下劇瞇合損傷的彈性固定治療進(jìn)展張如意;云才【摘要】下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)損傷常伴有下脛腓聯(lián)合損傷,越來越多的骨科醫(yī)師開始在治療踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)重視下脛腓聯(lián)合的診療.隨著生物學(xué)固定理念逐漸普及，既往作為治療金標(biāo)準(zhǔn)的下脛腓聯(lián)合螺釘固定技術(shù)因存在相關(guān)并發(fā)癥而逐漸受到質(zhì)疑.彈性固定符合下脛腓聯(lián)合的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，逐漸被認(rèn)可并推廣.目前，彈性固定的方法主要有韌帶重建（自體和異體）、錨釘縫合重建、Endobutton系統(tǒng)、Suturebutton系統(tǒng)和脛腓鉤等固定裝置.各種方法均有各自的臨床適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn).【期刊名稱】《醫(yī)學(xué)綜述》【年（卷），期】2018（024）024【總頁數(shù)】5頁(P4899-4902,4907)【關(guān)鍵詞】下脛腓聯(lián)合;損傷;彈性固定【作者】張如意;云才【作者單位】首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院骨科，北京100043;首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院骨科，北京100043【正文語種】中文【中圖分類】R686.5下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)損傷易合并下脛腓聯(lián)合損傷。踝關(guān)節(jié)骨折的患者中，約有10%伴有需手術(shù)治療的下脛腓聯(lián)合損傷；而需要手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者中，下脛腓聯(lián)合損傷所占比例翻倍。熱衷運(yùn)動(dòng)人群的踝關(guān)節(jié)損傷中，下脛腓聯(lián)合損傷所占比例高達(dá)74%［1］。隨著運(yùn)動(dòng)人群所占比例的攀升和診斷水平的不斷提高，臨床中合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)損傷越來越多，故需及時(shí)規(guī)范治療，避免急性損傷轉(zhuǎn)為慢性損傷。既往公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)——下脛腓聯(lián)合螺釘固定，由于易引起復(fù)位不良率高、斷釘、二次手術(shù)、復(fù)位丟失等并發(fā)癥，逐漸被符合下脛腓聯(lián)合微動(dòng)的生物力學(xué)特點(diǎn)的彈性固定取代，可避免剛性固定的部分并發(fā)癥，并保證固定強(qiáng)度和術(shù)后療效，逐漸被認(rèn)可和推廣［2］?，F(xiàn)結(jié)合下脛腓聯(lián)合的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)不同彈性固定方式治療下脛腓聯(lián)合損傷的適應(yīng)證、并發(fā)癥及其預(yù)后進(jìn)行綜述。1適應(yīng)證任何損傷的治療都應(yīng)結(jié)合其損傷程度分型進(jìn)行。下脛腓聯(lián)合損傷可根據(jù)損傷機(jī)制、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及韌帶損傷程度分為三型。I型：下脛腓前韌帶、三角韌帶淺層和骨間韌帶部分損傷，未出現(xiàn)下脛腓分離，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；H型：下脛腓前韌帶和三角韌帶完全損傷，骨間韌帶部分損傷，普通X線檢查有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)下脛腓分離，通過應(yīng)力X線、CT或磁共振成像可明確診斷，踝關(guān)節(jié)潛在不穩(wěn)定；B型：下脛腓韌帶完全損傷分離，踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定［3］。通常認(rèn)為，H型和B型下脛腓聯(lián)合損傷均需手術(shù)治療；也有學(xué)者認(rèn)為，慢性下脛腓損傷治療非常困難且并發(fā)癥多，故早期如不能確認(rèn)下脛腓聯(lián)合損傷后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)行下脛腓聯(lián)合固定［4］。適合剛性固定（下脛腓螺釘固定）的下脛腓聯(lián)合損傷（如合并后踝損傷的下脛腓聯(lián)合損傷），是否行后踝固定與進(jìn)行彈性固定的影像學(xué)表現(xiàn)差別，仍需進(jìn)一步研究。2治療原則總的原則是解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，其中解剖復(fù)位至關(guān)重要［2,5］。下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠(yuǎn)端和下脛腓韌帶復(fù)合體組成，通過骨性結(jié)構(gòu)和韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)共同維持其穩(wěn)定性。在骨性結(jié)構(gòu)方面，腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)與脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)的腓切跡高度形合，實(shí)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的骨性穩(wěn)定；其中脛骨腓切跡的作用尤為重要，位于脛骨遠(yuǎn)端外后側(cè)，向后成角約30°，其深度和位置存在變異。Elgafy等［6］通過對(duì)100名健康志愿者踝關(guān)節(jié)的CT掃描研究發(fā)現(xiàn)，67%腓切跡較深(>4mm)，呈新月形，33%腓切跡較淺(<4mm),呈矩形；腓切跡過淺易導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，出現(xiàn)復(fù)位不良。合并后踝骨折時(shí)，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，避免彈性固定后出現(xiàn)腓骨后方移位的復(fù)位不良。解剖復(fù)位方法主要有①直視下復(fù)位。通常是暴露下脛腓前聯(lián)合，觀察下脛腓聯(lián)合前方的匹配情況；②點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位。用復(fù)位鉗在腓骨側(cè)腓骨縱軸或稍偏后位置鉗夾，使復(fù)位鉗的鉗夾方向與下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)面的垂線保持一致；考慮彈性固定術(shù)后彈性固定裝置的蠕變，鉗夾復(fù)位時(shí)踝關(guān)節(jié)位置一般位于趾屈位［7］；③術(shù)中參照健側(cè)術(shù)前或術(shù)中影像學(xué)檢查情況；④有條件可采用術(shù)中CT評(píng)價(jià)。3彈性固定的方式彈性固定是符合固定部位生理功能的一種固定方式，指在滿足固定強(qiáng)度的情況下，保留固定部位一定的活動(dòng)度，避免長期剛性固定導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥(關(guān)節(jié)僵硬、骨性融合、內(nèi)固定材料斷裂等)。應(yīng)選擇有足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定材料來維持固定部位的穩(wěn)定性，便于早期活動(dòng)，同時(shí)需符合自身微動(dòng)特征。目前骨科應(yīng)用(脊柱、肩鎖關(guān)節(jié)、下脛腓聯(lián)合等)廣泛。下脛腓聯(lián)合是復(fù)雜的微動(dòng)彈性關(guān)節(jié)，微動(dòng)連接可隨踝關(guān)節(jié)相應(yīng)運(yùn)動(dòng)。下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體的功能是加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持關(guān)節(jié)在軸向、旋轉(zhuǎn)及前后方向的應(yīng)力平衡［8-10］。故實(shí)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的彈性固定至關(guān)重要，目前彈性固定種類繁多，各有優(yōu)劣。3.1自體韌帶臨床上，采用自體韌帶重建下脛腓聯(lián)合損傷可選擇的移植物有腓骨長短肌腱、股薄肌腱、腘繩肌腱、踝關(guān)節(jié)伸肌支持帶等，其中以腓骨長肌腱報(bào)道最多。Lui［11］采用自體腓骨長肌腱在預(yù)制的骨髓道中“8”字穿行、纏繞重建下脛腓前后韌帶治療陳舊性脛腓聯(lián)合損傷，取得了初步的臨床效果。但該方法是聯(lián)合下脛腓螺釘一起使用，且韌帶在骨道中反復(fù)穿行易發(fā)生〃殺傷角效應(yīng)”，導(dǎo)致其生物力學(xué)性能下降和慢性磨損、松動(dòng)。吳偉峰等［12］采用腓骨長肌腱單隧道重建下脛腓聯(lián)合，比較不同重建方向的生物力學(xué)結(jié)果顯示，橫斷面上位于下脛腓前韌帶和骨間韌帶之間，冠狀面上沿下脛腓聯(lián)合前韌帶走向建立骨隧道，重建后的下脛腓聯(lián)合生物力學(xué)最優(yōu)。宣勇等［13］在吳偉峰等研究的基礎(chǔ)上通過循環(huán)載荷對(duì)腓骨長肌腱重建下脛腓聯(lián)合損傷的生物力學(xué)性能分析顯示，60N預(yù)張力重建效果最佳。云文科等［14］采用自體股薄肌腱編織結(jié)合Endobutton、界面螺釘重建下脛腓聯(lián)合前韌帶治療5例陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，術(shù)后隨訪美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AmericanOrthopedicFootAndankleSociety，AOFAS)評(píng)分明顯提高，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均在正常值范圍?？梢?，采用自體韌帶重建下脛腓聯(lián)合主要應(yīng)用于亞急性或陳舊性脛腓聯(lián)合損傷，且需要增加額外的損傷，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。3.2人工韌帶由于自體韌帶取材受限等因素，臨床工作者開始著眼于人工韌帶作為替代，修復(fù)下脛腓聯(lián)合。生物力學(xué)研究顯示，采用人工韌帶修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷，穩(wěn)定性可靠、順應(yīng)性好、應(yīng)力遮擋少、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面接觸面積佳［15］。郭雅娣等［16］比較人工韌帶和拉力螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷結(jié)果顯示，人工韌帶重建組較拉力螺釘固定組術(shù)后能更早負(fù)重，且未出現(xiàn)復(fù)位丟失等并發(fā)癥，術(shù)后4個(gè)月和10個(gè)月的AOFAS評(píng)分顯示，人工韌帶重建組具有更好的踝關(guān)節(jié)功能。沈影超和王強(qiáng)［17］采用雙側(cè)懸吊技術(shù)或單側(cè)懸吊加可吸收螺釘擠壓螺釘固定技術(shù)，獲得滿意的療效，后者手術(shù)時(shí)間較短。目前所指人工韌帶均為Endobutton的線纜部分，與Las人工韌帶同屬PET材料，且編織方式相同。3.3錨釘技術(shù)縫合錨技術(shù)主要用于修復(fù)骨與韌帶之間的連接，在骨科各專業(yè)組均得到廣泛應(yīng)用［18］。湯峰等［19］通過生物力學(xué)研究證實(shí)，縫合錨技術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性優(yōu)于拉力螺釘內(nèi)固定，應(yīng)力遮擋率和下脛腓聯(lián)合分離位移均小于拉力螺釘（P<0.05）。李業(yè)奎等［20］采用帶線錨釘與踝關(guān)節(jié)水平分別呈30°傾斜角和平行方向仿生重建旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并損傷的下脛腓聯(lián)合前、后韌帶，術(shù)后通過隨訪踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，錨釘技術(shù)重建下脛腓聯(lián)合是合并單純前韌帶損傷的有效治療手段，較螺釘固定更能增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。Endobutton系統(tǒng)Endobutton系統(tǒng)兩端為紐扣樣鋼板，中間靠線纜（聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯線纜）連接。解剖復(fù)位后預(yù)鉆骨道，探測深度后選擇合適長度的帶袢鋼板放置在脛側(cè)或腓側(cè)，另一側(cè)選擇一塊不帶袢鋼板插入，用Ethibond縫線將袢與鋼板固定。王強(qiáng)等［21］采用Endobutton系統(tǒng)治療15例踝部骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者，骨隧道位于腓側(cè)向上25°角、向前30°角，踝關(guān)節(jié)面近端3-4cm處。根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和影像學(xué)測量的隨訪結(jié)果顯示，優(yōu)良率達(dá)93%。李偏等［22］比較了Endobutton系統(tǒng)（骨隧道方向平行踝關(guān)節(jié)面、向前30°角）和金屬螺釘治療合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效，隨訪（20.0±3.1）個(gè)月的結(jié)果顯示，前者AOFAS評(píng)分優(yōu)于后者，可降低內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂的發(fā)生率，有助于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，臨床療效滿意，且該類型材料內(nèi)含適合組織長入的小孔，韌帶黏彈性強(qiáng)，便于組織和細(xì)胞長入。Endobutton固定時(shí)需要選擇合適長度的袢，目前臨床上均為固定長度的閉袢，長度間隔5mm，很難滿足術(shù)中實(shí)際需要，導(dǎo)致固定的初始強(qiáng)度過松或過緊。SuturebuttonSuturebutton（鎖扣帶袢鋼板）以TightRope為代表，由1塊方形紐扣鋼板、1塊圓形紐扣鋼板和Fiberwire組成。預(yù)鉆孔后，用牽引導(dǎo)絲將帶袢鋼板從腓骨側(cè)向脛骨側(cè)穿隧道引出，然后將鋼板固定于脛骨內(nèi)側(cè)，確保兩側(cè)的紐扣鋼板緊貼骨面，維持踝關(guān)節(jié)背伸5°位，收緊腓骨側(cè)紐扣鋼板上的纖維線并打結(jié)。Seyhan等［23］研究發(fā)現(xiàn)，TightRope彈性固定治療下脛腓聯(lián)合損傷療效肯定，較Endobutton鈦質(zhì)扣板切跡低，厚度為1.22mm。TightRope彈性固定與螺釘固定治療踝部骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷比較，平均隨訪14.6個(gè)月結(jié)果顯示，兩組AOFAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者的踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腓側(cè)線結(jié)易導(dǎo)致局部軟組織激惹。有學(xué)者采用無線結(jié)的ZipTight方法后，隨訪療效滿意，但可因固定線的蠕變導(dǎo)致術(shù)后固定物松動(dòng)［24］。有國夕卜學(xué)者對(duì)Suturebutton進(jìn)行改良，采用Ethibond縫線穿Endobutton鋼板或小的指骨鋼板，將鋼板置于脛骨側(cè)，縫線在腓骨側(cè)經(jīng)腓骨或固定骨折的鋼板固定，通過踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和影像學(xué)測量的隨訪結(jié)果顯示，可達(dá)到解剖復(fù)位，取得滿意的臨床療效，同時(shí)可避免螺釘固定并發(fā)癥，降低手術(shù)費(fèi)用［25］。但該系統(tǒng)最終的固定屬于線結(jié)固定，固定的初始張力和固定的牢固程度在術(shù)者間差異較大，無具體的量化標(biāo)準(zhǔn)。Endobutton和Suture-button均有脛骨側(cè)鋼板未直接緊貼骨皮質(zhì)的概率，導(dǎo)致后期內(nèi)固定裝置松動(dòng)。3.6其他彈性內(nèi)固定裝置國內(nèi)學(xué)者研發(fā)的脛腓鉤和脛腓彈性鉤鋼板的報(bào)道較少，臨床隨訪結(jié)果（踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和影像學(xué)測量）顯示療效較滿意［26-27］。Xu等［28］自主研發(fā)的仿生彈性內(nèi)固定裝置治療下脛腓聯(lián)合損傷，腓側(cè)為線扣設(shè)計(jì)，脛側(cè)通過螺母旋套在主釘上，避免了打結(jié)固定的誤差和并發(fā)癥，但脛側(cè)內(nèi)固定切跡較高。目前還有橄欖針結(jié)合外固定架、鋼絲捆扎、付氏鉗、鋼絲張力帶、可調(diào)套式螺栓等固定方式，但應(yīng)用較少［29］。4并發(fā)癥自體韌帶重建主要適用于陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷，但取材有限，同時(shí)可造成額外損傷；異體韌帶存在生物相容性和骨溶解問題，Endobutton和Suture-button重建系統(tǒng)的并發(fā)癥主要是局部軟組織激惹、淺層感染、內(nèi)固定裝置下沉、骨溶解以及電線效應(yīng)（骨隧道變寬）［11-17］。局部軟組織激惹和淺層感染在Suture-button系統(tǒng)中更為明顯，因該裝置最后收緊時(shí)在腓側(cè)采用4~5個(gè)線結(jié)固定，可長達(dá)6~8mm。將線結(jié)包埋在腓骨后方或采用無線結(jié)固定系統(tǒng)（ZipTight），但較易發(fā)生并發(fā)癥［24-25］。Endobutton系統(tǒng)和仿生內(nèi)固定裝置下沉并發(fā)癥主要發(fā)生在骨質(zhì)疏松患者的脛側(cè)或未經(jīng)鋼板固定的腓側(cè)，尤其是復(fù)位加壓力量較大的患者而骨溶解和〃電線效應(yīng)”可能與早期負(fù)重時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量有關(guān)，需要系統(tǒng)評(píng)估［23］。5小結(jié)彈性固定在下脛腓聯(lián)合損傷治療中的比例逐年提高，固定前的解剖復(fù)位至關(guān)重要。彈性固定眾多方法中，自體韌帶重建主要適用于亞急性或陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷Endobutton和Suturebutton是目前新鮮下脛腓聯(lián)合損傷的主要選擇，應(yīng)用比例相對(duì)較高，人工韌帶和錨釘技術(shù)次之。Endobutton和Suturebutton技術(shù)中骨隧道的方向與螺釘固定方向一致，有學(xué)者認(rèn)為，重建骨隧道方向向近端傾斜、角度接近下脛腓聯(lián)合前韌帶的走向時(shí)，重建后的下脛腓聯(lián)合生物力學(xué)更具優(yōu)勢(shì)但單束重建（紐扣鋼板）與雙束重建（人工韌帶或者錨釘）的優(yōu)劣仍需相關(guān)生物力學(xué)研究證實(shí)［12,16,20］。Endobutton固定時(shí)袢長度的合理選擇以及Suturebutton固定時(shí)線結(jié)的松緊度控制均是調(diào)節(jié)彈性固定初始張力、確保下脛腓聯(lián)合初始穩(wěn)定性的措施，有關(guān)研究尚待進(jìn)一步完善。綜上所述，彈性固定符合下脛腓聯(lián)合解剖學(xué)特點(diǎn)及生物力學(xué)要求，可滿足患者早期進(jìn)行功能鍛煉的需求，在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)可避免螺釘固定內(nèi)固定取出后的復(fù)位再丟失，降低復(fù)位不良率，避免二次手術(shù)取出，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［30］。隨著相關(guān)技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)，將廣泛用于下脛腓聯(lián)合損傷的治療。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】HuntKJ,PhisitkulP,PiroloJ,etal.HighAnkleSprainsandSyndesmoticInjuriesinAthletes[J].JAmAcadOrthopSurg,2015,23(11):661-673.ZhangP,LiangY,HeJ,etal.Asystematicreviewofsuture-buttonversussyndesmoticscrewinthetreatmentofdistaltibiofibularsyndesmosisinjury[J].BMCMusculoskeletDisord,2017,18(1):286.PorterDA,JaggersRR,BarnesAF,etal.Optimalmanagementofanklesyndesmosisinjuries[J].OpenAccessJSportsMed,2014,5:173-182.vanZuurenWJ,SchepersT,BeumerA,etal.Acutesyndesmoticinstabilityinanklefractures:Areview[J].FootAnkleSurg,2017,23(3):135-141.RammeltS,ObrubaP.Anupdateontheevaluationandtreatmentofsyndesmoticinjuries[J].EurJTraumaEmergSurg,2015,41(6):601-614.ElgafyH,SemaanHB,BlessingerB,etal.Computedtomographyofnormaldistaltibiofbularsyndesmosis[J].SkeletalRadiol,2010,39(6):559-564.de-Las-HerasRomeroJ,AlvarezAML,SanchezFM,etal.Mana-gementofsyndesmoticinjuriesoftheankle[J].EFORTOpenRev,2017,2(9):403-409.陳大偉，李兵，俞光榮.下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)用生物力學(xué),2015,30(1):94-98.Ogilvie-HarrisDJ,ReedSC,HedmanTP.Disruptionoftheanklesyndesmosis:Biomechanicalstudyoftheligamentousrestraints[J].Arthroscopy,1994,10(5):558-560.HoefnagelsEM,WaitesMD,WingID,etal.Biomechanicalcomparisonoftheinterosseoustibiofibularligamentandtheanteriortibiofibularligament[J].FootAnkleInt,2007,28(5):602-604.LuiTH.Tri-ligamentousreconstructionofthedistaltibiofibularsyndesmosis:Aminimallyinvasiveapproach[J].JFootAnkleSurg,2010,49(5):495-500.吳偉峰，駱宇春,劉云鵬，等.下脛腓聯(lián)合損傷韌帶重建的生物力學(xué)研究[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(2):58-61.宣勇,駱宇春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