食道癌護(hù)理查房1a食道食道〔Esophagus〕，亦稱食管，人和動(dòng)物消化管道的一局部，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。2a3a4a食道癌食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其開展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。5a病因

食道癌病因:食道癌確實(shí)切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。

6a〔1〕飲食因素：①亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。③暴飲暴食。④常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物?！?〕煙、酒刺激：長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)性比不吸煙者大～倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的倍。

7a〔3〕營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏?！?〕遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)?！?〕食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大?！?〕發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.3～2.7：1.〔7〕發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加，50～69歲為發(fā)病頂峰。8a9a病癥—早期病癥10a中晚期病癥進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要病癥，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他病癥：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈那么可產(chǎn)生致命性出血。11a分期12a分型：按病理形態(tài)可分為四型髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或大局部，惡性程度高。切面呈灰白色，為均勻致密的食管腫塊。蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小、形態(tài)不一，深入肌層。縮窄型〔硬化型〕：瘤體呈明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞病癥。13a食道癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式食管壁內(nèi)擴(kuò)散食道癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的外表擴(kuò)散方式之一。直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴偈彻苌隙伟┛汕秩牒聿?、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，局部可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。淋巴轉(zhuǎn)移比較常見(jiàn)，約占病例的2/3。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于晚期患者。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。14a診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查也已應(yīng)用于臨床。15a治療〔一〕手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。〔二〕放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選?！踩乘幬镏委煟?.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。；2.中藥治療;16a病例介紹床號(hào)：62床姓名：張興峰性別：男年齡：65歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)現(xiàn)食管癌4月余診斷：食管癌主治醫(yī)生：張靜責(zé)任護(hù)士：張楚琪17a四史五方面六心理社會(huì)七體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施18a四史現(xiàn)病史：患者于2021年4月02日因進(jìn)食哽咽就診于泰安市中心醫(yī)院，行電子胃鏡檢查提示食管下段占位性質(zhì)待定、淺表性胃炎；病理結(jié)果回報(bào)鱗狀細(xì)胞癌；于2021年04月03日就診于解放軍第301醫(yī)院，行放療治療3次，治療后進(jìn)食哽噎病癥較前明顯緩解；放療過(guò)程中無(wú)明顯胸骨后疼痛，咳嗽、咳痰病癥同平日，無(wú)明顯喘憋，1月前患者再次出現(xiàn)進(jìn)食哽噎，無(wú)明顯胸骨后疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，于2021年08月11日就診于泰安市中心醫(yī)院，行腹部超聲檢查提示：肝囊腫；腎囊腫〔右〕；左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。胸部CT示：符合食管癌表現(xiàn)，食管-縱膈-右肺下葉瘺；右下肺葉炎癥表現(xiàn)；心包積液。鋇餐造影示：中段食管癌表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)檢查；輕度胃炎。診斷為食管癌，建議放置食管支架治療；為求進(jìn)一步治療，于2021年08月13日就診于我院，門診以“食管癌〞收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神、睡眠可，飲食以半流食為主，大小便正常，體重下降2kg。19a既往史：2005年診斷小細(xì)胞肺癌病史11年，予以放療、化療治療病情穩(wěn)定；2021年患者因心律不齊行心臟起搏器植入術(shù)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。20a個(gè)人史：生于山東省，久居山東省，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史，吸煙30年，40-60支/天，已戒10年，偶爾飲酒。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。21a五方面飲食：稀飯、爛面條為主，食量偏少睡眠：睡眠可，每天約6小時(shí)二便：正常自理能力：正常健康意識(shí)：一般22a六心理社會(huì)精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：良好

，外地醫(yī)保

家庭關(guān)系：和睦23a體格檢查體溫36.8℃脈搏74次/分

呼吸20次/分

血壓120/80mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，無(wú)急慢性病容。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，頭頸部淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；雙耳粗測(cè)聽(tīng)力無(wú)異常，外耳道無(wú)異常分泌物；各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，頸部血管無(wú)異常搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常對(duì)稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦感。心界正常，律齊，心率74次/分，心音有力，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部檢查見(jiàn)?？茩z查。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。24a專科檢查視診：腹部無(wú)膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張，肝、脾肋下未觸及，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊。叩診：鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音〔-〕，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音4-5次/分鐘，無(wú)血管雜音。25a實(shí)驗(yàn)室檢查腹部超聲檢查示：肝囊腫；腎囊腫〔右〕；左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。胸部CT示：食管癌表現(xiàn)，食管-縱膈-右肺下葉瘺；右下肺葉炎癥表現(xiàn)；心包積液。鋇餐造影示：中段食管癌表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)檢查；輕度胃炎。26a治療2021年8月18日，于內(nèi)鏡室由李楠主任醫(yī)師行內(nèi)窺鏡下125-碘粒子支架置入術(shù)。術(shù)中見(jiàn)食管距門齒34cm出見(jiàn)有環(huán)狀菜花狀腫塊，食管狹窄，經(jīng)鏡子反復(fù)沖洗及擴(kuò)張后進(jìn)入胃內(nèi)，見(jiàn)胃體、胃角及胃竇廣泛糜爛充血水腫，十二指腸球部未見(jiàn)異常，進(jìn)入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)食管離子支架置入，放置位置正確，上距門齒31cm。27a28a術(shù)前護(hù)理診斷P1知識(shí)缺乏缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)憂手術(shù)有關(guān)。29aP1

知識(shí)缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí)1、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、注意口腔衛(wèi)生；3、呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。30a4、完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及本卷須知，并協(xié)助其完成檢查。5、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。護(hù)理評(píng)價(jià)∶患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽。31aP2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)憂手術(shù)有關(guān)目標(biāo)：患者焦慮減輕I2：1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；2、介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；3、用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的本卷須知；32a4、經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮病癥減輕33a術(shù)后護(hù)理診斷1疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，支架膨脹有關(guān)2感染：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與術(shù)后進(jìn)食少，食欲差有關(guān)3活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)中機(jī)體能量消耗等有關(guān)4知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)。5焦慮：擔(dān)憂疾病預(yù)后。6潛在并發(fā)癥：胸骨后疼痛，出血，支架滑脫或移位食道穿孔。34a疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，支架膨脹有關(guān)35a感染：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)36a營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與術(shù)后進(jìn)食少，食欲差有關(guān)37a

活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)中機(jī)體能量消耗等有關(guān)

38a知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)。39a焦慮：擔(dān)憂疾病預(yù)后。40a潛在并發(fā)癥：胸骨后疼痛，出血，支架滑脫或移位食道穿孔。41a健康教育42a1、精神保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。應(yīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，防止大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)防止較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作〔非體力〕。43a4、病癥及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛a、休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。b、藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此病癥會(huì)逐漸減輕至消失。44a5、進(jìn)一步治療

術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以