從肝腎入手辨證論治不孕癥

近幾年，不孕癥發(fā)病率逐年升高，國外發(fā)生率為10%～25%，國內(nèi)報(bào)道為10%～15%。不孕嚴(yán)重困擾了一些家庭的和睦和社會(huì)的穩(wěn)定，孩子對(duì)家庭和社會(huì)是很重要的方面，因此診治不孕癥是婦產(chǎn)科工作者應(yīng)盡的社會(huì)義務(wù)和責(zé)任。對(duì)于不孕癥的治療，中醫(yī)重視肝腎功能的調(diào)節(jié)，通過調(diào)理肝腎，促進(jìn)受孕，并于孕后積極安胎。摘要1.中醫(yī)治療不孕癥之主要治則滋陰壯陽，益腎填精疏肝養(yǎng)肝，理氣活血

中醫(yī)認(rèn)為治療不孕癥應(yīng)當(dāng)首先責(zé)之于腎，腎虛在不孕癥的諸多病因中占主導(dǎo)地位，所以在不孕癥的治療中，應(yīng)注重滋陰壯陽，益腎填精。

滋陰壯陽，益腎填精

腎主生殖，腎-天癸-沖任-子宮生殖軸是女性生殖軸。腎主生殖主要由腎氣和腎精來實(shí)現(xiàn)。腎氣是女性生理活動(dòng)的根本，“腎氣虛，腎精不能化氣以養(yǎng)身形”。受孕的首要條件是腎氣盛，《傅青主女科·妊娠》云：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科學(xué)》云：“男女生育皆賴腎氣作強(qiáng)……腎旺自能萌胎也?！蹦I藏精，精是生殖所需的原始物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》謂：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！?/p>

腎為天癸之源，沖任之本，腎氣盛，則“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。腎為氣血之根，《馮氏錦囊秘錄》云：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也?！蹦I與胞宮相系，《素問·奇病論》云：“胞脈者，系于腎”。腎與腦髓相通，腎主骨生髓通腦，腦為元神之府，主宰人體的一切生命活動(dòng)。

腎主生殖腎為天癸之源腎為沖任之本腎為氣血之根腎與胞宮相系腎與腦髓相通腎在妊娠過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用

腎氣虛：腎氣虛，則沖任虛衰，沖任不能相資，不能攝精成孕，則可致不孕癥。腎陽虛：腎陽虛弱，命門火衰，沖任不足，胞宮失于溫煦，宮寒不能攝精成孕。如宋·趙佶《圣濟(jì)總錄·婦人無子》云：“所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也。”或有經(jīng)期攝生不慎，當(dāng)風(fēng)受寒，寒濕之邪入里，損傷腎陽，客于胞中，子宮寒冷不能攝精成孕。腎陰虛：腎陰不足，沖任失滋，子宮干澀不能攝精成孕。如《格致余論》云：“陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人中無子者，率由血少不足以攝精也。”或有腎陰不足，陰虛火旺，不能攝精成孕。如《女科經(jīng)綸·嗣育門》引朱丹溪語：“女人無子者，沖任脈中伏熱也，……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯?！笔韪勿B(yǎng)肝，理氣活血

在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)不孕癥患者多有肝的調(diào)節(jié)功能失調(diào)的表現(xiàn)，尤以肝郁多見，有研究表明原發(fā)性不孕患者中，肝郁證占51.7%，所占比例最高。在治療中，中醫(yī)常用疏肝理氣，養(yǎng)血和肝之法，兼有血瘀證表現(xiàn)者，酌情加以活血化瘀之法。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·產(chǎn)科心法》中指出：“婦人以調(diào)經(jīng)為主，其外肝經(jīng)之病最多?！碛信品椒ǎ透勿B(yǎng)血為先?！睆?qiáng)調(diào)了肝在女子生理中的重要作用。肝藏血，婦人以血為根本，有“肝司血?！?、“女子以肝為先天”之說，為女性維持正常的生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血液流量的生理功能。

若肝郁氣滯，以致沖任不能相資，不能攝精成孕，正如明·張介賓《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣》云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！绷硗猓瑲鉁t血瘀，瘀阻沖任、胞宮，亦可導(dǎo)致不孕。

2.分期辯證論治不孕癥

孕前助孕治療孕后積極安胎

腎氣虛證：證見婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。常選用山藥、菟絲子、黃芪、黨參、白術(shù)等。兼有腰酸膝軟者，加杜仲、續(xù)斷等強(qiáng)筋骨。腎陽虛證：

證見婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色暗，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，清稀如水，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，夜尿多，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)或遲或沉遲無力。常用鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟絲子等。夜尿多者，加益智仁以益腎固尿。腹冷肢寒，帶下清稀者，加艾葉、炮姜、烏藥等以暖宮散寒。

腎陰虛證證見婚久不孕，月經(jīng)愆期，量少，色較鮮紅，或行經(jīng)時(shí)間延長，甚或崩中漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，皮膚不潤，面色萎黃，舌質(zhì)稍紅，苔少，脈沉細(xì)數(shù)。常選用山藥、枸杞子、旱蓮、女貞子、鱉甲、山茱萸等，佐以熟地、當(dāng)歸、阿膠等補(bǔ)血之品。月經(jīng)量多或漏下不止者，酌情加大薊、小薊、地榆、側(cè)柏葉等止血藥。失眠多夢者，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、五味子以交通心腎，寧心安神。肝郁證

證見婚久不孕，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛；或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息；若有血瘀者，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減。舌黯紅或舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)或細(xì)澀。洪師常選用柴胡、香附、枳殼、川楝子等疏肝理氣藥，以及川芎、延胡索、牛膝、桃仁、紅花、郁金、三棱、莪術(shù)、王不留行、雞血藤等活血通絡(luò)之品，配以白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。經(jīng)行量多，或淋漓不凈者，加五靈脂、蒲黃、茜草等。經(jīng)行量少者，加澤蘭等。

《大生要旨》：“凡婦人一月行經(jīng)一度，必有一日氤氳之候，于一時(shí)辰間……此的候也，于此時(shí)順而施之，則成胎矣?！贝恕半硽琛薄ⅰ暗暮颉奔聪喈?dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排卵期。指導(dǎo)患者此時(shí)交合，提高受孕機(jī)率。

孕后積極安胎對(duì)于孕后仍有肝腎失調(diào)征象，或有反復(fù)流產(chǎn)病史的患者，仍需調(diào)理肝腎，進(jìn)行安胎治療，預(yù)防流產(chǎn)。常選用菟絲子、桑寄生、鹿角膠、狗脊等補(bǔ)肝腎、益精血、固沖任之品。腰背酸痛者，選加續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；血虛甚者加當(dāng)歸、阿膠等補(bǔ)血；陰虛內(nèi)熱者加麥冬、山藥以養(yǎng)陰生津，黃芩清熱安胎；嘔吐嚴(yán)重者，加白術(shù)以補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)水谷運(yùn)化以養(yǎng)胎，砂仁行氣和中而止嘔安胎，蘇梗寬胸利膈順氣。一般調(diào)治至孕三個(gè)月為宜，反復(fù)自然流產(chǎn)者應(yīng)超過以往流產(chǎn)時(shí)間。若出現(xiàn)陰道流血，腹痛等流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時(shí)入院治療。典型病例

患者李某，女，31歲。結(jié)婚5年，夫妻同居，未避孕而至今未孕。平素月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，色黯，無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛，情緒煩躁，帶下量少。月經(jīng)周期22-38天，經(jīng)期3-4天。曾行輸卵管照影提示輸卵管通暢；夫婦抗精子抗體陰性；其丈夫行精液常規(guī)檢查未見明顯異常。查舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉弱。行婦科檢查未見明顯異常。

診斷：不孕癥（肝氣郁滯型）。治則：疏肝解郁，調(diào)經(jīng)。方藥：柴胡15g，川芎15g，枳殼15g，陳皮15g，香附15g，赤芍20g，青皮15g，郁金15g，瓜蔞25g，桃仁15g，紅花15g，牛膝15g，青蒿15g，女貞子20g，淫羊藿15g，菟絲子15g囑其在月經(jīng)周期第21日始煎服，服至月經(jīng)來潮。4個(gè)月后復(fù)診，月經(jīng)周期基本調(diào)至正常，量中等，色紅，經(jīng)前無明顯不適。查舌脈同前。因月經(jīng)期、量、色、質(zhì)基本調(diào)至正常，經(jīng)期伴隨癥狀緩解，故給予助孕治療。方藥：

仙茅15g，續(xù)斷20g，白芍25g，香附15g，砂仁15g，甲珠15g，通草15g，淫羊藿15g，菟絲子15g，川楝子15g，巴戟天10g，延胡索15g，路路通