、螺紋管等處泄露污染手術(shù)室空氣。靜脈麻醉技術(shù)安全舒適迅速藥物輸注系統(tǒng)的進(jìn)步推動(dòng)了靜脈麻醉

的發(fā)展

TCI的出現(xiàn)使TIVA成為可能靜脈麻醉技術(shù)發(fā)展史目前TCI

已成功應(yīng)用于臨床麻醉的各個(gè)領(lǐng)域，具有迅速達(dá)到目標(biāo)濃度、使用方便、麻醉深度可調(diào)控等優(yōu)勢(shì)，異丙酚、瑞芬太尼、肌松藥等都適用于TCI技術(shù)整理課件靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI)

靶控輸注（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)麻醉深度，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法PC機(jī)藥代動(dòng)力學(xué)模型控制程序輸液泵及輔助控件開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)整理課件影響TCI系統(tǒng)性能的因素系統(tǒng)硬件，即輸液泵的準(zhǔn)確性系統(tǒng)軟件，即藥代動(dòng)力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度藥代動(dòng)力學(xué)變異性所選模型本身的誤差：即所使用的模型并不能準(zhǔn)確說(shuō)明藥物在體內(nèi)的藥代學(xué)特征，導(dǎo)致模型對(duì)濃度預(yù)測(cè)差異TCI系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對(duì)群體的平均估計(jì)，與個(gè)體實(shí)際參數(shù)存在差距整理課件與多次靜脈注入相比：TCI技術(shù)更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度且少有循環(huán)波動(dòng)和意外清醒。利用TCI技術(shù)給予阿片類藥物較人工注射不易導(dǎo)致肌肉僵直，低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，停藥后病人自主呼吸能較快恢復(fù)與單次大劑量注入相比：TCI輸注誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，但藥物用量低，麻醉深度更穩(wěn)定與其他給藥技術(shù)的比較整理課件CLAN系統(tǒng)執(zhí)行控制反饋控制器閉環(huán)控制麻醉（closedloopcontrolanesthesia,CLAN)CLAN實(shí)現(xiàn)了對(duì)麻醉效應(yīng)的直接控制CLAN是通過(guò)前一指令執(zhí)行后的效果反饋調(diào)控麻醉藥輸注泵的輸注速率，從而調(diào)節(jié)麻醉深度的給藥技術(shù)和方法監(jiān)護(hù)儀輸注泵患者效應(yīng)信息反饋信息執(zhí)行信息控制信息整理課件控制參數(shù)：用來(lái)量度相關(guān)的藥物效應(yīng)參數(shù)的設(shè)定點(diǎn)：選定參數(shù)的目標(biāo)值（預(yù)先設(shè)定）控制器：它發(fā)出指令控制執(zhí)行器（輸注泵）的執(zhí)行，并接受來(lái)自患者的控制參數(shù)的反饋信息執(zhí)行器：藥物輸注泵完整的閉環(huán)控制系統(tǒng)組分整理課件隨刺激強(qiáng)度的逐級(jí)變化而依次改變隨血藥濃度或效應(yīng)室濃度的變化而依次改變反應(yīng)靈敏，實(shí)時(shí)刷新使用方便，價(jià)格適中理想的控制參數(shù)條件方便靈敏準(zhǔn)確控制參數(shù)的選定隨意識(shí)和記憶的逐級(jí)變化而依次改變，個(gè)體差異??；各麻醉藥產(chǎn)生的同樣參數(shù)值反映同樣的意識(shí)程度不受外界環(huán)境和非麻醉藥物（如血管活性藥）的影響整理課件控制參數(shù)的選定與挑戰(zhàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜參數(shù)綜合肌松目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對(duì)傷害性刺激的反應(yīng);由于沒(méi)能找到綜合反映這兩個(gè)組分的指標(biāo)，所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面。而抑制傷害性刺激則由其他人工輸注或靶控輸注鎮(zhèn)痛藥予以維持閉環(huán)控制輸注技術(shù)已較為成熟有些進(jìn)展疼痛的客觀評(píng)估沒(méi)有太大進(jìn)展？？？整理課件雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS）：優(yōu)勢(shì)：能逐級(jí)反映意識(shí)變化；與血藥濃度線性相關(guān)；對(duì)插管和切皮刺激敏感不足：對(duì)意識(shí)恢復(fù)預(yù)測(cè)的特異性低；與實(shí)時(shí)效應(yīng)有時(shí)間延遲目前使用較多的控制參數(shù)——鎮(zhèn)靜聽(tīng)覺(jué)