常見(jiàn)骨折康復(fù)訓(xùn)練

隨著我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性病人數(shù)量的增多，人們對(duì)健康的需求也在不斷增加，在醫(yī)院護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者掌握自理能力，有助于提高患者的適應(yīng)能力，減輕患者的心理壓力，有助于患者早日回歸社會(huì)，同時(shí)，我們從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)考慮，病人在醫(yī)院內(nèi)在的治療與康復(fù)是短暫的，

較長(zhǎng)時(shí)間還是生活在家庭中，因此，在住院期間，患者通過(guò)學(xué)習(xí)掌握相關(guān)的自己能力，以便出院后加以鞏固，從而達(dá)到一次住院，終身受益的目的。復(fù)位、固定、功能鍛煉，是骨折治療的三大原則，三者相輔相成，缺一不可，復(fù)位和固定為骨折的愈合創(chuàng)造了前提和基礎(chǔ)，但最

終的治療效果卻取決于患者自身的功能鍛煉。否則，即使骨折能夠愈合，患者得到的也只能是失去功能的肢體。1)

康復(fù)訓(xùn)練早期：傷后1-2周內(nèi)，傷肢腫脹，疼痛，骨折斷端不穩(wěn)定，容易再移位。此期康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是促進(jìn)血液循環(huán)，有利于消除腫脹和穩(wěn)定骨折?？祻?fù)

訓(xùn)練的主要形式是患肢肌肉做等長(zhǎng)收縮。即在關(guān)節(jié)不動(dòng)的基礎(chǔ)上，患肢肌肉做有節(jié)律的靜力收縮和放松。既我們常說(shuō)的用力繃緊和放松，來(lái)預(yù)防肌肉的萎縮或粘連。2)

康復(fù)訓(xùn)練的中期：傷后2周至骨折的臨床愈合。傷肢腫脹逐漸消失，疼痛緩解，骨折斷端出現(xiàn)纖維連接，

并逐漸形成骨痂，骨折處穩(wěn)定。此期除繼續(xù)進(jìn)行傷肢的肌肉收縮訓(xùn)練外，可在醫(yī)護(hù)人員和健肢的幫助指導(dǎo)下，逐漸恢復(fù)骨折的近端、遠(yuǎn)端未固定的關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)和骨折上下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，增加主動(dòng)的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、防止肌肉萎縮、避免關(guān)節(jié)

僵硬、減少功能障礙。在病情允許的情況下，應(yīng)盡早起床進(jìn)行全身活動(dòng)。同時(shí)，應(yīng)配合理療方法達(dá)到消腫、止痛，促進(jìn)骨痂形成的目的。3）康復(fù)訓(xùn)練的后期：也就是達(dá)到臨床愈合或已經(jīng)去除外固定，骨性骨痂已形成，X線檢查已顯影，骨骼有了一定的支撐力。但多數(shù)存在鄰

近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，肌肉功能萎縮等功能障礙。因此，此期康復(fù)的目的是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)。訓(xùn)練的主要形式是：加強(qiáng)傷肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)，使各關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)到正?；顒?dòng)范圍和正常力量，注意全身功能訓(xùn)練的協(xié)調(diào)

性以及步態(tài)訓(xùn)練。同時(shí)結(jié)合訓(xùn)練目的和病情變化配合理療方法.

脊髓損傷的康復(fù)訓(xùn)練

概述

1、損傷原因

(1)創(chuàng)傷性：脊髓損傷最常見(jiàn)的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯(cuò)位有關(guān)。脊柱骨折患者中約有20%發(fā)生不同程度的脊髓損傷。①頸脊髓損傷：屈曲型旋

轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最常見(jiàn)，最好發(fā)部位為C5-6。壓縮性骨折C5-6最常見(jiàn)。過(guò)伸型損傷最常見(jiàn)于老年人，占頸椎損傷的30%左右，最常見(jiàn)于C4-5，屬于穩(wěn)定性損傷。②胸腰脊髓損傷：屈曲型旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最為常見(jiàn)，多位于T12-L1，造成椎體前移，通常不穩(wěn)定，導(dǎo)致脊髓、圓錐或馬

尾神經(jīng)功能的完全性障礙。

③過(guò)伸性損傷：少見(jiàn)，通常導(dǎo)致完全性脊髓損傷。④開(kāi)放性損傷：較少見(jiàn)。⑤揮鞭性損傷：Ｘ線往往陰性，脊髓損傷多為不完全性。

(2)非創(chuàng)傷性①血管性：動(dòng)脈炎、脊髓血栓性靜脈炎、動(dòng)靜脈畸形等。②感染性：格林巴利綜合征、橫貫

性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。③退行性：脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥等。④腫瘤：原發(fā)性－腦(脊)膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。繼發(fā)性－繼發(fā)于肺癌、前列腺癌等。⑤其它。

2、病理改變脊髓損傷后幾分鐘血

管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害，12h后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)，72h達(dá)到高峰，致使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。臨床綜合征典型的橫貫性損傷按損傷水平分為截癱和四肢癱。

二、康復(fù)問(wèn)題：

1、肌肉癱瘓、可以來(lái)源于失神經(jīng)

支配的肌肉失能，也可以由于長(zhǎng)期不活動(dòng)導(dǎo)致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)功能訓(xùn)練、矯形器應(yīng)用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復(fù)。

2、關(guān)節(jié)攣縮畸形、長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖

維的縮短，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形，從而影響患者的步行和活動(dòng)。糾正攣縮畸形是應(yīng)用矯形器的必要前提。牽張訓(xùn)練、理療、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。

3、肌肉痙攣、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌肉張力過(guò)高、活動(dòng)過(guò)度活躍或痙攣。痙攣的缺點(diǎn)：①導(dǎo)致較強(qiáng)的皮膚剪力，從而造成皮膚損傷或壓瘡。②關(guān)節(jié)活動(dòng)限制而影響日常生活活動(dòng)。③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會(huì)陰部衛(wèi)生。④誘發(fā)疼痛或不適。痙攣的優(yōu)點(diǎn)：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿。③下肢肌

肉痙攣有助于防止直立性低血壓。④預(yù)防深靜脈血栓形成。由于痙攣?zhàn)饔玫碾p重性，因此痙攣處理是康復(fù)治療藝術(shù)性的體現(xiàn)。4、壓瘡、壓瘡是最常見(jiàn)的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺(jué)障礙、身體活動(dòng)障礙、血液循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙等有密切關(guān)系。壓瘡的皮膚損害往往是感染

的來(lái)源，同時(shí)也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢(shì)，甚至影響臥位。康復(fù)治療可以使大多數(shù)壓瘡問(wèn)題得以解決。5、膀胱和直腸障礙、失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活護(hù)理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日?；顒?dòng)。膀胱訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激是治療膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過(guò)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥物使用得到解決。

6、疼痛、脊髓損傷后的疼痛很常見(jiàn)，原因復(fù)雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。除了藥物外，理療、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)治療、心理治療也十分常用。

7、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙包括自主神經(jīng)功能喪失和過(guò)度反射，導(dǎo)致突發(fā)性嚴(yán)重高血壓。控制自主神經(jīng)障礙往往是進(jìn)行康復(fù)治療的必要前提。三、康復(fù)治療

（一）早期處理

脊髓損傷搶救期之后就應(yīng)該盡早開(kāi)始康復(fù)介入。1、康復(fù)護(hù)理（1）床和床墊對(duì)脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床、皮墊床或一般床上加氣墊。（2）翻身強(qiáng)調(diào)每2h翻身一次，防止皮膚壓瘡。（3）體位患者可以采用平臥或側(cè)臥，

但要求身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過(guò)重，以免發(fā)生壓瘡。病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過(guò)渡。（4）個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)協(xié)助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及會(huì)陰護(hù)理，注意避免局部潮濕，以減少發(fā)生壓瘡的可能性。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。

2、保證呼吸急性高位脊髓損傷后由于呼吸功能障礙，排痰能力下降，可造成肺炎等合并癥?？梢圆捎眯夭枯p叩擊和體位引流的方法促進(jìn)排痰，提倡腹式呼吸。

3、康復(fù)訓(xùn)練（1）關(guān)節(jié)保護(hù)和訓(xùn)練在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開(kāi)始全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，1～2次／d，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動(dòng)若干次即可，以避免關(guān)節(jié)攣縮。進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超過(guò)，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關(guān)節(jié)外展要限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護(hù)，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。在下胸段或腰椎骨折時(shí)，進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意控制在無(wú)痛范圍之內(nèi)，不可造成腰椎活動(dòng)。禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髖關(guān)節(jié)屈曲及繩肌牽張運(yùn)動(dòng)需要特別強(qiáng)調(diào)，因?yàn)橹挥畜y關(guān)節(jié)直腿屈曲達(dá)到或超過(guò)90°時(shí)才有可能獨(dú)立坐在床

上，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和床上活動(dòng)的基礎(chǔ)。高位脊髓損傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時(shí)可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動(dòng)活動(dòng)與訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可忽視。（2）直立適應(yīng)性訓(xùn)練逐步從臥位轉(zhuǎn)向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無(wú)頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進(jìn)。下肢可使用彈性繃帶，同時(shí)可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需一周的適應(yīng)時(shí)間。適應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短與損傷平面相關(guān)。頸胸髓損傷的患者應(yīng)該進(jìn)行起立床訓(xùn)練。

（3）膀胱和直腸訓(xùn)練脊髓損傷后早期常有尿潴留，一般采用留置導(dǎo)尿的方式。留置導(dǎo)尿管時(shí)要注意臥位時(shí)男性導(dǎo)尿管的方向必須朝向腹部，以免導(dǎo)尿管壓迫尿道壁，造成尿道內(nèi)壓瘡。留置導(dǎo)尿時(shí)還要注意夾放導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)。膀胱儲(chǔ)尿在300～400ml時(shí)有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)。要記錄水的出入量，以判斷放尿時(shí)機(jī)。留置導(dǎo)尿時(shí)每日進(jìn)水量必須達(dá)到2500～3000ml，以避免膀胱尿液細(xì)菌的繁殖增長(zhǎng)。脊髓損傷后的直腸問(wèn)題主要是便秘。灌腸、直腸潤(rùn)滑劑和緩瀉劑都可以采用。腹瀉少見(jiàn)，多半為合并腸道感染?？梢圆捎每咕幬锛澳c道收斂劑治

療。

（4）壓瘡處理要點(diǎn)是保持皮膚清潔、干燥；保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；避免長(zhǎng)時(shí)間皮膚受壓。

（5）理療理療對(duì)減輕炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能有一定幫助。（6）心理治療幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴(yán)重心理障礙，包括極度壓抑或憂郁、煩燥、甚至發(fā)生精神分裂癥。因此康復(fù)治療時(shí)必須向患者進(jìn)行耐心細(xì)致的心理工作，對(duì)于患者的問(wèn)題給予鼓勵(lì)性的回答，幫助患者建立信心，積極參加康復(fù)訓(xùn)練。（二）恢復(fù)期處理

一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)入恢復(fù)期治療。

１、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

（1）肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肌力3級(jí)的肌肉，可以采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)；肌力2級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)；肌力1級(jí)時(shí)只有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上，以恢復(fù)實(shí)用肌肉功能。脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時(shí)可采用舉重、支撐，坐位時(shí)利用倒立架、支撐架等。（2）肌肉與關(guān)節(jié)牽張包括繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90°，以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟

腱不發(fā)生攣縮，以進(jìn)行步行訓(xùn)練。牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過(guò)程中必須始終進(jìn)行的項(xiàng)目。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。（3）坐位訓(xùn)練正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長(zhǎng)坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈

曲）。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)坐才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)90度。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時(shí)平衡訓(xùn)練相似。（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括獨(dú)立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭?。獨(dú)立轉(zhuǎn)移指患者獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。

在轉(zhuǎn)移時(shí)可以借助一些輔助具，例如滑板。（5）步態(tài)訓(xùn)練先要進(jìn)行步態(tài)分析，以確定骼腰肌、臀肌、股四頭肌、繩肌等肌肉的功能狀況。完全性脊髓損傷患者步行的基本條件是上肢有足夠的支撐力和控制力。如果要具有實(shí)用步行能力，則神經(jīng)平面一般在腰或以下水平。對(duì)于不完全性損傷者，則要根據(jù)殘留肌力的情況確定步態(tài)的預(yù)后。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是坐位和站位平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練。關(guān)節(jié)控制肌的肌力經(jīng)過(guò)訓(xùn)練仍然不能達(dá)到3級(jí)以上水平者，一般需要使用適當(dāng)?shù)某C形器以代償肌肉的功能。達(dá)到站位1級(jí)平衡后患者可以開(kāi)始平行杠內(nèi)練習(xí)站立及行走，耐力增強(qiáng)之后可以練習(xí)跨越障礙，上下臺(tái)階、摔倒及摔倒后起立等。（6）輪椅訓(xùn)練病人可以選擇合適的姿式：可采用身體重心落在坐骨結(jié)節(jié)上方或后方（后傾坐姿）或相反的前傾坐姿。前傾坐姿的穩(wěn)定性和平衡性更好，而后傾姿勢(shì)較省力和靈活。要注意防止骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。輪椅操縱：上肢力量及耐力是良好輪椅操縱的前提。注意每坐30min，必須用上肢撐起軀干，或側(cè)傾軀干，使臀部離開(kāi)椅面減輕壓力，以免坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生壓瘡。四、體溫調(diào)節(jié)障礙與康復(fù)

體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，通過(guò)植物神經(jīng)介導(dǎo)。脊髓損傷后體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)于體溫的調(diào)節(jié)作用失去控制，因而可以出現(xiàn)變溫血癥，即體溫受環(huán)境溫度的影響而變化。老年患者的體溫較低。35℃的體溫并非罕見(jiàn)。對(duì)于這類患者體溫達(dá)到37.5℃便可能為明顯高熱。損傷后早期的低體溫也相當(dāng)常見(jiàn)，并可以導(dǎo)致機(jī)體功

能的明顯下降。因此要注意定期測(cè)定體溫。此外在炎熱季節(jié)，由于汗腺功能障礙，脊髓損傷患者可以出現(xiàn)高熱。預(yù)防及治療措施為：1.注意在氣溫變化時(shí)患者采取適當(dāng)?shù)囊轮Ｋ闹c患者當(dāng)氣溫在21℃時(shí)，如果沒(méi)有保暖衣物，體溫有可能在35℃左右?；颊咄獬鰰r(shí)尤其要注意保暖。

2.保持皮膚干燥，防止受涼。麻痹肢體由于散熱障礙，所以會(huì)出現(xiàn)麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情況。

3.過(guò)度出汗有可能是交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)，要注意是否發(fā)生植物神經(jīng)反射，最常見(jiàn)的誘因

是膀胱或直腸充盈。

4.天氣炎熱時(shí)要注意散熱。高熱的藥物治療效果不佳，一般以物理降溫為主。5.原因不明的發(fā)熱首先要考慮是否發(fā)生感染?；颊哂捎诟杏X(jué)障礙，所以發(fā)熱常常是感染最早或唯一的表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)該針對(duì)感染進(jìn)行治療。

五、清潔導(dǎo)尿技術(shù)

清潔導(dǎo)尿又稱為間歇導(dǎo)尿，是指可以由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。【適應(yīng)證】

不能自主排尿或自主排尿不充分

（殘余尿超過(guò)80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓，神志清楚并主動(dòng)配合患者?！窘勺C】

1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。

2、患者神志