12智力殘疾兒童康復訓練/家長培訓登記表填表單位〔公章〕：姓姓名性別□男□女誕生年月年 月戶口□農(nóng)業(yè)戶家庭住址類別□非農(nóng)業(yè)戶家長姓名宅電聯(lián)系手機致殘原因□不良文化因素□緣由不明其他致殘級別□一級□二級□三級□四級既往醫(yī)療、康復狀況□藥物治療 □手術□康復治療□傳統(tǒng)方法□上學 □上幼兒園 □其他□家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線家庭經(jīng)濟狀況□農(nóng)村領取社會救濟金□家庭經(jīng)濟困難是否承受過對貧困□是□否承受救助工程殘疾兒童的救助年月日－年月日康復訓練場所□機構名稱聯(lián)系□社區(qū)和家庭是否承受家長培訓□是□否承受培訓的次數(shù)：次康復訓練效果□顯效□有效□無效填表人： 審核人： 填表說明：此表由街道〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕殘聯(lián)填寫，并報縣〔市、區(qū)〕殘聯(lián)審核匯總。智力殘疾兒童康復訓練檔案姓名省 市縣〔市、區(qū)〕 街道〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕使用說明智力殘疾兒童康復訓練是《中國殘疾人事業(yè)“十一五”進展綱要》中提出的一項重點工程任務。為使這項工作科學、標準的開展，使智力殘疾兒童通過康復訓練改善康復狀況，全國殘疾成員和有關專家，結合各地實際工作需要，對《智力殘疾兒童康復訓練檔案》進展了修改和完善：統(tǒng)一了指導用語、細化了訓練方法、標準了評分依據(jù)、增設了評分等級，以提高訓練評估的敏感度，更有利于基層使用。檔案涉及功能評估、訓練打算制定、訓練狀況記錄、訓練效果評估等康復訓練的各個環(huán)節(jié)，對標準康復訓練有重要意義?，F(xiàn)就該檔案的使用方法說明如下。一、康復訓練檔案的使用及填寫說明〔一〕718歲以下非在校貧困智力殘疾兒童作為訓練對象，納入重點工〔二〕訓練評估訓練對象的初次評估，中期評估和末期評估均應依據(jù)“訓練評估”和“評估標準”進展，由康復訓練人員對訓練對象的力量逐項評估、計分。通過初次評估，把握訓練對象目前的障礙和困難狀況，為制定訓練打算、選擇適宜的訓練工程供給客觀依據(jù)；通過中期評估〔在康復訓練的中期進展針對存在的問題調(diào)整訓練打算；通過末期評估，總結實現(xiàn)康復目標的狀況，提出進一步康復的意見負責填寫。智力殘疾兒童康復訓練評估內(nèi)容共60個工程〔詳見“訓練評?！踩秤柧毚蛩憧祻陀柧毴藛T、智力殘疾人及其親友、志愿工作者等，依據(jù)初次評估結果，結合機構、社區(qū)和家庭康復訓練條件，共同制定切實可行的訓練打算。訓練打算包括針對訓練對象主要障礙和困難所確定的訓練工程、訓練場所以及預期實現(xiàn)的康復目標等。康〔四〕訓練記錄由康復訓練人員將訓練內(nèi)容、訓練次數(shù)、訓練中消滅的問題及解決的方法等狀況進展記錄，要求每一個月填寫一次?！参濉吃u估與總結“評估與總結”包括中、末期評估與總結兩局部。智力殘疾兒童康復訓練三個月末時，進展中期評估，計算由初次評估至中期評估提高的分數(shù)，小結訓練打算的執(zhí)行狀況，把握訓練對象目前存在的主要障礙和困難，訓練中存在的問題，并據(jù)此調(diào)整訓練打算。末期評估與總結欄內(nèi)，應填寫末期分數(shù)和初次至末期提高的分數(shù)，推斷訓練效果，總結實現(xiàn)康復目標的狀況，提出進一步〔六〕評估標準評估標準用于康復訓練的效果評估，包括康復訓練“評估工程練評估”中的工程及要求全都康復訓練評估工程規(guī)定的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為四個等差，判定訓練效果?！财摺臣议L培訓狀況對納入智力殘疾兒童家長培訓任務的家長，由擔當培訓的工二、康復訓練檔案使用的留意事項〔一〕使用康復訓練檔案是推動康復訓練工作標準化開展的一項重要措施，各級治理人員要了解康復訓練檔案的內(nèi)容和使用方法，各級殘疾人康復工作辦公室要組織統(tǒng)一使用?！捕掣鞯卦谑褂每祻陀柧殭n案前，應對相關人員進展培訓，使其把握正確的使用方法。〔三〕康復訓練檔案的填寫要求準時、客觀、準確，并妥當保管?！菜摹碁榱烁玫匕l(fā)揮康復訓練檔案的作用，各地在使用中要認真收集意見，并反響至全國殘疾人康復工作辦公室，以便進一步修訂和完善。家庭住址家長姓名與殘疾兒童關系聯(lián)系智殘級別□一級□二級 □三級□四級是否伴有其它殘疾□視力 □聽力□精神 □多重□言語 □肢體診斷機構準時間：姓名姓名性別民族誕生年月機構名稱： 診斷結果： 智商(IQ)： 社會適應力量： 診斷時間：年月致殘緣由:□遺傳□發(fā)育障礙□疾病□創(chuàng)傷或意外損害□中毒與過敏反響□不良文化因素□緣由不明 其他-----------既往醫(yī)療、康復狀況:□藥物治療□傳統(tǒng)方法□康復治療需要說明的狀況□手術□上幼兒園□上學其他-------------------康復訓練人員簽名年月日相關內(nèi)容。訓練評 估領 分工程 指導語 器具及情景域 值

評估量分評分依據(jù) 初中末次期期翻身

一側(cè)逗引其翻身

彩色玩具或帶響玩具、墊子

3 能自己連續(xù)翻身2 需要小局部幫助1 需要大局部幫助0 完全依靠幫助3 自己獨立坐好并保持2需要小局部幫助2需要小局部幫助1需要大局部幫助0完全依靠幫助3獨立用雙手、雙膝支撐爬行2需要小局部幫助1需要大局部幫助0完全依靠幫助32需要小局部幫助爬

請你爬過來！〔教師爬行示墊子范〕1需要大局部幫助1需要大局部幫助0完全依靠幫助3獨立完成有扶手的樓梯2需要小局部幫助小助行車1需要大局部幫助0完全依靠幫助3獨立完成咱們一起上樓， 2需要小局部幫助再下樓！ 1需要大局部幫助0完全依靠幫助3獨立完成請你向教師這 2需要小局部幫助樣跑過來 1需要大局部幫助0不能完成3能獨立伸手將玩具拿過來請你伸出手把 2需要小局部幫助玩具拿過來玩具1需要大局部幫助0完全依靠幫助3獨立完成請你把積木拿2大局部能過來木1小局部能0不能完成你能把瓶蓋擰有蓋的大小瓶3獨立完成開嗎？你能把子2大局部能運動能5.步行己走過來。力上下臺階跑伸手取物捏取擰蓋

有扶手的樓梯寬闊場地領工程 指導語域瓶蓋蓋好嗎？系扣子 請你系上扣子穿珠子 用線把珠子穿起來折紙 你能像教師這樣折紙嗎？本領域合計分：注視物體 那是什么？那是誰？2大局部能2大局部能請你留意看！具1小局部能0不能完成34嘗嘗這是什么醋、糖、黃連、22-3味道？鹽、辣味食品110不能表達3能聞出氣味，區(qū)分香臭聞聞這是什么 2能區(qū)分多數(shù)特定氣味

器具及情景分值器具及情景分值評分依據(jù)評估量分初中末次期期1小局部能0不能完成3獨立完成2大局部能衫1小局部能0不能完成3獨立完成紙物體、人

2大局部能1小局部能0不能完成3獨立完成2大局部能1 小局部能0 不能完成3 能注視人231能看到，不能保持0不能完成3能用目光追視移動物體區(qū)分味道感知能力4.區(qū)分氣味

味道？

香水、墨汁

1 能區(qū)分少數(shù)特定氣味0 無法區(qū)分氣味3 35.5.區(qū)分常見 鈴、門鈴、聽一聽這是什 21-3生活環(huán)境聲 敲門聲、汽車么聲音？ 1能區(qū)分特定或生疏的聲音0不能區(qū)分聲音36項6.觸覺區(qū)分 用手摸一摸這眼布、干毛巾、263-5項是什么？ 161-2項0本領域合計分：不能區(qū)分認1.生疏物體教師把這些東玩具、糖果3領工程 指導語域

分器具及情景值

評估量分評分依據(jù) 初中末次期期知的存在能力物品配對

能找到嗎？請你把一樣東西放在一起

2 1 0 不查找或追視3 能準確分出一樣物品文具、洗漱用 2 能仿照分出大局部物品具、玩具、水果1 能仿照分出個別物品0 不能仿照分出物品生疏物體常見的關系生疏顏色

你看看哪兩種物品在一起可事？

碗、筷〔任選3樣〕

3 32 21 10 不能分出有關系物品你能找出紅色、白色、綠藍、黑色等畫你能找出紅色、白色、綠藍、黑色等畫色……?片、彩球2 2-3種顏色1 1種顏色0不會認色0不會認色34個以上方位邊還是中間？坐22-4個方位在你左邊是誰？玩具動物11個方位0不會識別方位33種以上外形請你說出它是圓形、三角形、22種外形什么外形？11種外形0不生疏外形碗里面有東西3會區(qū)分有無事情發(fā)生嗎？屋里有人 2〕嗎？看到教師剛碗、杯子、瓶子1會區(qū)分容器內(nèi)有無東西才做什么了？0不會區(qū)分生疏外形區(qū)分有無生疏蔬菜、水果等食品知道天氣狀況223-4種天氣11-20不知道天氣狀況33種狀況22種狀況11種狀況0不知道31-30

這個叫什么？么？氣？樣？魚離開水會怎樣？生病了怎

西紅柿、白菜、芹菜、黃瓜、蘋果、橘子圖片或錄像片

3 能說出常見水果、蔬菜名稱2 能說出大局部常見水果、蔬菜名稱1 能說出少數(shù)常見水果、蔬菜名稱0 不知道水果、蔬菜名稱3 知道各種天氣關系點數(shù)

么辦？小朋友科普學問圖片表現(xiàn)好，教師會怎樣？你來數(shù)一數(shù)有木棍〔30根〕領工程 指導語域

分器具及情景值

評估量分評分依據(jù) 初中末次期期多少？2多少？21-2011-1001-31今日是幾月幾3知道年、月、日、星期的說法日星期幾？幾日歷2生疏鐘表，知道小時、分點幾分？1知道上午、下午、白天、黑夜2一周有幾天？0無時間觀念3你知道這是多2大局部生疏少錢嗎？1小局部生疏0不生疏錢幣，不知道用途生疏錢幣本領域合計分：3本領域合計分：3說出自己的名字1.知道自己你叫什么名2提示后說出自己的名字的名字 字？1對呼喚名字有反映0不知道自己名字請坐下。請舉3會聽從一般語言指令2.聽從簡潔手請把玩具給 2交0不會表達需求往3交0不會表達需求往3能恰當運用簡潔句與他人溝通能4.說簡潔的 2能正確說出自己愿望

上你想要什么？

椅子、玩具

1 較多提示下聽從簡潔指令0 不能完成22會表達大局部需求具、畫冊1會表達個別需求力 短句

生活情景

1 能模糊說出自己的愿望0 能說出單字3 境1不能正確表達自己意思0境1不能正確表達自己意思03會寫字6.書寫根本教師那樣寫出紙、筆、桌、椅2能寫簡潔的筆畫，畫不成形力量子1會拿筆，畫不直己的名字0不會握筆，亂畫

2 本領域合計分：生

3 〕活1.拿著東西自 吃理

請你嘗嘗這些食品

食品、水果

2 1 需幫助才能拿東西吃0 不會拿東西吃領 分工程 指導語 器具及情景域 值請你用勺子吃2.用餐具吃請你用勺子吃2.用餐具吃勺子、碗、筷子夾菜〔杯3.用餐具喝子、碗〕嗎？你要小便嗎？4.小便自理你自己去廁所廁所小便好嗎？你想大便嗎？5.大便自理你自己去廁所廁所、手紙大便好嗎？3會用筷子、勺子吃2會用勺子吃飯、盛湯1需幫助用勺子吃飯0不會用餐具吃3會用吸管、杯子、碗喝水2需要少局部幫助喝水1需要大局部幫助喝水0會用吸管喝水3能獨立找到正確的位置小便2稍加提示能正確入廁小便1需他人幫助入廁小便0完全依靠幫助32稍加提示能完成1需提示并幫助完成0完全依靠幫助3能自己脫衣服2需要小局部幫助1需要大局部幫助0完全依靠幫助3能自己穿衣服2需要小局部幫助1需要大局部幫助0完全依靠幫助3能自己穿鞋襪2需要小局部幫助1需要大局部幫助0完全依靠幫助32小局部幫助下完成1大局部幫助下完成0完全依靠他人清潔口腔

評估量分評分依據(jù) 初中末次期期脫衣物 請你把衣服脫衣物下來穿衣物 請你把衣服穿衣物上穿鞋襪

穿上鞋

襪子、鞋生活自9.刷牙理力量洗臉

3 2 小局部幫助下完成皂皂1大局部幫助下完成0完全依靠幫助32小局部幫助下完成皂1大局部幫助下完成0完全依靠幫助領 分工程 指導語 器具及情景域 值

評估量分評分依據(jù) 初中末次期期洗腳

把腳放入水中，用手搓腳，打上腳盆、毛巾、肥用腳巾擦干睡覺時要蓋好

3 2 小局部幫助下完成1 大局部幫助下完成0 完全依靠幫助3 2 小局部幫助下完成蓋被子生

背和雙臂

床、被子、枕頭

1 大局部幫助下完成0 完全依靠幫助活自理14.疊被子力量

把被子里向上，對折，兩頭對

1大局部幫助下完成1大局部幫助下完成0完全依靠幫助3家居環(huán)境錄像2或現(xiàn)場1032

3 小局部幫助下完成15.環(huán)境

你家四周有商飯館嗎？本領域合計分：知道自己

鏡子里是你嗎？照片里有你嗎？指出你的頭和四鏡子、自己照片肢指出你的眼、 1耳、鼻、口 0

生疏生疏的人社會適3.生疏家庭應 環(huán)境能力知道居家

從照片中指出爸,,你家里有哪些房你能從車站回家離開家時怎么辦？大人不在家

全家照片錄像片、現(xiàn)場2 1 提示下，能說出家庭主要成員0 只生疏父母3 2 知道家庭住址1 能說出家庭內(nèi)部環(huán)境0 不知道家庭內(nèi)部環(huán)境及住址知道不承受生疏人的東西，不跟3 生疏人走，不任憑開家門，離開家知道告知家人，外出時鎖好門安全生疏公共設施

2么辦？生疏人給103現(xiàn)場〔常見的公共設 2站、餐館、影劇施有哪些？ 1〕0

知道大局部居家安全學問知道小局部居家安全學問不知道居家安全學問自己生疏公共設施提示下生疏公共設施提示下生疏局部公共設施不生疏公共設施領領域工程指導語器具及情景分值評估量分評分依據(jù)初中末次期期幼兒園學?；?36.參與集體你寵愛參與哪動場所；社區(qū)、2活動 些集體活動？ 家庭消遣活動 1場所 0單獨參與集體活動帶著下參與集體活動帶著下參與少數(shù)集體活動不參與集體活動懂得用水、用火、用電、用剪刀、過大路留意事項7.懂得安全常識你知道用火、嗎？你知道怎嗎？你知道怎樣遵守交通規(guī)則嗎？3安全教育圖片、錄像帶2在提示下懂得大局部安全常識10在提示下懂得用火、水、電安全常識不懂得安全常識本領域合計分：1.此表由康復訓練人員填寫。60結果確定的重點訓練工程領域進展評估。在進展訓練評估時，訓練對象可使用假肢、矯形器、生活自助器具等關心器具。評估時應依據(jù)兒童不同年齡階段的生長發(fā)育特點進展評分。66個月訓練后預期實現(xiàn)：運動力量改善□明顯改善□改善感知力量提高□明顯提高□提高認知力量提高□明顯提高□提高語言交往力量提高□明顯提高□提高生活自理力量提高□明顯提高□提高社會適應力量提高□明顯提高□提高運動力量：

□翻身 □坐 □爬 □站 □步行 □上下臺階□跑□伸手取物 □捏取 □擰蓋 □系扣子 □穿珠子□折紙感知力量：□注視物體 □追視移動物體 □區(qū)分味道 □區(qū)分氣味□區(qū)分常見生活環(huán)境聲音□區(qū)分常見生活環(huán)境聲音□觸覺區(qū)分3.認知力量：□生疏物體的存在□物品配對□生疏物體常見的關系生疏顏色□生疏外形□區(qū)分有無□生疏蔬菜、水果等食品 □知道天氣狀況□知道因果關系□點數(shù)□生疏時間 □生疏錢幣項 目 □知道自己的名字□聽從簡潔指令□表達需求□說簡潔的短句□語言溝通□書寫根本力量生活自理力量：□拿著東西吃□用餐具吃 □用餐具喝 □小便自理 □大便自理□脫衣物 □穿衣物 □穿鞋襪 □刷牙 □洗臉□洗手 □洗腳 □蓋被子 □疊被子 □生疏家居環(huán)境社會適應力量：□知道自己□生疏生疏的人□生疏家庭環(huán)境□知道居家安全□生疏公共設施1□〔中國殘聯(lián)編〕訓練指2、智力殘疾康復普及讀物、康復指導叢書□〔中國殘聯(lián)編〕導材料3、智力殘疾康復訓練音像制品□〔中國殘聯(lián)編〕4、省殘聯(lián)認定的訓練指導材料□區(qū)〔縣〕級以上機構 站〔點〕□康復訓練人員簽名 家長簽名 制定打算日期〔年/月/日〕注：此表由康復訓練人員在相應欄目內(nèi)文字描述或“□”中劃√訓練記 錄記錄日期 年 月 日 康復訓練人員簽名：記錄日期 年 月 日 康復訓練人員簽名：記錄日期 年 月 日 康復訓練人員簽名：記錄日期 年 月