---醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障客戶安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護客戶利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，鼓勵全院各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風(fēng)險，結(jié)合衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，對不良事件進行全面報告，可增強全院職工風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進措施，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生。二、適用范圍適用于在醫(yī)院發(fā)生的與客戶安全相關(guān)的不良事件與隱患、缺陷、凡醫(yī)院內(nèi)與客戶安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：I級事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。III級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。W級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）I級和I級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）III、W級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。五、醫(yī)療安全（不良）事件的報告內(nèi)容（一）報告事件資料（事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報告事件類別根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為9類：1、診治問題：包括診療記錄丟失、錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、病人辨識【病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)）】、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、誤吸、無約束固定、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)客戶、部位和術(shù)式選擇錯誤、客戶術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的非計劃內(nèi)再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突、未行知情告知、未告知先簽字同意或未行簽字同意、告知與書面記錄不一致等。器械、醫(yī)療設(shè)備使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。9、其他非上列（如護理、感染、治安等）導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報相關(guān)部門立即處置。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）報告渠道不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動進行不良事件報告。1、網(wǎng)絡(luò)直報：根據(jù)不良事件等級劃分原則，發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后24-48小時內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員可通過醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。2、書面報告：不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容報告相關(guān)職能部門；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。3、緊急電話或口頭報告：僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，并24小時內(nèi)履行補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。（二）接收報告部門發(fā)現(xiàn)不良事件，相關(guān)科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時向相關(guān)職能部門主動報告進行處置。1、醫(yī)療相關(guān)不良事件——醫(yī)務(wù)科2、護理相關(guān)不良事件——護理部3、感染相關(guān)不良事件——感染管理科4、器械、醫(yī)療設(shè)備不良事件——藥械科；5.藥品不良事件——藥械科、醫(yī)務(wù)科6、后勤設(shè)施相關(guān)不良事件——總務(wù)科7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件——院辦公室8、治安安全相關(guān)不良事件——保衛(wèi)科9、投訴相關(guān)不良事件——病人安全辦公室10、財務(wù)、收費不良事件——財務(wù)科11、其他不良事件——相關(guān)職能部門（三）報告程序i、i、n級不良事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、n級嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時，應(yīng)在處理事件的同時先電話上報相關(guān)職能部門進行處置，同時按醫(yī)院相關(guān)部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報；當(dāng)事科室需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》并提交相關(guān)職能科室。2、ni、w級不良事件報告流程報告人在24—48小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交相關(guān)職能部門。3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)科、辦公室或護理部等相關(guān)職能部門報告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。七、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識別并主動報告各類醫(yī)療安全（不良）事件并提出初步的改進建議。2、相關(guān)科室負責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（二）各職能部門1、指派專人負責(zé)收集《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》。2、接到報告后立即進行協(xié)調(diào)和處理，向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。3、負責(zé)對不良事件進行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會報告，提出系統(tǒng)改進辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生。（三）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會：1、指派專人負責(zé)匯總各部門、科室報送的《醫(yī)療（安全）不良事件匯總表》。2、每季度對醫(yī)療安全（不良）事件匯總情況分析，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施。3、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，按本制度獎罰機制執(zhí)行。4、負責(zé)組織對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療不良事件報告知識的相關(guān)培訓(xùn)。八、獎罰機制由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。（一）鼓勵自愿報告，對主動報告ni、w級不良事件且積極整改者，可免于處罰；對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200?500元現(xiàn)金獎勵，給予相應(yīng)科室年終院長責(zé)任目標(biāo)每件次0.2分的獎勵。（二）對于主動報告I、II級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。（三）對于隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予200－2000元的處罰，同時發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進行處罰。（四）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請醫(yī)院批準(zhǔn)后給予獎勵。

醫(yī)療安全（不良）事件報告處理流程各科室或個人報告醫(yī)療（安全）不良事件職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)后勤科、院辦、院感科、藥劑科、保衛(wèi)科、財務(wù)科）一般事件（分析評估，提出處理意見）反饋科室，持續(xù)改進組織相關(guān)委員會討論提出整改意見一般事件（分析評估，提出處理意見）反饋科室，持續(xù)改進組織相關(guān)委員會討論提出整改意見召開醫(yī)院質(zhì)量安全會議

（決定實施意見）說明：1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24?48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告醫(yī)務(wù)科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。4、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》）最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。

醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分A.客戶資料客戶姓名： 年齡： 性別：口男口女病區(qū)床號病案號臨床診斷： 在場相關(guān)人員：B.不良事件情況事件主要表現(xiàn)：事件發(fā)生場所：口急診口門診口病區(qū)口醫(yī)技部門口行政后勤部門口其它：C.不良事件類別 口 一般事件 口重大事件病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化。醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?。燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。管路事件：如管路滑脫、自拔事件。輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良件。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件?？蛻舨粷M：客戶或家屬對工作人員不滿。非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間?？蛻艏s束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。其它事件：非上列之異常事件。D.事件發(fā)生對病人或家屬的影響□潛在不良事件口無傷害口輕度傷害口中度傷害口重度傷害口極重度傷害

E.事件發(fā)生后及時處理與分析立即通知的人員醫(yī)護技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良作業(yè)流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施：事件處理情況：F.不良事件評價主管部門意見陳述：G.持續(xù)改進措施報告人：醫(yī)師口技師口護士口其他口報告人簽名： 聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話：1、醫(yī)療不良事件（medica