呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。

病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和肺源性呼吸困難。第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、咳嗽與咳痰概念咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種保護性反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚夤莛つど掀だw毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護理第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理評估】（一）健康史詳細詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史（呼吸系統(tǒng)疾?。?？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素（理化因素）？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等（胸膜疾?。坑袩o風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等（心血管疾病）？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等（其他）第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)、時間、音色（1）性質(zhì)

干咳：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。

濕咳：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

（2）時間、音色晨間體位改變時咳嗽加劇——慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間陣發(fā)性咳嗽——左心衰竭。帶金屬音的咳嗽——支氣管腔狹窄或受壓如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動脈瘤嘶啞性咳嗽——聲帶炎、喉部疾病突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日2．痰的性狀、量、氣味白色泡沫痰/黏痰——慢性支氣管炎。膿性痰——呼吸道化膿性感染。鐵銹色痰——肺炎球菌肺炎粉紅色泡沫狀痰——急性肺水腫。血絲痰或血痰——肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等；惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。原有大量膿性痰，未經(jīng)積極治療而痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢綠色痰——銅綠假單胞桿菌感染＞100ml/d——大量痰第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日3．伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榘l(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园榭┭褐U、肺結(jié)核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴等。

咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日（三）心理-社會狀況煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。（四）輔助檢查血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理診斷】清理呼吸道無效

與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。焦慮

與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與睡眠及病情加重有關(guān)有窒息的危險

與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理措施】（一）一般護理1．環(huán)境及體位

空氣新鮮、流通，溫度在18℃～20℃，濕度在50%～60%，高枕臥位或舒適坐位2．飲食護理

鼓勵多飲水，每日飲水量1500ml以上高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）促進排痰的護理（1）指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后深吸氣至膈肌完全下降后屏住呼吸3～5s，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日（2）胸部叩擊：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。每次以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進行病人取側(cè)臥位，護士的手呈空心掌狀，掌握好力度、時間自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處）同時鼓勵病人咳嗽。第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（3）氣道濕化：適用于痰液黏稠不易咳出者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。NS+α-糜蛋白酶/復(fù)方安息酊——稀釋痰液NS+抗生素——抗感染NS+沙丁胺醇——解痙平喘第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于無力咳出、痰液黏稠，意識不清或排痰困難者，尤其是昏迷、氣管插管、氣管切開病人第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

思考題1、痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張患者最適合的排痰措施是A．有效咳嗽B．拍背與胸壁震蕩C．濕化呼吸道D．體位引流E．機械吸痰D第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

2、聽到患者帶金屬音的咳嗽時應(yīng)警惕A．喉炎B．肺膿腫C．肺癌D．哮喘E．左心功能不全

思考題C第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日3、痰液有惡臭味，應(yīng)考慮感染的病原菌是A．肺炎鏈球菌B．銅綠假單胞菌C．厭氧菌D．真菌E．結(jié)核菌

思考題C第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

4、呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀是A．咳嗽B．咳痰C．呼吸困難D．胸痛E．咯血

思考題A第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

A、有效咳嗽B、拍背與胸壁震蕩C、濕化呼吸道D、體位引流E、機械吸痰5、適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力者的是6、適用于痰量較多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是BE第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、肺源性呼吸困難1、定義

肺源性呼吸困難指由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。2、分類

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日（1）吸氣性呼吸困難受阻部位：上呼吸道特點：吸氣困難，吸氣時間延長，重者有“三凹征”，可伴喘鳴音。常見疾?。汉?、氣管、大支氣管管腔狹窄，常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。二、肺源性呼吸困難第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日吸氣性呼吸困難（三凹征）第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（2）呼氣性呼吸困難受阻部位：下呼吸道特點：呼氣困難，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。常見疾?。褐夤芟⒙宰枞苑螝饽[等。二、肺源性呼吸困難第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日（3）混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙常見疾?。褐匕Y肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。二、肺源性呼吸困難第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

呼氣性呼吸困難的發(fā)生原因是A．大氣道狹窄梗阻B．廣泛性肺部病變使呼吸面積減少C．肺組織彈性減弱D．上呼吸道異物刺激E．肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性思考題E第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。二、肺源性呼吸困難第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）身體狀況1、呼吸困難的分度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。二、肺源性呼吸困難第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。二、肺源性呼吸困難第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日（三）心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。二、肺源性呼吸困難第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日(四)輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。二、肺源性呼吸困難第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理診斷】1．氣體交換受損

與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2．活動無耐力

與呼吸功能受損導(dǎo)致機體缺氧有關(guān)。二、肺源性呼吸困難第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理措施】（一）氣體交換受損1．環(huán)境與體位

協(xié)助病人采取身體

前傾坐位或半臥位，

有利于病人的呼吸。二、肺源性呼吸困難第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日

2．病情觀察

密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。二、肺源性呼吸困難【護理措施】第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

3．氧療和機械通氣的護理合理氧療是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效措施缺氧不伴CO2潴留，一般流量（2-4L/min）面罩給氧缺氧伴CO2潴留，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L/min）鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧二、肺源性呼吸困難【護理措施】第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

4．用藥護理

遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5．心理護理對病人進行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。二、肺源性呼吸困難【護理措施】第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

（二）活動無耐力1．休息與活動合理安排休息與活動2．呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。3、逐步提高活動耐力二、肺源性呼吸困難【護理措施】第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日

吸氣性呼吸困難嚴重者可出現(xiàn)三凹征，三凹征是指A．胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷B．胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在呼氣時明顯下陷C．胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷D．胸骨下窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷E．胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在呼氣時明顯下陷

思考題A第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

嚴重肺炎引起混合性呼吸困難的發(fā)生原因是A．大氣道狹窄、梗阻B．廣泛性肺部病變使呼吸面積減少C．肺組織彈性減弱D．上呼吸道異物刺激E．肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄

思考題B第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

患者在洗漱、入廁等活動時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難程度為A．無呼吸困難B．輕度C．中度D．重度E．危重度

思考題D第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日三、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔排出。

第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理評估】（一）健康史

詳細詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。（呼吸系統(tǒng)疾?。坑袩o風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等病史。（心血管疾?。?？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。（全身疾?。?/p>

在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）身體狀況1．咯血量及性狀小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：

24h咯血量100～500ml。大咯血：

24h咯血量達500ml以上一次咯血量達300ml以上，不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。

第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日

大咯血是指1次咯血量大于A．50mlB．100mlC．200mlD．300mlE．400ml

思考題D第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

鑒別點咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿堿性酸性黑便無（咽下可有）有，可呈柏油樣、持續(xù)數(shù)天出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理評估】（三）心理-社會狀況

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理評估】（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理診斷】1．恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2．有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日【護理措施】（一）恐懼做好心理護理，情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）有窒息的危險1．休息與體位

病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位，囑其輕輕將血咯出，絕對不能屏氣第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

2．飲食護理

大咯血者暫禁食小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢及時為病人漱口，擦凈血跡第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日3.病情觀察咯血的量、次數(shù)、速度定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)生并協(xié)助搶救。第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日4、用藥護理使用垂體后葉素時要控制滴速，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽，小劑量鎮(zhèn)咳劑，年老體弱，肺功能不全者慎用。第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日5．窒息的搶救配合①立即通知醫(yī)生，置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，維持呼吸道通暢是首要措施。②血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧。③遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。④密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

（三）心理護理應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血。第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

咯血患者飲食護理錯誤的是A.大咯血者暫禁食B.少量咯血者宜進少量或溫涼的流質(zhì)飲食C.可飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料D.多飲水E.多食富含纖維素的食物

思考題C第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日

大咯血的患者不宜A．咳嗽B．屏氣C．絕對臥床D．少交談E．禁飲食

思考題B第五十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日四、胸痛

胸痛

指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至