會計學(xué)1北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王靜入院情況王xx男80歲。主因間斷喘咳60余年，加重伴氣短5個月，于2011年10月10日門診入院。既往腦梗塞病史30年，未留有后遺癥；高血壓病史7年，血壓最高180/100mmHg；冠心病史5年，平素能行輕中度體力活動。第1頁/共27頁就診過程

2011、5、23因“喘咳、氣短”在某三級醫(yī)院住院治療，診斷“冠心病心功能III級、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心臟病、高血壓病”。在住院期間因反復(fù)暈厥，行冠脈造影檢查示：前降支近中段節(jié)段性狹窄60%，給予擴血管、抗感染化痰平喘等治療后癥狀緩解不明顯。

第2頁/共27頁就診過程2011、6、2轉(zhuǎn)入北京某三甲醫(yī)院住院，診斷：“重癥肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重I型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、高血壓病”。經(jīng)住院給予抗感染、解痙平喘等對癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2011、10、3再次出現(xiàn)喘息氣短、咳嗽加重。2011、10、10入我院東嶺分院。第3頁/共27頁體格檢查T:36.2℃P:80次/分R:22次/分Bp:120/80mmHg口唇輕度紫紺，呼吸急促，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及少量濕性啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。第4頁/共27頁輔助檢查第5頁/共27頁輔助檢查心臟彩超右室流出道30mm左房內(nèi)徑35mm左室內(nèi)徑42mm左室射血分?jǐn)?shù)68%右心室舒張末期內(nèi)徑22mmCDFI：主動脈瓣、三尖瓣可見少量返流信號。第6頁/共27頁輔助檢查頸部血管超聲提示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成。雙下肢血管彩超：未做。血氣分析（未吸氧）：pH7.338PaCO2:39.1mmHgPa0281.1mmHg。D二聚體:467ug/L(0-400ug/L)BNP:859ng/L第7頁/共27頁輔助檢查第8頁/共27頁入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫2.慢性肺源性心臟病心功能III級3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能III級4.高血壓病3級極高危組第9頁/共27頁治療過程抗感染、解痙平喘擴血管等治療第10頁/共27頁住院過程2011年10月19日7時患者晨起活動后突然出現(xiàn)喘息、氣短加重，不能平臥，汗出，無胸痛及暈厥。查體：R26次/分Bp130/80mmHg呼吸急促，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，可聞及彌漫哮鳴音，雙下肺聞及少量濕性啰音，心率130次/分，律齊，無雜音。第11頁/共27頁床邊心電圖：竇性心動過速，100次/分，I導(dǎo)S波較前加深。血氣分析（未吸氧）：pH7.433PaCO2:29.9mmHgPa0251.8mmHg。急查心肌酶、TNT正常。D二聚體：257ug/L(0-400ug/L)。第12頁/共27頁10月10日10月19日第13頁/共27頁COPD急性加重？COPD合并急性肺栓塞？第14頁/共27頁思考患者在住院過程中，COPD在好轉(zhuǎn)，卻突發(fā)了呼吸困難不似COPD惡化，考慮有無肺栓塞的可能。因為：1.呼吸頻率26次/分（入院22次/分）；2.心率加快，最高達到130次/分；心電圖心率100次/分（入院88次/分）、SV1電壓變小、時限略增寬，提示急性右心擴張的存在；3.包括支氣管擴張藥物在內(nèi)的常規(guī)治療不能緩解的呼吸困難；4.動脈血氣分析：PaO2下降，同時PaCO2不增加，反下降；

基于以上幾點，我們懷疑可能合并急性肺栓塞轉(zhuǎn)入總部（房山中醫(yī)院）做進一步檢查。第15頁/共27頁住院經(jīng)過復(fù)查D二聚體（2011-10-22）：1061ug/L。雙下肢血管彩超（2011-10-28）：雙下肢動脈粥樣硬化，左小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈曲張。心臟彩超（2011-10-28）：右室流出道28mm，左房內(nèi)徑35mm，左室內(nèi)徑40mm，左室射血分?jǐn)?shù)67%，右房58x43mm，右室舒末內(nèi)徑22mm；CDFI：三尖瓣返流速率3.5m/s，估測肺動脈壓64mmHg。第16頁/共27頁第17頁/共27頁

肺CT增強第18頁/共27頁第19頁/共27頁第20頁/共27頁第21頁/共27頁確診：COPD合并急性肺栓塞第22頁/共27頁治療過程吸氧抗凝低分子肝素鈉6400uQ12h皮下注射解痙平喘等治療患者癥狀好轉(zhuǎn)，近期隨訪病情穩(wěn)定。第23頁/共27頁討論COPD合并肺栓塞十分常見，據(jù)阜外醫(yī)院病理科尸檢統(tǒng)計，發(fā)生率為19%，而臨床診斷者極少。COPD合并肺栓塞極易誤診為COPD急性加重。結(jié)合本例如COPD感染未加重情況下，突發(fā)呼吸困難、心悸或心衰加重，應(yīng)考慮合并肺栓塞的可能，再進一步檢查血氣、心電圖和CT等。第24頁/共27頁我院東嶺分院同仁在多次聆聽過程教授等知名專家有關(guān)肺栓塞的講課后，提高了診斷意