神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0）,頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD—10：G45。1）（二）診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1。起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3。神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇.根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1。進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2?？寡“寰奂委煛?.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療.5。明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5—7天.（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作:椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD—10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45。1）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑.（六）住院后的檢查項(xiàng)目.1。必需檢查的項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT,頸動(dòng)脈血管超聲.2。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶IILTCD,CTA、MRA或DSA,灌注CT或灌注MRI.（七）選擇用藥。1?？鼓幬?排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令;②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物:腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3。必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)..患者病情穩(wěn)定。.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因,導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4。短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑..若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。腦出血臨床路徑 （2009年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社）1。臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。。頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變.（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2?？刂蒲獕?。3?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓。4?？刂企w溫.5.防治癲癇。6。必要時(shí)外科手術(shù)。7。早期康復(fù)治療.（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD10:I61腦出血疾病編碼。2。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI,CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥..脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2。降壓藥物:按照《中國(guó)腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。4.緩瀉藥.5。糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6。繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征.1。生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分.（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2。沒有需要住院治療的并發(fā)癥.（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2。輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加.吉蘭—巴雷綜合征臨床路徑 （2009年版）一、吉蘭—巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為吉蘭―巴雷綜合征（ICD—10：G61。0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社）1。病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無(wú)感染史。2.臨床表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3。腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社）1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。2。血漿置換.3。皮質(zhì)類固醇激素.4.抗菌藥物。5。輔助呼吸.6.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥.7?？祻?fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1。第一診斷必須符合ICD—10：G61。0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.（六）住院期間檢查項(xiàng)目..必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片;（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測(cè)。（七）選擇用藥。1。免疫球蛋白靜脈滴注。2。血漿置換.3。大劑量甲基潑尼松沖擊。4。對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物.（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。.治療2周病情平穩(wěn)。。并發(fā)癥得到有效控制.（九）變異及原因分析。.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2?；颊呖赡艹霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加.多發(fā)性硬化臨床路徑 （2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD—10：G3501）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華神經(jīng)科雜志,2006,39（12）:862-864）.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)..頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常;腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常.3。綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39（12）:862—864）1。多發(fā)性硬化診斷明確..臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周.（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1。第一診斷必須符合ICD—10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1。必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評(píng)分.2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析,腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1。首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2。必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3。有條件者可聯(lián)用干擾素.4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。1.康復(fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。2。每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3。沒有需要住院治療的并發(fā)癥.（十）變異及原因分析。1。對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。2。激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。3。住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng).癲癇臨床路徑 （2009年版）一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1。臨床上至少發(fā)作一次以上。2。存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。.伴隨社會(huì)和心理等方面問題。.腦電圖和或影像學(xué)改變。（三）治療方案的選擇.根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.藥物治療。.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7—14天.（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑.（六）住院后所必需的檢查項(xiàng)目:.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；.腦電圖，心電圖；4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；5。有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。（七）藥物選擇.1。常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物:奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3。藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等。（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等.（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等.（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量.（5）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用葉酸5mg。（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量.（8）兒童患者:按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。.診斷明確,藥物治療方案確定，可門診隨訪。2。有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療.（九）變異及原因分析。1。癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后,中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑.重癥肌無(wú)力臨床路徑 （2009年版）一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象.第一診斷為重癥肌無(wú)力（ICD—10：G70.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力,即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重"。2。輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上，高頻無(wú)遞增;血清AChR抗體陽(yáng)性或陰性.3。臨床分型（Osserman）:I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型,III急性重癥型,IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社）1。膽堿酯酶抑制劑。.腎上腺皮質(zhì)激素:各型重癥肌無(wú)力均適用。.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。。大劑量靜脈注射免疫球蛋白:用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)