脊柱結(jié)核的護(hù)理脊柱一科高敏1a1、脊柱結(jié)核相關(guān)介紹〔病因?qū)W、病理改變、病癥體征、相關(guān)檢查〕2、脊柱結(jié)核的診斷〔診斷依據(jù)、鑒別診斷〕3、脊柱結(jié)核的治療〔保守、手術(shù)〕4、圍手術(shù)期護(hù)理2a

結(jié)核病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，目前全球每年約有800萬例新病例，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)300萬，我國(guó)每年死于結(jié)核病的人數(shù)約25萬。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，發(fā)病率高，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右。脊柱結(jié)核中約99%發(fā)生在椎體，椎弓根結(jié)核僅占1%左右。整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎少見，骶尾椎結(jié)核甚為罕見。概述3a病因?qū)W〔一〕解剖學(xué)特點(diǎn)骨松質(zhì)負(fù)荷大終末血管〔二〕到達(dá)椎體的途徑血路傳播淋巴路局部蔓延脊柱結(jié)核4a病理改變〔一〕概述椎體結(jié)核病灶多為一處，少數(shù)患者可有兩處或多處。由于脊柱的椎體為松質(zhì)骨，其病理改變主要為組織壞死，增生反響不明顯。早期，壞死骨質(zhì)與周圍正常骨質(zhì)不易區(qū)分。末期，結(jié)核膿腫可穿破椎體，侵犯椎間盤或椎體周圍組織。結(jié)核性膿腫也可壓迫脊髓，椎體和椎間盤組織遭到破壞后，那么引起脊柱畸形，后期稱為Pott病。脊柱結(jié)核5a病理改變〔二〕病例分類椎體邊緣型結(jié)核椎體中心型結(jié)核椎體前型〔骨膜下型〕結(jié)核附件型脊柱結(jié)核6a〔三〕結(jié)核性膿腫結(jié)核性膿腫為炎性滲出物和壞死組織所組成，因膿腫形成時(shí)間較長(zhǎng)，無紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特征，故稱為“寒性膿腫〞。膿液較稀，含有大量結(jié)核桿菌、干酪樣物質(zhì)、壞死椎間盤及死骨。膿腫大局部位于椎旁和軟組織中，膿液一旦突破椎體骨膜及韌帶后，那么沿組織間隙可向遠(yuǎn)處形成膿腫。病理改變脊柱結(jié)核7a1、頸椎椎體結(jié)核C4以上膿腫→咽喉膿腫C5以下膿腫→食管后膿腫→巨大膿腫→咽后壁和舌根靠攏→鼾聲呼吸與吞咽困難→咽腔食管突破→流出體外病理改變脊柱結(jié)核8a2、胸椎結(jié)核膿液→骨膜及韌帶掀起→廣泛椎旁膿腫穿破胸膜腔及肺內(nèi)沿肋間神經(jīng)和血管向背部或胸腔壁擴(kuò)散→病理改變脊柱結(jié)核9a3、腰椎結(jié)核膿液積聚→壓力增加→穿過前縱、椎旁韌帶→腰大肌膿腫→上腰段→椎旁膿腫→沿腰大肌→股三角及小粗隆部→大腿外側(cè)及膝部深層膿腫→刺激神經(jīng)→患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣→腰三角膿腫病理改變脊柱結(jié)核10a4、胸腰段椎體結(jié)核具有兩者特點(diǎn)，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫，并向下延伸，視膿腫流向何處而病癥各異。5、骶椎膿腫膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫；或經(jīng)坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。病理改變脊柱結(jié)核11a四、脊髓受壓脊柱結(jié)核病癥涉及椎管，合并截癱者占10%左右，主要為胸腰椎段以上病變，其次為頸椎結(jié)核產(chǎn)生壓迫癥的時(shí)機(jī)較多。原因：膿腫直接壓迫壞死物質(zhì)所致畸形硬膜外的肉芽腫椎管因素病理改變脊柱結(jié)核12a〔五〕脊柱畸形脊柱結(jié)核后期可造成脊柱后凸畸形，并對(duì)硬膜囊構(gòu)成壓迫，此稱為Pott??；脊柱側(cè)凸那么相對(duì)少見。原因：椎節(jié)壓縮及楔形變發(fā)育因素病理改變脊柱結(jié)核13a脊柱結(jié)核病癥體征〔一〕全身病癥結(jié)核病共性病癥：持續(xù)低熱、盜汗、食欲不振、消瘦少數(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在肺、胸膜部位的結(jié)核兒童可出現(xiàn)夜涕及煩躁病癥14a脊柱結(jié)核病癥體征〔二〕局部病癥疼痛活動(dòng)受限畸形叩擊痛寒性膿腫與竇道〔三〕脊髓受壓病癥胸椎結(jié)核發(fā)生脊髓壓迫病癥胸椎及頸椎結(jié)核最易引起截癱15a脊柱結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)檢查血沉細(xì)胞學(xué)檢查其他16a脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查〔一〕X線平片征象骨質(zhì)破壞椎間隙狹窄脊柱生理弧度改變寒性膿腫其他〔骨贅、骨橋、融合〕17a脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查〔二〕CT檢查能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍，椎旁膿腫大小及脊髓神經(jīng)受壓的情況。〔三〕MRI檢查MRI能清晰顯示脊髓、神經(jīng)根及血管等組織受累多節(jié)段T1為低信號(hào)T2為高信號(hào)椎間隙狹窄T1、T2均為低信號(hào)椎旁膿腫T1為等信號(hào)T2為高信號(hào)增強(qiáng)掃描受累椎體、椎間盤及寒性膿腫的周邊有異常比照信號(hào)18a脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查〔四〕放射性核素檢查活動(dòng)期，靜脈注射99mTc標(biāo)記的亞甲基二膦酸鹽使患椎的藥物濃集。γ照相機(jī)進(jìn)行骨靜態(tài)顯像，可顯示和拍攝放射性核素或放射性藥物在骨內(nèi)分布的圖像，可用于早期發(fā)現(xiàn)骨的異常。19a脊柱結(jié)核診斷依據(jù)結(jié)合病史全身病癥局部病癥X線平片、CT及MRI細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)檢查20a脊柱結(jié)核鑒別診斷〔一〕強(qiáng)直性脊柱炎多見于男性，40歲以上發(fā)病者少見早期骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)疼痛，逐漸累及整個(gè)脊柱X線片“竹節(jié)樣脊柱〞組織相容性抗原HLA-B27陽性21a脊柱結(jié)核鑒別診斷〔二〕椎間盤突出癥椎體后緣結(jié)核早期可侵犯椎間盤產(chǎn)生神經(jīng)根刺激病癥。椎間盤突出患者一般有扭傷史，無發(fā)熱，X線片無椎體邊緣破壞，血沉正常，MRI有助于鑒別鑒別要點(diǎn)

椎間盤突出

脊柱結(jié)核病史

扭傷或負(fù)重史

結(jié)核病史全身情況

良好

慢性病容低熱腰部活動(dòng)

略有影響

嚴(yán)重受限椎旁膿腫

無

多有椎間隙

多有狹窄

以破壞為主椎體邊緣

前緣三角形骨片

不規(guī)則骨質(zhì)破壞流注膿腫

無

多有實(shí)驗(yàn)室檢查

正常

血沉加快，淋巴細(xì)胞增加22a脊柱結(jié)核鑒別診斷〔三〕脊柱腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤見于老年人，夜間加劇鑒別要點(diǎn)

椎體轉(zhuǎn)移瘤

脊柱結(jié)核發(fā)病情況

較快

慢全身情況

迅速惡化消瘦

低熱、輕度中毒癥狀腰痛情況

劇烈夜間加劇

憑我后減輕腰部活動(dòng)

輕度受限

明顯受限椎旁陰影

多無變化

多明線增寬椎體改變

扁平椎/硬化性改變

中心部破壞/楔形變椎間隙改變

多正常

早期正常，后期受累原發(fā)病灶

多見原發(fā)腫瘤

多來自肺結(jié)核23a脊柱結(jié)核鑒別診斷鑒別要點(diǎn)化膿性脊柱炎脊柱結(jié)核發(fā)病情況急，多高熱輕緩，多低熱病情進(jìn)展快，中毒癥狀重輕，輕度中毒癥狀椎旁膿腫少見多見陰影罕見多見椎間隙破壞輕，增生為主以破壞為主，有死骨椎體改變外形大致正常椎體變形〔四〕化膿性脊柱炎24a脊柱結(jié)核鑒別診斷〔五〕嗜酸性肉芽腫早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁，不侵犯椎間盤，椎旁無膿腫陰影。血嗜酸性粒細(xì)胞增多?！擦惩诵行约怪锥嘀心暌院?，表現(xiàn)頸肩痛或腰背痛。有的合并神經(jīng)根病癥。X線片可見椎間隙狹窄，椎體邊緣增生，但無骨質(zhì)破壞及膿腫形成。25a脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的治療〔一〕非手術(shù)治療一般療法1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、呼吸新鮮空氣3、處理原發(fā)灶4、其他增強(qiáng)患者信心等全身與病變局部制動(dòng)1、臥床休息2、保護(hù)性支架3、牽引固定26a脊柱結(jié)核治療藥物治療1、常用藥物〔1〕鏈霉素不良反響：聽神經(jīng)損害〔2〕異煙肼不良反響：神經(jīng)炎和精神病癥，可加維生素B6預(yù)防〔3〕利福平不良反響：肝損害，用藥后定期復(fù)查肝功能?！?〕乙胺丁醇不良反響：視力減退〔5〕其他卡那霉素〔KM〕、對(duì)氨柳酸〔PAS〕等。2、用藥本卷須知早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

27a脊柱結(jié)核治療〔二〕手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌征1、適應(yīng)證已出現(xiàn)脊髓受壓癥者、非手術(shù)治療無效者、伴有椎節(jié)不穩(wěn)、對(duì)后凸畸形明顯2、禁忌征危重病例、結(jié)核活動(dòng)期、幼兒或病情較輕者均不宜手術(shù)28a脊柱結(jié)核治療術(shù)前準(zhǔn)備

積極全身支持治療及有效抗結(jié)核藥物，以使病灶相對(duì)靜止穩(wěn)定，血沉接近正常或明顯降低，體溫低于℃。29a脊柱結(jié)核治療手術(shù)種類〔一〕前路病灶去除術(shù)1、用于出現(xiàn)脊髓壓迫病癥者、寒性膿腫較大難以吸收、X線片顯示有較大死骨與空洞者2、頸椎病灶去除術(shù)〔1〕經(jīng)胸鎖乳突肌斜形切口病灶去除術(shù)適用C2~7椎體結(jié)核〔2〕經(jīng)鎖骨上橫形切口病灶去除術(shù)適用C6~7椎體結(jié)核的膿腫并向頸部外側(cè)突出的〔3〕經(jīng)口腔途徑病灶去除術(shù)適合C1~3椎體結(jié)核〔4〕經(jīng)甲狀-舌骨間前方入路病灶去除術(shù)適合C1~3椎體結(jié)核30a脊柱結(jié)核治療3、胸椎結(jié)核去除術(shù)〔1〕肋骨橫突切除病灶去除術(shù)〔2〕經(jīng)胸前路病灶去除術(shù)4、胸腰段椎體結(jié)核病灶去除術(shù)適合T11~L25、腰椎結(jié)核病灶去除術(shù)適合L2~56、腰骶段椎體結(jié)核去除術(shù)31a脊柱結(jié)核治療〔二〕脊柱后路融合術(shù)適合結(jié)核病穩(wěn)定不需去除、病情較重需先行后路植骨融合，擇期病灶清楚、病灶去除影響脊柱穩(wěn)定性、前路植骨術(shù)后融合不良〔三〕脊柱前路融合術(shù)椎體破壞較多去除后影響脊柱穩(wěn)定性、已行椎板切除無法后路植骨融合者〔四〕脊髓減壓術(shù)〔五〕聯(lián)合手術(shù)32a圍手術(shù)期護(hù)理????????單純的內(nèi)科治療效果甚微，在全身支持及藥物治療的情況下，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)療法是治療本病的重要手段，為保證手術(shù)預(yù)期效果，手術(shù)前后護(hù)理亦是十分重要。脊柱結(jié)核33a1、護(hù)理評(píng)估患者入院后每日測(cè)體溫、脈搏次,以觀察其變化規(guī)律評(píng)估患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)減退后消失的程度大小便功能是否正常,以判斷脊髓壓迫平面。2、術(shù)前教育絕對(duì)平臥硬板床可減輕脊柱結(jié)核病灶局部的機(jī)械性刺激和磨損對(duì)改善病癥和促進(jìn)病變局部血液循環(huán)有好處。責(zé)任護(hù)士耐心向患者解釋臥硬板床休息的目的,指導(dǎo)并協(xié)助軸線翻身及床上大小便的方法,指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位的練習(xí),以保證手術(shù)順利進(jìn)行。脊柱結(jié)核術(shù)前護(hù)理34a3、心理護(hù)理介紹本科及本院麻醉醫(yī)生的技術(shù)力量,并利用恢復(fù)期患者現(xiàn)身說教消除顧慮,增強(qiáng)信心,使其主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理。同時(shí)社會(huì)支持系統(tǒng)的影響也是不容無視的尤其是親人的關(guān)心和鼓勵(lì),對(duì)促進(jìn)患者心理健康,增強(qiáng)其信心,也非常重要4、抗結(jié)核藥物應(yīng)用護(hù)理脊柱結(jié)核手術(shù)前的合理化療,是取得良好療效和防止疾病復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。責(zé)任護(hù)士耐心指導(dǎo)患者口服抗結(jié)核、護(hù)肝藥物發(fā)藥時(shí)看服到口,防止漏服、錯(cuò)服。告知患者用藥的目的服藥期間觀察結(jié)核藥物的毒副作用及時(shí)詢問重視患者的主訴遵醫(yī)囑定時(shí)行肝功能監(jiān)測(cè)及時(shí)了解檢測(cè)結(jié)果并與患者有效溝通,一旦出現(xiàn)視力改變、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐、肢端麻木等病癥應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。

術(shù)前護(hù)理脊柱結(jié)核35a5、飲食護(hù)理由于結(jié)核病是消耗性疾病病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗增加患者往往營(yíng)養(yǎng)狀況較差體質(zhì)消瘦機(jī)體抵抗力低,故應(yīng)為患者合理安排飲食鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物加魚類、肉類、蛋類及新鮮蔬菜水果等。6、術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均檢查心電圖、肺功能、肝功能、腎功能及出凝血時(shí)間、血型、血沉、感染免疫,均無手術(shù)禁忌癥。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上進(jìn)食水協(xié)助患者正確使用坐便器術(shù)前12h禁食6h禁飲。7、術(shù)前訪視手術(shù)護(hù)士在術(shù)前做好術(shù)前訪視了解患者的主要病情、手術(shù)方式、手術(shù)步驟,做好各種特殊的準(zhǔn)備。同時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)做好患者的思想工作幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以手術(shù)成功的病例鼓勵(lì)患者,從而消除心理障礙以穩(wěn)定情緒配脊柱結(jié)核術(shù)前護(hù)理36a1、巡回護(hù)士配合核對(duì)好腕帶標(biāo)識(shí)查患者姓名、性別、診斷擬行手術(shù),手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備,查看輸血簽字書、手術(shù)簽字單等,根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)手術(shù)床高度用中單橫鋪于手術(shù)床上,協(xié)助患者平臥手術(shù)床,檢查好各儀器設(shè)備及藥品。選擇適宜的靜脈輸液保證通暢并協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)用藥。根據(jù)病情擺好體位。認(rèn)真執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征變化。2、上臺(tái)護(hù)士配合注意無菌意識(shí)；熟悉手術(shù)步驟；檢查擺放術(shù)中器械；協(xié)助鋪無菌巾單；與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布器械；及時(shí)傳遞器械；協(xié)助包扎；術(shù)后注意清洗器械術(shù)中護(hù)理脊柱結(jié)核37a1、搬運(yùn)患者采取平托法,分別托起患者頭頸部、腰臀部及雙下肢,同時(shí)保持脊柱不扭曲。積極主動(dòng)向麻醉醫(yī)生了解術(shù)中生命體征的變化并與麻醉醫(yī)生做好交接班工作。2、病情觀察因該手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、出血量多,術(shù)后患者均行心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征、脈氧、四肢肌力及皮膚感覺情況。3、切口敷料及引流管護(hù)理保持切口敷料清潔枯燥保持引流通暢,假設(shè)敷料有滲出,記錄滲出直徑和滲出液形狀,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以更換敷料。切口引流管應(yīng)妥善固定保持引流通暢防止引流管屈曲和受壓定時(shí)擠壓引流管防止血塊堵塞,以維持有效的引流,觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量,判斷是否有活動(dòng)性出血及腦脊液漏假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。術(shù)后護(hù)理脊柱結(jié)核38a4、疼痛護(hù)理注意觀察患者對(duì)疼痛的反響和耐受性,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體的應(yīng)激反響,消除伴隨疼痛而出現(xiàn)的焦慮、緊張等情緒反響。根據(jù)VAS評(píng)分情況,采取護(hù)理措施,或遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物并評(píng)價(jià)止痛效果。5、雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能的觀察術(shù)后72h內(nèi),護(hù)士要密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、肌張力及腿反射等情況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。因?yàn)槿魏渭怪饪剖中g(shù)都有可能意外地?fù)p傷相應(yīng)部位的脊髓節(jié)段,造成雙下肢及膀膚運(yùn)動(dòng)的不同程度障礙所以檢查雙下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)狀況是一項(xiàng)重要的工作。6