休克的機制和臨床處理第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日1多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴重不足，以致細胞損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全身性病理過程。休克的概念第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日2CirculatorySHOCKMAP=CO*TPRCO=SV*HRSV=EDV-ESV第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日3DO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日血容量心泵功能障礙血管容量（血管張力）休克第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日5有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血液灌流嚴重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克微循環(huán)障礙第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日6Shock第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日7失血性休克(Hemorrhagicshock)創(chuàng)傷性休克(Traumaticshock)燒傷性休克(Burnshock)感染性休克(Infectiveshock)心源性休克(Cardiogenicshock)過敏性休克(Anaphylacticshock)神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)按病因分類第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日8

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

按休克始動環(huán)節(jié)分類第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)類型特點心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓按血流動力學特點分類第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日休克的監(jiān)測臨床監(jiān)測實驗室監(jiān)測血液動力學監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測和器官功能監(jiān)測第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日11臨床監(jiān)測意識狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日12實驗室監(jiān)測血常規(guī)檢查血細胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測出血凝血監(jiān)測乳酸鹽監(jiān)測胃腸黏膜PH監(jiān)測第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日13血液動力學監(jiān)測動脈血壓中心靜脈壓肺毛細血管楔壓心臟排出量監(jiān)測血管阻力監(jiān)測休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日14休克有創(chuàng)監(jiān)測CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進行混合靜脈血氣分析CO.CI和2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2監(jiān)測：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)其它:動脈血氣分析,動脈血乳酸鹽,胃腸黏膜PH值第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日15溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測CVP30cm7F全長110cmSWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日16漂

浮

導(dǎo)

管第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日17PAS-G導(dǎo)管LALVPV肺毛細血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打氣囊WP漂浮導(dǎo)管測肺動脈楔入壓（PAWP）第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日18血溫時間注冰水溫度改變的面積與導(dǎo)管（材料、長度等）、注射液體的溫度、量、導(dǎo)熱等血液流量（CO）有關(guān)固定導(dǎo)管、液體等條件，則只CO

與面積相關(guān)熱稀釋法測心輸出量（CO）第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日19體表面積（BSA）:查表計算BSA=0.007184

*H0.725*W0.425(Hcm,Wkg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指數(shù)：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血流動力學計算第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日20肺動脈導(dǎo)管的優(yōu)點在ICU床旁提供基本的心臟導(dǎo)管實驗室資料改變了ICU患者的治療本質(zhì)上為診斷方法，并非監(jiān)測通過DO2和VO2評價組織灌注功能早期使生理指標達到最佳時，有創(chuàng)監(jiān)測方法能夠顯示其效果缺點：大多數(shù)單位不能實施第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日21ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897血流動力學監(jiān)測增加患者病死率第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日22不恰當?shù)倪m應(yīng)癥PAC的副作用或并發(fā)癥獲得數(shù)據(jù)的方法不正確儀器定標錯誤,或傳感器位置錯誤獲得的數(shù)據(jù)不能反映血流動力學狀態(tài)錯誤使用數(shù)據(jù)(對數(shù)據(jù)的解讀錯誤)作出治療決定前未考慮其他相關(guān)因素CXR,尿量,血清白蛋白采用的治療措施無效或有害無需血流動力學監(jiān)測時未及時拔除PAC血流動力學監(jiān)測為何不能改善預(yù)后第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日23CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日24PiCCO主要測量下列參數(shù)：熱稀釋參數(shù)（單次測量）心輸出量 CO/CI

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW/EVLWI

肺毛細血管通透性指數(shù) PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO/PCCI

每搏量 SV/SI

動脈壓 MAP，APsys，APdia

全身血管阻力 SVR

每搏量變異 SVVPICCO測量的主要參數(shù)第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日25Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分數(shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 正常值第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日26第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日27Vigileo提供的參數(shù)標簽參數(shù)正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度60－80%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數(shù)2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)1970－2390dn-s/cm5第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日28ShockStatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic-LV-RVDistributiveObstructive第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日29

休克的無創(chuàng)監(jiān)測精神狀況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg脈率：脈率/收縮壓=休克指數(shù)

0.5正常休克,>2.0嚴重休克尿量：<25ml腎灌注不夠,>30ml,休克糾正第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日30意識：與原意識水平比皮膚顏色：蒼白、紫紺（花斑）溫度：皮溫、趾溫(27~31。C)、趾溫與中心體溫差干燥、出汗、浮腫毛細血管脈搏、BP、HR體位、羅音、呼吸形式UO、腎功GI：運動、出血、pHi肺水腫：ALI/ARDS肝功：黃疸、膽汁分泌動脈pH、PaCO2、動脈乳酸心功能等級判斷SpO2與PaO2對照微循環(huán)和臟器功能監(jiān)測第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日31低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日32創(chuàng)傷、失血可導(dǎo)致大量功能性細胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點。必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的晶體液和酌情補充膠體液。液體復(fù)蘇第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日33常見的失血部位chestAbdomenRetroperitonealMusclecompartments第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日34

低血容量的評估低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學指標。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日35急性失血的分級ClassIClassIIClassIIIClassIVBloodloss<750cc0-15%750-150015-30%1500-200030-40%>2000cc>40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegligibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS;2004.70kgmale第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日36急診容量復(fù)蘇的目標維持血流動力學基本穩(wěn)定,維持水電解質(zhì)平衡恢復(fù)不同液體腔隙間的液體平衡維持充足的血漿膠體滲透壓第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日37增加微循環(huán)血流預(yù)防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝急診容量復(fù)蘇的目標第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日38

具有良好的容量替代作用，存留時間適當。

易于排泄或代謝，不會產(chǎn)生持久蓄積。

安全性良好，對血液有形成分和凝血系統(tǒng)無

干擾，對機體重要臟器損害，對機體內(nèi)環(huán)境

平衡無不良影響。

理化性能穩(wěn)定，可長期保存。

無毒性、無抗原性，無過敏反應(yīng)。理想的擴容液體第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日39液體選擇BloodCrystalloidColloidHypertonicsaline第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日40

1L液體不同液體輸注后的體內(nèi)分布第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日41LRvNS:nomortalitydifferenceCrystalloidvColloid:Colloidsshownpromiseinsepsis.PossibleincreasedmortalityandcostlimitroutineuseHypertonicSaline:Safe,currentlyusedbymilitary.Benefitsforheadtrauma選擇哪種液體好？第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日42到底該如何選擇復(fù)蘇液體？應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液體的目的“缺什么補什么”，按需補充同時兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日43容量治療時，應(yīng)注意保持Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波動≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止負荷過度第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日44復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標心指數(shù)＞4.5L/(min·m2)氧輸送>600ml/(min·m2)氧消耗>170ml/(min·m2)混合靜脈氧飽和度(SvO2)血乳酸(BL)≤2mmol/L堿缺失≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加胃粘膜內(nèi)pH(pHi)>7.30第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日45限制性液體復(fù)蘇未控制出血的失血性休克是低血容量休克一種特殊類型研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓患者(收縮壓<90mmHg)死亡率和并發(fā)癥的影響，即刻復(fù)蘇組死亡率顯著增高，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、凝血障礙、嚴重感染等的發(fā)生率也明顯增高臨床研究表明未控制出血的失血性休克患者現(xiàn)場就地早期復(fù)蘇病死率明顯高于到達醫(yī)院延遲復(fù)蘇患者早期限制性液體復(fù)蘇是否適合各類失血性休克，需維持多高的血壓，可持續(xù)多長時間尚未有明確結(jié)論第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日46限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)有活動性出血存在的情況下：開放血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；提升血壓后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉；隨著血壓回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日47限制性液體復(fù)蘇提高復(fù)蘇效果的機制可減少出血量，減輕酸中毒，提高復(fù)蘇成活率；可減少復(fù)蘇后期各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕再灌注損傷；能有效改善休克期組織臟器的灌注及氧供；更有利于提高機體的MAP和中心靜脈壓；也可減緩血液TNF等炎性介質(zhì)濃度的升高及加快其恢復(fù)；也可改善對機體對免疫系統(tǒng)的影響；第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日48對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，以保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇如何掌握限制性液體復(fù)蘇第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日49液體復(fù)蘇失敗的原因及處理影響液體復(fù)蘇成功的因素是多方面的，最大的問題往往是原發(fā)病沒有得到有效的控制液體復(fù)蘇的失敗預(yù)示著病情的加重，往往需要進一步的抗休克治療，控制原發(fā)病同時要回顧分析檢測的參數(shù)及液體種類的選擇第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日50感染性休克標準治療程序(SOP)EGDT強化胰島素治療應(yīng)激劑量激素rhAPC肺保護性通氣策略經(jīng)驗性抗生素治療感染灶控制KortgenA,NiederprümP,BauerM.Implementationofanevidence-based“standardoperatingprocedure”andoutcomeinsepticshock.CritCareMed2006(inpress)第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日51感染的集束化治療

（sepsisbundle）6小時復(fù)蘇集束化治療：

6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日52⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學標本；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。時間緊迫，盡可能在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達到以上目標，“黃金6小時”在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日53⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。

“白銀24小時”24小時集束化治療內(nèi)容：第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日54總體%<75歲%≧75歲%199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.3200056.647.972.1200162.142.166.4200249.849.868.6200351.351.363.8200447.947.964.1P值0.0010.0010.001

心源性休克，讓人歡喜讓人憂第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日55心源性休克治療建議

推薦級別

證據(jù)水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A導(dǎo)管ⅡbC第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日562023/1/17主動脈內(nèi)球囊反搏

通過股動脈在左鎖骨下動脈以遠1~2cm的降主動脈處放置一個體積約40ml的長球