會計學(xué)1COPD通氣策略實用PercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses第2頁/共22頁第1頁/共22頁COPD的病理生理特點氣流受限??！肺大泡殘氣量增加第3頁/共22頁第2頁/共22頁慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限1112354687910

第4頁/共22頁第3頁/共22頁COPD呼吸力學(xué)特點肺順應(yīng)性增加，但總順應(yīng)性下降吸氣流速影響小，呼出氣流速下降明顯潮氣量減少死腔量增加有效通氣量減少內(nèi)源性PEEP（AutoPEEP，PEEPi）第5頁/共22頁第4頁/共22頁COPD臨床特點反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性加重基礎(chǔ)狀態(tài)差，常有多種伴隨疾病免疫力低下，反復(fù)感染病程遷延第6頁/共22頁第5頁/共22頁73%ofpatientsshowreversibility*28%11%(n=280)27%34%GSK,DataonfileReversibledefinedas≥12%and>200mlincreaseinFEV1

n=815BothNeitherSalbutamolonlyIpratropiumonly(n=217)(n=225)(n=93)=73%第7頁/共22頁第6頁/共22頁機(jī)械通氣針對性措施第8頁/共22頁第7頁/共22頁COPD患者機(jī)械通氣面臨的問題及處理策略

第9頁/共22頁第8頁/共22頁氣道壓力矛盾點：壓力過高易導(dǎo)致肺大泡破裂壓力不足則潮氣量較低，通氣不足第10頁/共22頁第9頁/共22頁策略氣道平臺壓不超過30cmH2O設(shè)置合適的壓力報警限（40cmH2O）適當(dāng)降低潮氣量，增加呼吸頻率調(diào)節(jié)恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)，盡可能與患者自主呼吸保持同步適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，減少人機(jī)對抗第11頁/共22頁第10頁/共22頁吸呼比矛盾點：較長的吸呼比有利于CO2排出較高的呼吸頻率可提高有效通氣量，但需犧牲呼氣時間第12頁/共22頁第11頁/共22頁策略增加吸氣流速，減少吸氣時間加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出氣流速根據(jù)流速波形，調(diào)整合適的呼氣時間根據(jù)血氣監(jiān)測判斷排除吸呼比假象第13頁/共22頁第12頁/共22頁氣道選擇矛盾點人工氣道通氣可靠、可控性好、利于清除氣道分泌物、死腔量小無創(chuàng)通氣VAP發(fā)生率低、脫機(jī)方便、患者舒適、第14頁/共22頁第13頁/共22頁策略除有明確NIPPV禁忌證者，在密切監(jiān)護(hù)下，均可先嘗試使用NIPPV，如無效或惡化則立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣NIPPV治療失敗相關(guān)因素：營養(yǎng)不良、COPD病程>20年、長期大量吸煙史、曾有機(jī)械通氣史及多次住院史、潮氣量監(jiān)測<200mL、血氣示pH<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可嘗試NIPPV前均應(yīng)作好緊急氣管插管準(zhǔn)備第15頁/共22頁第14頁/共22頁氣道選擇（續(xù)）矛盾點氣管插管相對無創(chuàng)、患者舒適度低、不利于口腔護(hù)理、需持續(xù)鎮(zhèn)靜、氣道阻力高、分泌物清除較困難、脫機(jī)拔管困難大、危險度高氣管切開相對有創(chuàng)、有出血等風(fēng)險、痊愈后疤痕、影響再次發(fā)作時的治療、但無上述不利第16頁/共22頁第15頁/共22頁策略估計患者預(yù)后，如估計機(jī)械通氣短期內(nèi)無法撤除，則盡早切開如估計1周左右能脫機(jī)，則盡量不切開如脫機(jī)拔管不順利，可考慮有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性脫機(jī)高?；颊弑M早切開第17頁/共22頁第16頁/共22頁氧濃度設(shè)置矛盾點高氧導(dǎo)致患者中樞呼吸驅(qū)動降低低氧不利于患者基礎(chǔ)狀態(tài)的改善及感染控制第18頁/共22頁第17頁/共22頁策略急性期應(yīng)維持較高的氧飽和度，以減少患者應(yīng)激，有利于患者恢復(fù)病情穩(wěn)定后逐漸降低患者吸入氧濃度，以利于脫機(jī)拔管低流量吸氧并非僵化指標(biāo)，患者氧飽和度監(jiān)測及實際呼吸狀態(tài)是指導(dǎo)吸氧濃度的指標(biāo)第19頁/共22頁第18頁/共22頁PEEP的設(shè)定PEEP的作用PEEPi的測定PEEP一般設(shè)定為PEEPi的70~80%無法測定時的處理第20頁/共22頁第19頁/共22頁脫機(jī)困難誘發(fā)因素的去除全身狀態(tài)改善逐漸降低呼吸機(jī)支持水平降低呼吸熵重組人生長激素使用允許一定