第十三章通氣機(jī)麻醉設(shè)備學(xué)安醫(yī)大二附院李加榮2Abstract呼吸機(jī)是臨床使用的肺通氣裝置。它只能起到將氣體送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，并沒(méi)有參與呼吸的全過(guò)程，并不能代替肺的全部功能（指換氣功能）。所以有人認(rèn)為將其稱之為通氣機(jī)更為確切。我們所談到的呼吸機(jī)的功能實(shí)際上是指它的通氣功能。

3機(jī)械通氣作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸做功適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良；2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙；3.神經(jīng)肌肉麻痹；4.心臟手術(shù)后；5.顱內(nèi)壓增高；6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)；7.窒息、心肺復(fù)蘇；9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。禁忌癥：沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。4機(jī)械通氣機(jī)械通氣的四類基本通氣模式：1．體外間歇負(fù)壓通氣(IntervalNegativePressureVentilation，INPV)體外通氣機(jī)將患者軀干置于鐵肺密閉箱內(nèi)，患者頭部置于箱外，通過(guò)箱內(nèi)負(fù)壓擴(kuò)張胸廓使氣道壓低于大氣壓，形成人工吸氣；呼氣期箱內(nèi)負(fù)壓解除，胸廓彈性回縮自然呼氣。2．正負(fù)壓通氣(Positive．NegativePressureVentilation，PNPV)吸氣期氣道壓高于大氣壓，氣體壓入肺內(nèi)；呼氣期氣道壓低于大氣壓吸出肺內(nèi)氣體。5機(jī)械通氣機(jī)械通氣的四類基本通氣模式：3．間歇正壓通氣(IntervalPositivePressureVentilation，IPPV)。吸氣期氣道壓高于大氣壓，氣體壓入肺內(nèi)；呼氣期氣道壓與大氣壓平衡，胸肺彈性復(fù)位，驅(qū)使肺內(nèi)氣體呼出。IPPV是目前應(yīng)用最廣的基本通氣模式，附加特定功能可以衍生出多種通氣模式。4．持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)呼吸氣路內(nèi)提供持續(xù)氣流經(jīng)限壓閥排出，吸氣期和呼氣期氣道壓始終高于大氣壓。6鐵肺--1黛安妮奧德?tīng)栐?歲時(shí)患上嚴(yán)重的小兒麻痹癥，從此她的人生就只能被限制在一個(gè)7英尺長(zhǎng)、750磅重的金屬箱子(人工呼吸機(jī))里。6歲的時(shí)候，醫(yī)學(xué)界研制出了小兒麻痹癥疫苗。但是對(duì)于奧德?tīng)杹?lái)說(shuō)，疫苗已經(jīng)問(wèn)世得太晚。58年來(lái)，奧德?tīng)栆恢痹谶@個(gè)厚重的金屬箱子里度過(guò)，由她的父母以及其他家人照顧，后來(lái)又有好心人為她建立了一個(gè)非營(yíng)利性的基金會(huì)，出資聘請(qǐng)助手專門照料她。7鐵肺--2在人工呼吸機(jī)里，奧德?tīng)栔挥蓄i和頭部露在機(jī)器外面，她只能通過(guò)鏡子與來(lái)訪者進(jìn)行眼神交流。此外，奧德?tīng)栠€學(xué)會(huì)了如何用一個(gè)細(xì)小的吹氣管控制電視開(kāi)關(guān)，并且通過(guò)有語(yǔ)音識(shí)別功能的電腦進(jìn)行寫(xiě)作。由于奧德?tīng)柤怪?，因此只能一直使用老式的人工呼吸機(jī)。她頑強(qiáng)地拿下了高中畢業(yè)證，參加了大學(xué)的課程，還被授予榮譽(yù)學(xué)位，她甚至還利用一部可以進(jìn)行語(yǔ)音識(shí)別的電腦寫(xiě)了一部?jī)和x物。8鐵肺--32008年5月28日凌晨，暴風(fēng)雨襲擊了整個(gè)田納西州，頃刻間狂風(fēng)大作、暴雨傾盆。突然，整個(gè)杰克遜鎮(zhèn)的電路中斷了！警覺(jué)的弗里曼立刻沖到客廳，開(kāi)啟自備發(fā)電機(jī)，然而緊急關(guān)頭，自備發(fā)電機(jī)竟然無(wú)法啟動(dòng)。弗里曼情急之下，試圖用手動(dòng)方式去開(kāi)動(dòng)“鐵肺”，過(guò)去他曾數(shù)次用同樣的方法挽救回女兒，然而這一次，“鐵肺”卻沒(méi)有恢復(fù)工作。弗里曼不停地為女兒施行人工呼吸，然而這一切已經(jīng)遲了，凌晨3點(diǎn)，和生命賽跑了61年的黛安妮離開(kāi)了這個(gè)世界……9Phylogeny--11543年，Vesalius首次對(duì)豬進(jìn)行氣管切開(kāi)并置入氣管導(dǎo)管成功，證實(shí)通過(guò)氣管導(dǎo)管施以正壓能使肺膨脹。1667年，Hooke在狗身上成功重復(fù)了這一實(shí)驗(yàn)并首次應(yīng)用風(fēng)箱技術(shù)成功地進(jìn)行了正壓通氣。1792年，Curry首次在人身上成功進(jìn)行了氣管插管。此后這種簡(jiǎn)單的由手動(dòng)進(jìn)行人工通氣的風(fēng)箱技術(shù)在歐洲較廣泛地被用于溺水者的復(fù)蘇。1832年Dalziel設(shè)計(jì)出一個(gè)箱式負(fù)壓裝置，通過(guò)箱內(nèi)的壓力變化而進(jìn)行通氣，但是它需要人工提供動(dòng)力。1928年10月，Drinker和Shaw用他們研制的一臺(tái)被世人稱為"鐵肺"的箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)治療一個(gè)因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衷竭而昏迷的8歲女孩獲得成功，從而開(kāi)創(chuàng)了機(jī)械通氣史上的一個(gè)里程碑。10Phylogeny--2在30至40年代歐美脊髓灰質(zhì)炎大流行時(shí)，鐵肺、雙人鐵肺、胸甲式和帶式等體外負(fù)壓通氣機(jī)大量應(yīng)用于臨床，盡管取得了一些效果，但其固有的缺陷暴露無(wú)遺：一是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達(dá)80%，對(duì)戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，由于人工氣道技術(shù)的完善和喉鏡直視下氣管插管方法的建立，正壓通氣方法在外科和麻醉學(xué)科領(lǐng)域得到較為迅猛的發(fā)展。1940年第一臺(tái)間歇正壓通氣(IPPV)麻醉機(jī)發(fā)明成功并應(yīng)用于胸外科手術(shù)患者和戰(zhàn)傷ARDS的搶救中，獲得成功。11Phylogeny--31946年，，美美國(guó)國(guó)Bennett公司司研研制制出出第第一一臺(tái)臺(tái)初初具具現(xiàn)現(xiàn)代代呼呼吸吸機(jī)機(jī)基基本本結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)的的間歇歇正正壓壓呼呼吸吸機(jī)機(jī)并應(yīng)應(yīng)用用于于臨臨床床。。自自此此氣控控-氣動(dòng)動(dòng)壓力力限限制制型型呼吸吸機(jī)機(jī)一一度度成成為為正正壓壓通通氣氣機(jī)機(jī)的的主主流流形形式式。。這這一一時(shí)時(shí)期期的的主主要要代代表表機(jī)機(jī)型型為為BennetPR-1A和BirdmarkVII等，，屬屬于于現(xiàn)現(xiàn)代代第一一代代呼呼吸吸機(jī)機(jī)。但在臨臨床床實(shí)實(shí)踐踐中中發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)這這類類正正壓壓呼呼吸吸機(jī)機(jī)常常常常不能能保保證證有有效效的的潮潮氣氣量量。為為彌彌補(bǔ)補(bǔ)這這一一不不足足，，設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)者者們們首首先先開(kāi)開(kāi)發(fā)發(fā)了了容量量監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)功功能能裝裝置置，然然后后開(kāi)開(kāi)始始探探索索研研制制容量限制制型呼吸機(jī)。。1950年，瑞典典的Engstrom研制出世世界上第第一臺(tái)容量轉(zhuǎn)換換型呼吸吸機(jī)，標(biāo)志著著第二代呼呼吸機(jī)的誕生。。自此，，正壓通通氣技術(shù)術(shù)達(dá)到了了一個(gè)新新的水平平。12Phylogeny--4這些早期期的現(xiàn)代代呼吸機(jī)機(jī)采用的的是活塞塞、風(fēng)箱箱等氣控控、氣動(dòng)動(dòng)機(jī)械性性技術(shù)，，靈敏性性不高，，監(jiān)測(cè)功功能不完完善。至至60至70年代，隨隨著物理理學(xué)的發(fā)發(fā)展，電電子技術(shù)術(shù)被引進(jìn)進(jìn)到呼吸吸機(jī)的設(shè)設(shè)計(jì)中，，氣動(dòng)能源源實(shí)現(xiàn)了電電子設(shè)備備控制；；由電位位計(jì)所控控制的容容量壓力力監(jiān)測(cè)系系統(tǒng)和報(bào)報(bào)警系統(tǒng)統(tǒng)亦開(kāi)發(fā)發(fā)出來(lái)，，這些都都大大方方便了臨臨床實(shí)踐踐。這一一時(shí)期，，隨著大大量臨床床經(jīng)驗(yàn)的的積累和和研究，，一些新新的機(jī)械械通氣觀觀念和技技術(shù)得以以發(fā)展和和應(yīng)用，，如呼氣末正正壓(PEEP)、持續(xù)氣道道正壓(CPAP)、間歇指令令通氣(IMV)、同步間歇歇指令通通氣(SIMV)和T型管技術(shù)術(shù)。13Phylogeny--5自80年代以后后，第三代呼吸機(jī)開(kāi)始廣泛泛應(yīng)用于于臨床。。它們功功能齊全全、性能能先進(jìn)、、可靠耐用，集定壓、定容于一體，兼容多種種新的通通氣模式式，部分機(jī)機(jī)型還具具備智能能化功能能。其特特點(diǎn)具體體表現(xiàn)在在：A.活塞風(fēng)箱箱和機(jī)械械性活瓣瓣應(yīng)用減減少，代代之以電電子模擬擬裝置，，重要部部件具有有雙重性性結(jié)構(gòu)，，故障發(fā)發(fā)生率低低，安全全可靠。。B.附屬加溫溫加濕功功能更加加充分，，部分機(jī)機(jī)型還帶帶有氣道道霧化給給藥裝置置。C.吸入氧濃濃度的調(diào)調(diào)節(jié)更加加靈活，，隨意性性更大。。D.輔助通氣氣的功能能元件靈靈敏度提提高，反反應(yīng)時(shí)間間縮短，，多不超超過(guò)150ms；開(kāi)發(fā)出出流速觸觸發(fā)時(shí)的的阻力和和呼吸功功消耗，，使自主主呼吸更更易與呼呼吸機(jī)協(xié)協(xié)調(diào)同步步。E.增加了吸吸氣流速速波型變變化、吸吸氣暫停停、深吸吸氣等有有益的特特殊功能能。14Phylogeny--6F.開(kāi)發(fā)出多多種新的的通氣模模式，其其中部分分模式具具有智能能化功能能，如壓壓力支持持通氣(PSV)、壓力調(diào)調(diào)節(jié)容積積控制通通氣(PRVCV)、容積支支持通氣氣(VSV)、壓力釋釋放通氣氣(PRV)、雙相氣氣道正壓壓通氣(BiPAP)、適應(yīng)性性支持通通氣(ASV)、適應(yīng)性性壓力通通氣(APV)和容積保保障壓力力支持通通氣(VAPSV)等，其共共同特點(diǎn)點(diǎn)是較以以往輔助助通氣模模式更加加接近生生理狀態(tài)態(tài)。G.監(jiān)測(cè)、警報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)更加完善善，應(yīng)用用了自動(dòng)反饋饋調(diào)節(jié)系系統(tǒng)和自動(dòng)較正正系統(tǒng)，使調(diào)節(jié)節(jié)更加簡(jiǎn)簡(jiǎn)單，增增加了安安全性。。部分機(jī)機(jī)型還具具有相應(yīng)應(yīng)的通訊訊接口，，可連接接計(jì)算機(jī)機(jī)和監(jiān)護(hù)護(hù)儀，為為臨床提提供更多多的資料料和數(shù)據(jù)據(jù)。H.一機(jī)多能能，同一一型號(hào)呼呼吸機(jī)既既適用于于成人又又可用于于兒童，，集壓力、容積、時(shí)間及流速切換于一身，，擴(kuò)大了了應(yīng)用者者的選擇擇范圍。。15呼吸機(jī)的的分類壓力方式式：體外式負(fù)壓呼吸吸機(jī)：早期的的鐵肺、、胸甲式式呼吸機(jī)機(jī)作用于氣氣道的正壓呼吸吸機(jī)：現(xiàn)代呼呼吸機(jī)均均為此類類型(吸氣→呼呼氣)切換方式式：壓力切換換型容容積積切換型型時(shí)間切換換型流流速速切換型型聯(lián)合切換換型通氣頻率率：常規(guī)頻率率呼吸機(jī)機(jī)高頻噴射射呼吸機(jī)機(jī)：可控控制在1～20Hz高頻振蕩蕩呼吸機(jī)機(jī)：頻率率在50Hz以上16間歇正壓壓通氣周周期間歇正壓壓通氣機(jī)機(jī)工作周周期由吸氣期和呼氣期兩個(gè)時(shí)相相構(gòu)成。每每個(gè)通氣氣周期都都要經(jīng)過(guò)吸氣啟動(dòng)動(dòng)、肺充氣、呼氣切換換和肺排氣四個(gè)物理過(guò)程程，其中吸吸氣啟動(dòng)動(dòng)和肺充充氣構(gòu)成成通氣機(jī)機(jī)的吸氣期，呼氣切切換和肺肺排氣構(gòu)構(gòu)成通氣氣機(jī)的呼氣期。每一步步過(guò)程通通氣機(jī)都都要完成成一定的的機(jī)械操操作。呼氣切換肺排氣肺充氣吸氣啟動(dòng)工作周期吸氣期呼氣期17間歇正壓壓通氣周周期吸氣啟動(dòng)動(dòng)：通氣機(jī)由由呼氣期期或靜息息狀態(tài)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為吸氣氣期的機(jī)機(jī)械轉(zhuǎn)換換過(guò)程稱稱。在輔輔助通氣氣(同步呼吸吸)時(shí)又稱為為觸發(fā)(Triggering)。吸氣啟啟動(dòng)時(shí)，，通氣機(jī)機(jī)要完成成的機(jī)械械操作包包括：①①開(kāi)放輸輸氣系統(tǒng)統(tǒng)輸出氣氣體；②②關(guān)閉呼呼氣閥。。肺充氣：通氣機(jī)向向肺內(nèi)輸輸送氣體體的過(guò)程程。壓力輸氣氣系統(tǒng)以壓縮氣氣體釋放放氣體的的形式向向肺內(nèi)輸輸送氣體體；容量輸氣氣系統(tǒng)以容積轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的形形式向肺肺內(nèi)輸送送氣體。。此期間間通氣機(jī)機(jī)需要完完成的機(jī)機(jī)械操作作包括：：①保持持呼氣閥閥關(guān)閉狀狀態(tài)；②②輸氣系系統(tǒng)持續(xù)續(xù)輸出氣氣體；③③限定輸輸出氣體體的流率率、時(shí)問(wèn)問(wèn)、容量量、壓力力等物理理參數(shù)。。18間歇正壓壓通氣周周期呼氣切換換：通氣機(jī)由由吸氣期期轉(zhuǎn)為呼呼氣期的的機(jī)械轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換稱為為呼氣切換換。有時(shí)又又稱為預(yù)預(yù)調(diào)，通通氣機(jī)呼呼氣切換換要完成成的機(jī)械械操作包包括：①①輸氣系系統(tǒng)停止止輸出氣氣體；②②開(kāi)放呼呼氣閥。。肺排氣：通氣機(jī)停停止送氣氣，肺內(nèi)內(nèi)氣體排排出體外外的過(guò)程程。此期期間通氣氣機(jī)需要要完成的的機(jī)械操操作包括括：①輸輸氣系統(tǒng)統(tǒng)持續(xù)關(guān)關(guān)閉狀態(tài)態(tài)；②呼呼氣閥保保持開(kāi)放放狀態(tài)，，肺內(nèi)氣氣體在肺肺泡回縮縮力驅(qū)動(dòng)動(dòng)下經(jīng)呼呼氣閥排排出呼吸吸氣路；；③限定定呼氣時(shí)時(shí)間、呼氣末氣氣道壓，特殊情情況下還還要限定定呼氣流流率。19呼吸機(jī)基基本結(jié)構(gòu)構(gòu)主機(jī)(ventilator)：正壓呼吸吸控制器器、通氣氣模式控控制器、、持續(xù)氣氣流控制制器、空空氧混合合器、壓壓力感受受器、流流量感受受器、呼呼氣末正正壓發(fā)生生器、觸觸發(fā)裝置置、閥門門系統(tǒng)、、報(bào)警及及監(jiān)測(cè)裝裝置等(由微電腦腦及電路路等控制制)。空氣壓縮縮機(jī)(compressor)：中心供空空氣時(shí)不不需要工工作。外部管道道系統(tǒng)：吸氣管道道(inspiratorytube)、氣體加加溫濕化化裝置(humidifier)、呼氣管管道(expiratorytube)、集水杯杯。20呼吸機(jī)的的組成動(dòng)力系統(tǒng)統(tǒng)：將高壓氣源源或電源源轉(zhuǎn)換成成為安全全能源，，提供通通氣機(jī)運(yùn)運(yùn)行動(dòng)力力。控制系統(tǒng)統(tǒng)：調(diào)控通氣頻率率、呼氣氣和吸氣氣時(shí)間比比例等時(shí)時(shí)相參數(shù)數(shù)，使通通氣機(jī)能能夠自動(dòng)動(dòng)運(yùn)行。。輸氣系統(tǒng)：調(diào)控流率、潮潮氣量、、氣道壓壓等氣量量參數(shù)，，輸送吸吸入氣體體呼吸氣路：通氣機(jī)機(jī)與患者之之間的連連接管道道。安全監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)：監(jiān)測(cè)通氣力學(xué)學(xué)指標(biāo)判判定異常常情況，，發(fā)出聲聲光報(bào)警警，保證證使用安安全。21呼吸機(jī)的的組成--動(dòng)力系統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)用氧氣氣源是通氣機(jī)的的主要?jiǎng)觿?dòng)力氣源源，也是是通氣對(duì)對(duì)象的主主要吸入入氣體。。相關(guān)部部件的原原理和安安全要求求與麻醉醉機(jī)供氣氣系統(tǒng)相相同。壓縮空氣氣源可來(lái)自高壓壓儲(chǔ)氣鋼鋼瓶或中中心供氣氣系統(tǒng)，，也可由由醫(yī)用空氣壓縮縮機(jī)供應(yīng)。22呼吸機(jī)的的組成--動(dòng)力系統(tǒng)統(tǒng)空氧混合合器，是調(diào)節(jié)吸入入氧濃度度的氣路組組件。減壓后的壓縮縮氧氣和和壓縮空空氣，先先經(jīng)兩級(jí)級(jí)壓力平衡衡，再由空氧配比比閥調(diào)節(jié)混合合輸出。。氣壓平平衡器同同軸閥在在傳感皮皮膜的連連帶下總總是向壓壓強(qiáng)較低低的一側(cè)側(cè)偏移，低壓氣源的的閥間隙隙擴(kuò)大，，通過(guò)流流量增加加；而高高壓氣源源的流量減小，使使得進(jìn)入入配比閥閥的兩路路氣源壓壓力相等等。配比比閥的閥閥芯由手手動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)，調(diào)節(jié)輸出氣體體氧氣含量，輸出氣體體最低氧氧濃度為為21％。23呼吸機(jī)的的組成--動(dòng)力系統(tǒng)統(tǒng)氣源安全全切換閥閥氣壓平衡衡閥在一種氣源氣氣壓過(guò)低低或喪失失的情況況下，會(huì)會(huì)切斷氣源源。為保證氣源源供應(yīng)，設(shè)設(shè)置氣源安全全切換裝裝置。在正常情況況下，兩兩個(gè)氣源源互相連連鎖，均均無(wú)輸出出，通氣氣機(jī)由空空氧混合合器配比比閥供氣氣。如果果氧氣意意外中斷斷，氧氣氣皮鼓復(fù)復(fù)位，空空氣氣源源通道開(kāi)開(kāi)放，壓壓縮空氣氣輸出，，維持通通氣機(jī)的的動(dòng)力。。反之，，空氣中中斷，氧氧氣輸出出維持動(dòng)動(dòng)力供應(yīng)應(yīng)。24呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制1.機(jī)械容量控制原理理25呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制雙穩(wěn)態(tài)觸發(fā)器器機(jī)械容量切換控制制原理適用于具有風(fēng)風(fēng)箱的通氣機(jī)機(jī)，關(guān)鍵部件是是機(jī)械雙穩(wěn)態(tài)態(tài)觸發(fā)器。下下觸點(diǎn)受壓使使閥塊上移封封閉控制氣流流的出口，控控制氣流的氣氣壓使其停留留在上位，觸觸發(fā)器處于關(guān)關(guān)閉位。上觸觸點(diǎn)受壓使閥閥塊下落，觸觸發(fā)器處于開(kāi)開(kāi)位，控制氣氣流放空。26呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制觸發(fā)器（R）設(shè)在風(fēng)箱底底部，接通氣氣源后控制氣氣路中輸入恒恒定控制氣流流。呼氣末觸發(fā)器下觸點(diǎn)點(diǎn)受壓關(guān)閉，，控制氣路內(nèi)內(nèi)處于高壓狀狀態(tài)，通氣閥閥關(guān)閉。輸入入氣體驅(qū)動(dòng)風(fēng)風(fēng)箱慢慢擴(kuò)張張壓縮彈簧。。當(dāng)觸發(fā)器上上觸點(diǎn)碰到潮氣量調(diào)節(jié)限限位器時(shí)，觸發(fā)器上上觸點(diǎn)受壓切切換為開(kāi)位，，控制氣流放放空，控制氣氣路壓力消失失，通氣閥開(kāi)開(kāi)放。風(fēng)箱在在彈簧作用下下輸出氣體，，開(kāi)始吸氣期。當(dāng)風(fēng)箱復(fù)位位使觸發(fā)器再再次處于閉位位時(shí)，控制氣氣路壓力增高高，通氣閥關(guān)關(guān)閉，轉(zhuǎn)為下下一個(gè)呼氣期。呼氣時(shí)間調(diào)調(diào)節(jié)閥控制風(fēng)風(fēng)箱進(jìn)氣流率率，即風(fēng)箱底底部上升的速速度。吸氣時(shí)時(shí)問(wèn)調(diào)節(jié)閥控控制風(fēng)箱排氣氣速率，即風(fēng)風(fēng)箱底部復(fù)位位的速度。兩兩者配合間接接調(diào)定呼吸頻頻率和吸呼比比。潮氣量限限位器控制風(fēng)風(fēng)箱底部行程程確定潮氣量量。機(jī)械定容型通通氣機(jī)只有控控制通氣模式式，不能輔助通氣氣。27呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制2.機(jī)械壓力切換控制制原理靜息狀態(tài)下，左左吸盤(pán)被呼氣氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵1吸引，滑閥處于關(guān)關(guān)閉位?；颊哒咦灾魑鼩猱a(chǎn)產(chǎn)生氣道負(fù)壓壓使皮膜向右右拉，當(dāng)皮膜膜拉力與吸氣氣壓力調(diào)節(jié)磁磁鐵2的吸力之和大大于呼氣壓力力調(diào)節(jié)磁鐵1的吸力時(shí)，右右吸盤(pán)被吸氣氣壓力調(diào)節(jié)磁磁鐵2吸住，滑閥切切換到開(kāi)位，，完成同步吸氣觸發(fā)發(fā)，通氣機(jī)開(kāi)始始輸出氣體。28呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制隨著氣道壓上升，，皮膜隆起推推壓左吸盤(pán)，，當(dāng)推力與呼呼氣壓力調(diào)節(jié)節(jié)磁鐵1的吸力之和大于于吸氣壓力調(diào)調(diào)節(jié)磁鐵2吸力時(shí)，左吸盤(pán)被呼呼氣壓力調(diào)節(jié)節(jié)磁鐵1吸住，滑閥轉(zhuǎn)向向閉位，停止止供氣，完成成呼氣壓力切換換。29呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制3.機(jī)械時(shí)間切換換控制原理氣動(dòng)通氣閥輸出氣氣流分出一路路經(jīng)頻率控制制閥和氣容到到通氣閥的控控制腔?？刂浦魄粴鈮褐饾u漸升高，由于于活塞閥上端端截面積大于于下端，控制制腔壓強(qiáng)達(dá)到到1／2氣源壓力即可可向下推移活活塞閥，直至至關(guān)閉氣源切切換到呼氣期。呼氣期通氣閥閥控制腔內(nèi)氣氣體經(jīng)氣容和和頻率控制閥閥逐排走，控控制腔氣壓逐逐漸減低，在在復(fù)位彈簧和氣源壓力的作用用下活塞閥逐逐漸上移，直至完量開(kāi)放，再再次切換到吸氣期。30呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)的發(fā)發(fā)展呼吸機(jī)控制系統(tǒng)的發(fā)發(fā)展歷程◎機(jī)械控制◎電磁閥控制◎電磁閥輔助◎電動(dòng)風(fēng)箱控制制◎電動(dòng)風(fēng)機(jī)輔助助31呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)的發(fā)發(fā)展電動(dòng)風(fēng)箱控制制通氣原理32呼吸機(jī)的組成成--控制系統(tǒng)的發(fā)發(fā)展電動(dòng)風(fēng)機(jī)輔助助通氣原理33通氣模式----常用模式--1現(xiàn)代機(jī)型最常常用的有三種種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼呼吸時(shí)，機(jī)械械隨呼吸啟動(dòng)動(dòng)，一旦自發(fā)發(fā)呼吸在一定定時(shí)間內(nèi)不發(fā)發(fā)生時(shí)，機(jī)械械通氣自動(dòng)由由輔助轉(zhuǎn)為控控制型通氣。。它屬于間歇歇正壓通氣。。(2)SIMV(同步間歇指令令通氣)：呼吸機(jī)于一定定的間歇時(shí)間間接收自主呼呼吸導(dǎo)致氣道道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)號(hào)，同步送出出氣流，間歇歇進(jìn)行輔助通通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作作都由病人自自主呼吸來(lái)控控制。34通氣模式----常用模式--2在以上三種基基本模式下，，設(shè)計(jì)了針對(duì)對(duì)各種疾病的的呼吸功能，，供使用時(shí)選選擇。例如：：(a)PEEP(呼吸終末正壓壓)：在機(jī)械通氣氣基礎(chǔ)上，于于呼氣末期對(duì)對(duì)氣道施加一一個(gè)阻力，使使氣道內(nèi)壓力力維持在一定定水平的方式式。(b)CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正正壓通氣)：在自主呼吸吸的前提下，，在整個(gè)呼吸吸周期內(nèi)人為為地施以一定定程度的氣道道內(nèi)正壓?？煽煞乐箽獾纼?nèi)內(nèi)萎陷。35通氣模式----常用模式--3(c)PSV(壓力支持)：在自主呼呼吸的條件件下，每次次吸氣都接接受一定程程度的壓力力支持。(d)MMV(預(yù)定的每分分鐘通氣量量)：如果SPONT的每分鐘通通氣量低于于限定量，，不足的氣氣量由呼吸吸機(jī)供給；；SPONT的每分鐘通通氣量大于于限定量，，呼吸機(jī)則則自動(dòng)停止止供氣。(e)BIPAP(雙水平氣道道內(nèi)正壓)：病人在不不同高低的的正壓水平平自主呼吸吸?？梢暈闉镻SV＋CPAP＋PEEP。(f)APRV(氣道壓力釋釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開(kāi)放放低壓活瓣瓣暫時(shí)放氣氣，降低氣氣道壓力而而形成的通通氣。36通氣模式----控制通氣和和輔助通氣氣controlmodeassistantmode37間歇強(qiáng)制通通氣(IMV)是控制呼吸吸與自主呼呼吸的結(jié)合合。預(yù)先設(shè)設(shè)定較低的的強(qiáng)制通氣氣頻率，在在強(qiáng)制呼吸吸的間隔時(shí)時(shí)間內(nèi)，患患者可自由由進(jìn)行自主主呼吸。同步間歇強(qiáng)強(qiáng)制通氣(SIMV)可以看成是是自主呼吸吸與輔助呼呼吸的結(jié)合合，有時(shí)也也稱作間歇歇輔助通氣氣(IAV)。通氣模式----IMV與SIMV38通氣模式----其他模式--1◆雙相氣道正正壓通氣(BIPAP)是一種壓力力／時(shí)間循循環(huán)的通氣氣模式，俗俗稱“萬(wàn)能模式”，它是通過(guò)過(guò)軟件程序序設(shè)置兩個(gè)個(gè)不同水平平的CPAP，即P1和P2及其執(zhí)行時(shí)時(shí)間Tl和T2，病人可在在設(shè)置的時(shí)時(shí)間內(nèi)，在在兩個(gè)不同同水平的CPAP上進(jìn)行自主主呼吸，應(yīng)應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用用PAP對(duì)增加患者者的氧合具具有更明顯顯的作用。。近年臨床床應(yīng)用的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)表明：：在疾病的的各個(gè)階段段，均可用用BIPAP模式作為患患者自主呼呼吸的通氣氣輔助、操操作簡(jiǎn)單方方便且無(wú)創(chuàng)創(chuàng)傷性。但但一般認(rèn)為為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕輕中度呼吸吸衰竭，因因?yàn)樗峁┕┑臋C(jī)械輔輔助功并不不是很高，，代表的機(jī)機(jī)型有DRAGEREVITA4。39通氣模式----其他模式--2◆氣道壓力釋釋放通氣(APRV)讓病人在持持續(xù)氣道內(nèi)內(nèi)壓力帶短短暫壓力釋釋放的情況況下自主呼呼吸，在病病人自主吸吸氣的高壓壓段，呼吸吸機(jī)提供呼呼吸環(huán)路高高流量的氣氣體以保持持一個(gè)幾乎乎恒定的CPAP水平，保持持了較人體體在大氣壓壓下自主呼呼吸時(shí)更高高的肺容量量，為了輔輔助呼吸，，CPAP短暫的下降降以允許功功能殘氣量量(FRC)有瞬間的降降低，此時(shí)時(shí)可以通過(guò)過(guò)肺的自然然順應(yīng)性使使氣體被動(dòng)動(dòng)排出，清清除二氧化化碳。APRV方式下生理理死腔減少少，在延長(zhǎng)長(zhǎng)的吸氣相相中氣體在在肺內(nèi)分布布較好，這這種通氣模模式適用于于氣體交換換很差的病病人，由于于加壓時(shí)希希望氣體盡盡可能排出出，故對(duì)氣氣道阻塞的的病人效果果不佳，代代表的機(jī)型型有DRAGEREVITA4。40通氣模式----其他模式--3◆按比例輔助助通氣(PAV)按比例輔助助通氣(PAV)又稱為比例例壓力支持持(ees)，呼吸機(jī)根根據(jù)病人吸吸氣容量，，吸氣流量量，按比例例改變氣道道內(nèi)壓，傳傳統(tǒng)的正壓壓通氣所提提供的容量量均是固定定的。而PAV所提供的容容量和氣道道壓力按照照病人瞬間間的吸氣努努力成比例例地增加，，使吸氣努努力與通氣氣之間趨于于一致。由由于PAV保護(hù)并加強(qiáng)強(qiáng)病人自身身控制機(jī)制制，使通氣氣時(shí)氣道峰峰壓降低，，過(guò)度通氣氣的可能性性減少，避避免機(jī)械損損傷，大大大降低呼吸吸功，因PAV需要有病人人自主呼吸吸努力，故故對(duì)中樞抑抑制和異常常呼吸形式式的病人(呼吸過(guò)快或或過(guò)慢)效果不佳。。代表的機(jī)機(jī)型有PB840SERIES。41通氣模式----其他模式--4◆反比通氣(IRV)IRV通過(guò)逐步延延長(zhǎng)吸氣時(shí)時(shí)間使吸呼比(I：E)大于1：1的一種通氣氣方式。IRV在吸氣過(guò)程程中提供一一個(gè)時(shí)間較較長(zhǎng)的正壓壓以進(jìn)一步步復(fù)張萎陷陷的肺泡，，這種正壓壓同時(shí)使肺肺泡緩慢充充氣，從而而改善通氣氣，較短的的呼氣時(shí)間間不可避免免地產(chǎn)生PEEP，從而防止止肺泡萎陷陷并提高肺肺泡穩(wěn)定性性，IRV主要用于對(duì)對(duì)PEEP治療無(wú)效的的急性呼吸吸衰竭，如如嚴(yán)重的ARDS，由于IRV給病人強(qiáng)加加了一個(gè)非非自然的呼呼吸模式，，引起病人人不適，多多需給予鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥或肌肌松藥，避避免病人與與呼吸機(jī)對(duì)對(duì)抗，對(duì)嚴(yán)嚴(yán)重氣道阻阻塞性肺疾疾病和心功功能不全的的病人要慎慎用，代表表的機(jī)型有有DRAGEREVI-TA4、BEAR1000。42通氣模式----其他模式--5◆容量量保保障障壓壓力力支支持持通通氣氣(VAPS)VAPS是一一種種不不僅僅可可提提供供與與病病人人同同步步的的壓壓力力支支持持通通氣氣，，同同時(shí)時(shí)也也能能提提供供有有容容量量保保證證作作用用的的容容量量支支持持通通氣氣的的機(jī)機(jī)械械呼呼吸吸模模式式，，，，該該模模式式在在保保持持最最低低水水平平潮潮氣氣量量的的同同時(shí)時(shí)，，又又有有很很好好的的同同步步輔輔助助作作用用，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)提提供供的的流流量量與與病病人人所所需需的的流流量量一一致致，，從從而而減減小小呼呼吸吸肌肌負(fù)負(fù)荷荷，，降降低低呼呼吸吸功功并并避避免免過(guò)過(guò)度度通通氣氣，，該該模模式式可可于于多多種種通通氣氣模模式式聯(lián)聯(lián)合合使使用用，，代代表表的的機(jī)機(jī)型型有有BIRD8400STI，類類似似的的通通氣氣模模式式還還有有BERR1000呼吸吸機(jī)機(jī)中中的的壓壓力力擴(kuò)擴(kuò)增增(PA)。43通氣氣模模式式----其他他模模式式--6◆每分分鐘鐘指指令令通通氣氣(MMV)MMV只有有在在病病人人自自主主呼呼吸吸不不夠夠且且低低于于預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)的的最最小小分分鐘鐘通通氣氣量量時(shí)時(shí)會(huì)會(huì)自自動(dòng)動(dòng)增增加加機(jī)機(jī)械械通通氣氣，，相相反反，，恢恢復(fù)復(fù)自自主主呼呼吸吸能能力力的的病病人人在在沒(méi)沒(méi)有有改改變變呼呼吸吸機(jī)機(jī)參參數(shù)數(shù)情情況況下下，，會(huì)會(huì)自自動(dòng)動(dòng)將將通通氣氣水水平平降降低低，，MMV特別別適適用用于于那那些些神神志志紊紊亂亂而而導(dǎo)導(dǎo)致致的的自自主主呼呼吸吸不不穩(wěn)穩(wěn)定定的的病病人人，，如如腦腦炎炎，，鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜藥藥過(guò)過(guò)量量，，全全身身麻麻醉醉，，急急性性腦腦損損傷傷等等，，而而對(duì)對(duì)于于那那些些淺淺快快呼呼吸吸而而導(dǎo)導(dǎo)致致肺肺泡泡通通氣氣不不足足的的病病人人要要慎慎用用MMV，代代表表的的機(jī)機(jī)型型有有DRAGEREVITA4、BEAR1000。44通氣氣模模式式----其他他模模式式--7◆壓力力調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)容容量量控控制制(PRVC)PRVC實(shí)際際是是一一種種壓壓力力控控制制通通氣氣，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)連連續(xù)續(xù)測(cè)測(cè)定定病病人人的的順順應(yīng)應(yīng)性性，，在在病病人人當(dāng)當(dāng)前前的的肺肺順順應(yīng)應(yīng)性性條條件件下下以以最最小小的的氣氣道道壓壓力力，，達(dá)達(dá)到到選選定定的的潮潮氣氣量量VT并避避免免出出現(xiàn)現(xiàn)峰峰壓壓，，該該模模式式下下人人機(jī)機(jī)協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)好好，，潮潮氣氣量量恒恒定定，，可可保保障障自自主主呼呼吸吸力力學(xué)學(xué)不不穩(wěn)穩(wěn)定定患患者者的的通通氣氣安安全全。。代代表表的的機(jī)機(jī)型型有有SIMENSSERVO。類類似似的的技技術(shù)術(shù)有有Hamitton．伽伽利利略略呼呼吸吸機(jī)機(jī)中中的的適適應(yīng)應(yīng)性性壓壓力力通通氣氣(APV)，DRAGEREVlTA4呼吸吸機(jī)機(jī)中中的的自自動(dòng)動(dòng)流流量量(AUTO-FLOW)及美美國(guó)國(guó)PB-840呼吸吸機(jī)機(jī)中中的的容容量量控控制制(VC)。45通氣氣模模式式----其他他模模式式--8◆自主主呼呼吸吸與與目目標(biāo)標(biāo)容容量量通通氣氣(VV+)包括括VC+和VSVC+是由由醫(yī)醫(yī)生生設(shè)設(shè)定定吸吸氣氣時(shí)時(shí)間間和和目目標(biāo)標(biāo)潮潮氣氣量量，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)在在開(kāi)開(kāi)始始時(shí)時(shí)先先以以減減速速波波和和吸吸氣氣平平臺(tái)臺(tái)壓壓給給予予一一次次常常規(guī)規(guī)容容量量測(cè)測(cè)試試呼呼吸吸。。來(lái)來(lái)確確定定肺肺的的相相關(guān)關(guān)順順應(yīng)應(yīng)性性，，計(jì)計(jì)算算出出輸輸送送設(shè)設(shè)定定潮潮氣氣量量所所需需要要的的相相關(guān)關(guān)壓壓力力，，當(dāng)當(dāng)達(dá)達(dá)到到平平臺(tái)臺(tái)壓壓時(shí)時(shí)，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換為為壓壓力力控控制制呼呼吸吸，，如如果果輸輸送送的的潮潮氣氣量量比比預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)的的值值少少或或多多，，后后面面呼呼吸吸的的目目標(biāo)標(biāo)壓壓力力將將進(jìn)進(jìn)行行調(diào)調(diào)整整，，以糾糾正正兩兩者者之之間間的的差差異異。。VS的送送氣氣控控制制與與VC+相似似，，但但VS是用用PS來(lái)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)吸吸氣氣流流量量而而不不是是PC，如如果果病病人人呼呼吸吸超超過(guò)過(guò)設(shè)設(shè)定定容容量量，，VC+和VS都會(huì)會(huì)使使呼呼吸吸機(jī)機(jī)減減少少支支持持以以控控制制潮潮氣氣量量，，目目標(biāo)標(biāo)容容量量呼呼吸吸方方式式可可降降低低通通氣氣需需求求高高病病人人的的呼呼吸吸功功，，增增加加病病人人的的舒舒適適度度，，減減少少流流量量不不足足的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，，提提高高了了人人機(jī)機(jī)同同步步性性，，代代表表的的機(jī)機(jī)型型有有SIMENS300／300A．PB840SERIES。46通氣氣模模式式----其他他模模式式--9◆適應(yīng)應(yīng)性性支支持持通通氣氣(ASV)ASV是醫(yī)醫(yī)生生根根據(jù)據(jù)體體重重和和臨臨床床情情況況，，設(shè)設(shè)置置每每分分鐘鐘通通氣氣量量，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)先先提提供供試試驗(yàn)驗(yàn)通通氣氣，，自自動(dòng)動(dòng)測(cè)測(cè)出出患患者者的的動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)順順應(yīng)應(yīng)性性(CDYN)和呼呼氣氣時(shí)時(shí)間間常常數(shù)數(shù)(RCEXP)，然然后后根根據(jù)據(jù)計(jì)計(jì)算算“最小呼吸功功”的O-TIS公式。算出出理想頻率率(F)和理想潮氣氣量(VT)，再用P-SIMV(無(wú)自主呼吸吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí)時(shí))來(lái)實(shí)施。ASV通氣盡量簡(jiǎn)簡(jiǎn)化了參數(shù)數(shù)的設(shè)置和和通氣過(guò)程程中的調(diào)試試，避免過(guò)過(guò)高氣道壓壓和過(guò)大潮潮氣量，增增加人機(jī)協(xié)協(xié)調(diào)性以減減少機(jī)械通通氣并發(fā)癥癥，能適應(yīng)應(yīng)各種患者者和不同臨臨床情況，，代表的機(jī)機(jī)型有HAMITTON伽利略。還還有一些新新型的通氣氣模式如負(fù)負(fù)壓通氣、、高頻通氣氣、分肺通通氣等特殊殊的通氣模模式，雖然然臨床應(yīng)用用不廣，但但對(duì)特定的的患者也有有一定范圍圍的應(yīng)用。。47呼吸參數(shù)設(shè)設(shè)置--1◆潮氣量潮氣量的設(shè)設(shè)定是機(jī)械械通氣時(shí)首首先要考慮慮的問(wèn)題。。容量控制制通氣時(shí)，，潮氣量設(shè)設(shè)置的目標(biāo)標(biāo)是保證足足夠的通氣氣，并使患患者較為舒舒適。成人人潮氣量一一般為5～15mL/kg，8～12mL/kg是最常用的的范圍。潮潮氣量大小小的設(shè)定應(yīng)應(yīng)考慮以下下因素：胸胸肺順應(yīng)性性、氣道阻阻力、呼吸吸機(jī)管道的的可壓縮容容積、氧合合狀態(tài)、通通氣功能和和發(fā)生氣壓壓傷的危險(xiǎn)險(xiǎn)性。氣壓壓傷等呼吸吸機(jī)相關(guān)的的損傷是機(jī)機(jī)械通氣應(yīng)應(yīng)用不當(dāng)引引起的，潮潮氣量設(shè)置置過(guò)程中，，為防止發(fā)發(fā)生氣壓傷傷，一般要要求氣道平平臺(tái)壓力不不超過(guò)35～40cmH2O。對(duì)于壓力力控制通氣氣，潮氣量量的大小主主要決定于于預(yù)設(shè)的壓壓力水平、、病人的吸吸氣力量及及氣道阻力力。48呼吸參數(shù)設(shè)設(shè)置--2◆通氣頻率設(shè)定呼吸機(jī)機(jī)的機(jī)械通通氣頻率應(yīng)應(yīng)考慮通氣氣模式、潮潮氣量的大大小、死腔腔率、代謝謝率、動(dòng)脈脈血二氧化化碳分壓目目標(biāo)水平和和患者自主主呼吸能力力等因素。。對(duì)于成人人，機(jī)械通通氣頻率可可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急急慢性限制制性通氣功功能障礙患患者，應(yīng)設(shè)設(shè)定較高的的機(jī)械通氣氣頻率（20次/分或更高））。機(jī)械通通氣15～30分鐘后，應(yīng)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈脈血氧分壓壓、二氧化化碳分壓和和pH值，進(jìn)一部部調(diào)整機(jī)械械通氣頻率率。另外，，機(jī)械通氣氣頻率的設(shè)設(shè)置不宜過(guò)過(guò)快，以避避免肺內(nèi)氣氣體閉陷、、產(chǎn)生內(nèi)源源性呼氣末末正壓。一一旦產(chǎn)生內(nèi)內(nèi)