小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法湖北省中醫(yī)院兒科華能編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法一、小兒液體平衡的特點(diǎn)1.體液的總量與分布：年齡越小，體液的含量相對越多，主要是間質(zhì)液相對更多。不同年齡的體液分布（占體重的%）液體分布新生兒1歲2~14歲成人體液總量80706555~60細(xì)胞內(nèi)液35404040~45細(xì)胞外液45302515~20間質(zhì)液40252010~15血漿5555

編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法2.體液的電解質(zhì)組成：細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na+、Ca++、HCO3-等為主其中Na+量占其陽離子總量的90%以上，對維持細(xì)胞外液的滲透壓起主要作用。細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg++、HPO4++和蛋白質(zhì)為主K+大部分處于游離狀態(tài)，維持著其滲透壓

新生兒在出生數(shù)日內(nèi)血鉀、氯偏高血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低小兒體液內(nèi)的電解質(zhì)組成與成人相似編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法3.水代謝的特點(diǎn)（1）水的需要量相對較大、交換率高：年齡越小，出入水量相對越多。嬰兒每天水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，故嬰兒體內(nèi)外水的交換率比成人快3~4倍；小兒體表面積相對較大、呼吸頻率快，因此，兒童年齡愈小水的需要量愈大、不顯性失水相對多，對缺水的耐受力也愈差，在病理狀態(tài)下較成人更易發(fā)生脫水。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法兒童每日水的需要量年齡（歲）需水量（ml/kg）<1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~90兒童不顯性失水量年齡分期每小時不顯性失水量（ml/kg）早產(chǎn)兒2.0~2.5足月新生兒1.0~1.6嬰兒0.8~1.0幼兒0.6~0.7兒童0.5~0.6編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法（2）體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟：兒童腎臟功能不成熟，年齡越小，腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用也越差。嬰兒腎臟只能將尿液滲透壓濃縮至700mmol/L（成人1400mmol/L），每排出1mmol/L溶質(zhì)時需帶出1~2ml水（成人0.7ml）。兒童腎臟的稀釋功能相對較好，但腎小球?yàn)V過率低，水的排泄速度較慢，當(dāng)攝水過多時易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥。又由于兒童腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，也容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法二、臨床常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水（失水）：是指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝入量不足和（或）損失量過多所致。脫水發(fā)生時除失水外，還伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：

皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法1.脫水的程度：指患病后累積的體液丟失量。即病前與來診時體重的差值。根據(jù)失水量的多少分為輕度、中度和重度編輯ppt脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克捏起皮膚回復(fù)≥2秒

＊

＊

編輯ppt眼窩凹陷、眼裂不能閉合：編輯ppt口唇干燥、皸裂編輯ppt皮膚彈性下降：編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法2.脫水的性質(zhì)：

指現(xiàn)存體液的滲透壓改變脫水時，水和電解質(zhì)均有丟失；但不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）的丟失比例不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓的不同改變。據(jù)此，可將脫水分為等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水其中以等滲性脫水最常見，低滲性脫水次之，而高滲性脫水少見。鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，所以常用血清鈉離子濃度來判定細(xì)胞外液的滲透壓。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法等滲性脫水水和電解質(zhì)成比例地丟失，血清鈉離子濃度在正常范圍內(nèi)（130~150mmol/L）。細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓均正常，丟失的體液主要是細(xì)胞外液。發(fā)生原因：多見于急性腹瀉、嘔吐、胃腸液引流、腸瘺及短期饑餓所致的脫水。臨床表現(xiàn)：見于上述三度脫水的表現(xiàn)。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法低滲性脫水血清鈉離子濃度＜130mmol/L，電解質(zhì)丟失的量比水多，血漿滲透壓減低。發(fā)生原因：多見于營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉，腹瀉時補(bǔ)充過多的非電解質(zhì)液體，慢性腎臟疾病或心功能不全者長期限鹽并反復(fù)使用利尿劑和大面積燒傷等患兒。臨床特點(diǎn)：脫水癥狀較其他兩種嚴(yán)重，較早發(fā)生休克。神經(jīng)細(xì)胞水腫可出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法高滲性脫水血清鈉離子濃度＞150mmol/L，電解質(zhì)的丟失比水少，血漿滲透壓增高，丟失的體液主要是細(xì)胞內(nèi)液。發(fā)生原因：多見于腹瀉伴高熱，不顯性失水增多而補(bǔ)水不足（如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫、早產(chǎn)兒等），口服或注射過多的等滲或高滲液體，垂體性或腎性尿崩癥和大量使用脫水劑的患兒。臨床特點(diǎn)：在失水量相等的情況下，其脫水征比其他兩種類型輕，主要表現(xiàn)為煩渴、高熱、煩躁不安、皮膚黏膜干燥。高滲性脫水可使神經(jīng)細(xì)胞脫水、皺縮，腦血管擴(kuò)張甚至破裂出血，亦可發(fā)生血栓，表現(xiàn)為肌張力增高、驚厥、昏迷、腦脊液壓力降低等，可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法（二）低鉀血癥：指血鉀＜3.5mmol/L。1.病因：鉀攝入不足：長期進(jìn)食不足，液體療法時補(bǔ)鉀不足。鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、出汗過多，使用排鉀利尿劑，使用腎小管毒性藥物，間質(zhì)性腎炎，低鎂血癥，原發(fā)性低鉀性腎病，腎小球旁器增生癥，Cushing綜合征等。鉀分布異常（血鉀進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)）：糾酸后鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)致血鉀驟降，低鉀性周期麻痹、堿中毒和胰島素治療等。其他途徑失鉀：如燒傷，透析治療不當(dāng)。

編輯ppt

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法2.臨床表現(xiàn)心血管：心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損。表現(xiàn)為心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心衰、猝死。心電圖示T波低平、S-T段下降、Q-T間期延長、出現(xiàn)U波、室上性或室性心動過速、室顫，亦可發(fā)生心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯、阿-斯綜合征。神經(jīng)肌肉：興奮性降低。表現(xiàn)為肌無力（弛緩性癱瘓、呼吸肌無力）、痛性痙攣，腱反射消失、腸麻痹等。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法泌尿系統(tǒng)：長期缺鉀可導(dǎo)致腎小管對抗利尿激素反應(yīng)低下、濃縮功能減低，出現(xiàn)多飲、多尿、夜尿；腎小管泌H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒時伴反常性酸性尿。增加腎臟產(chǎn)氨而導(dǎo)致肝性腦病。慢性缺鉀可造成間質(zhì)性腎炎和腎囊腫。其他：缺鉀還可導(dǎo)致胰島素分泌受抑制、糖原合成障礙，易發(fā)生高血糖癥。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法（三）代謝性酸中毒是由于原發(fā)性細(xì)胞外液中[H+]增高或[HCO3-]減少而導(dǎo)致血PH＜7.35的病理生理過程。1.病因體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多，見于腹瀉、腸道造瘺、腎小管性酸中毒等。酸性物質(zhì)攝入過多，如長期服用鈣、氯化銨、水楊酸等。體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙，如饑餓性、糖尿病性酮癥酸中毒，脫水、缺氧、休克、心跳驟停所致的高乳酸血癥等。腎功能障礙。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法2.臨床表現(xiàn)根據(jù)血液HCO3-的測定結(jié)果，臨床將酸中毒分為輕（18~13mmol/L）、中（13~9mmol/L）、重（＜9mmol/L）三度。輕度癥狀不明顯，主要靠病史和血?dú)夥治鲎龀鲈\斷。典型酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇櫻桃紅、腹痛、嘔吐、昏睡、昏迷。酸中毒時細(xì)胞通過H+-K+交換使細(xì)胞外K+增高，可導(dǎo)致心律失常和心力衰竭。酸中毒時血漿游離鈣增高，在糾酸后血鈣下降，可使低鈣血癥的患兒發(fā)生手足搐搦癥。新生兒和小嬰兒酸中毒時呼吸改變不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。編輯ppt代謝性酸中毒：

分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法三、液體療法

概念：液體療法是以糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡代謝紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能為目的的治療方法。（一）常用的液體1.非電解質(zhì)溶液5%葡萄糖溶液：是等滲溶液（溶液所產(chǎn)生的滲透壓與血漿的滲透壓相等）。10%葡萄糖溶液：是高滲溶液。葡萄糖輸入體內(nèi)后很快被氧化成水和CO2，不能維持血漿滲透壓故稱為無張力液體。使用目的是提供水分、能量，以減少蛋白質(zhì)的消耗，預(yù)防酮癥。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法2.電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉溶液：即生理鹽水，是等滲溶液。其Na+和Cl-濃度各為154mmol/L，故Cl-高于血漿的Cl-濃度，因此，大量應(yīng)用可使血氯增高，血漿HCO3-被稀釋，引起高氯性及稀釋性酸中毒，尤其在小嬰兒和腎功能不佳時。5%碳酸氫鈉溶液：為高滲溶液。在兒科液體療法中，要將其稀釋3.5倍成為1.4%的濃度成等滲液。本溶液可直接提供緩沖堿，是糾正酸中毒的首選藥物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小嬰兒不可用其高滲溶液直接注射。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法11.2%乳酸鈉溶液：為高滲溶液。應(yīng)用時要稀釋6倍成為1.87%的等滲溶液。乳酸鈉輸入人體后需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝將乳酸根氧化后產(chǎn)生HCO3-而起糾酸作用，故在休克、機(jī)體缺氧、肝功能不良和新生兒期不用。氯化鉀溶液：制劑為10%溶液。在兒科液體療法中不計(jì)算張力。用于糾正低鉀血癥。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法

混合溶液：把各種等滲溶液按不同比例配制而成，以避免或減少各自的缺點(diǎn)，適用于不同情況的補(bǔ)液需要。應(yīng)用混合溶液是兒科液體療法的特點(diǎn)。2:1等張含鈉液：組成：0.9%氯化鈉2份，1.4%碳酸氫鈉1份（或1.87%乳酸鈉1份）。作用：是基礎(chǔ)鈉鹽。用于糾正低鈉血癥，代替生理鹽水，以糾正生理鹽水不生理的缺點(diǎn)。張力（電解質(zhì)占溶液總量的比例）：1張。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法3:2:1液組成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化鈉2份，1.4%碳酸氫鈉1份（或1.87%乳酸鈉1份）。作用：用于糾正等滲性脫水。也可以用于低滲性或高滲性脫水。張力：1/2張。3:4:2液組成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化鈉4份，1.4%碳酸氫鈉2份（或1.87%乳酸鈉2份）。作用：糾正低滲性脫水。張力：2/3張。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法6:2:1液組成：5%葡萄糖6份，0.9%氯化鈉2份，1.4%碳酸氫鈉1份（或1.87%乳酸鈉1份）。作用：糾正高滲性脫水。張力：1/3張?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）是WHO推薦的用于治療急性腹瀉合并脫水的一種口服液，具有糾正脫水、酸中毒及補(bǔ)鉀的作用。其作用機(jī)制是：小腸微絨毛上皮細(xì)胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同載體，當(dāng)Na+和葡萄糖同時與位點(diǎn)結(jié)合時開始運(yùn)轉(zhuǎn)，使鈉和水的吸收增加。ORS液電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。編輯ppt口服補(bǔ)液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方

成分 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245mOsm/L編輯ppt口服補(bǔ)液鹽(ORS)2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸編輯ppt

混合溶液

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液成分比例簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)1450097.5編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法（二）第一天的補(bǔ)液方案口服補(bǔ)液法（ORT）：適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；編輯ppt口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：

若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法編輯ppt靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣

編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法靜脈補(bǔ)液定量：第一天的補(bǔ)液量包括三部分累積損失量：治療前患兒丟失體液的總量，按脫水程度估算

輕度脫水50ml/kg，中度脫水50~100ml/kg，重度脫水100~120ml/kg。繼續(xù)損失量：即開始治療后病因未除而丟失的體液量。在禁食時按每日30ml/kg計(jì)算。生理需要量：即維持基礎(chǔ)代謝所需的水量，按基礎(chǔ)代謝嬰兒每天50kcal/kg計(jì)算，則需供水60~80ml/kg。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法綜上三部分液體量，第一天補(bǔ)液總量為：

輕度脫水：90~120ml/kg；

中度脫水：120~150ml/kg；

重度脫水：150~180ml/kg。計(jì)算總量后一般先按總量的1/2~1/3量給予，余量視病情決定取舍。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法定性（定輸液種類）根據(jù)脫水的性質(zhì)決定液體的種類。

等滲性脫水用3:2:1液（1/2張）

低滲性脫水用3:4:2液（2/3張）

高滲性脫水用6:2:1液（1/3張）

編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法定速（定輸液速度）

輕度脫水和中度脫水不伴有明顯酸中毒者，將全日補(bǔ)液量的一半（累積損失量）在8~12小時內(nèi)補(bǔ)完，速度約為每小時8~12ml/kg；另一半在其后的16~12小時內(nèi)酌情補(bǔ)給。

重度脫水有周圍循環(huán)衰竭時，首先要擴(kuò)容

以2:1等張含鈉液10~20ml/kg（總量不超過300ml）于1/2~1小時內(nèi)快速靜滴，以迅速改善有效血容量和腎功能。擴(kuò)容的液體和電解質(zhì)包括在頭8~12小時的補(bǔ)液內(nèi)。余下液體于12~16小時內(nèi)補(bǔ)完。

低滲性脫水的糾正速度可稍快；

高滲性脫水時補(bǔ)液速度要放慢，總量宜在24小時內(nèi)均勻輸入。編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法糾正酸中毒經(jīng)過補(bǔ)液后，輕度酸中毒可隨之糾正但若中度以上脫水伴有明顯酸中毒（PH<7.3）時，則需另加堿性液體來糾正。首選碳酸氫鈉，其用量為無條件測定血?dú)饣驕y定結(jié)果未出來前，可按提高血漿HCO3-5mmol/L計(jì)算（5%NaHCO31ml/kg，可提高血漿HCO3-1mmol/L），必要時2~4小時后可重復(fù)有血?dú)鉁y定結(jié)果時可按公式計(jì)算，NaHCO3的需要量（mmol）=（22-測得的HCO3-mmol/L）x0.6x體重（kg）或NaHCO3需要量（mmol）=(-EB)x0.3x體重（kg）因5％碳酸氫鈉lml=0.6mmol，所需5％碳酸氫鈉量(ml)=(-BE)X0.5×體重(kg)。一般將碳酸氫鈉稀釋成1.4％的溶液輸入；一般首劑給予計(jì)算量的一半，根據(jù)治療后的情況決定是否繼續(xù)給予剩余量。

編輯ppt小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法糾正低鉀血癥補(bǔ)液糾酸后常出現(xiàn)低鉀血癥，因此，在排尿后應(yīng)予補(bǔ)鉀?？诜a(bǔ)鉀：用氯化鉀每日200~300mg/kg。靜脈補(bǔ)鉀：全日總量一般為100~300mg/kg（10%KCl1~3ml/kg），均勻分配在全日靜脈輸液中。

靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：1.見尿補(bǔ)鉀（包括來院前6小時內(nèi)有尿）2.氯化鉀在液體中的濃度不得超過0.3%（新生兒0.15%~0.2%）3.全日補(bǔ)鉀量的靜脈滴注時間不得短于8小時4.禁止氯化鉀靜脈推注（包括從莫氏管中加入）編輯ppt小兒體液平衡特