68拿什么拯救你，白血病人？□撰文/喬均曉2007年3月份的某一天，剛剛過完中國的傳統(tǒng)佳節(jié)——春節(jié)，家住北京市通州區(qū)農(nóng)村的王小華（化名）開始感到全身沒勁，她并沒有在意，以為是春節(jié)期間累了。她是家里的老大，下面有兩個妹妹，姐妹之間的感情很好，雖然都已成家并生兒育女，但每年春節(jié)仍會聚在她家過年，每到這段時間，全家里里外外十幾口人的吃喝拉撒睡，會讓她忙得天昏地暗。年屆不惑的她每年春節(jié)過后都會有很累的感覺，對這種感覺，她已有一定經(jīng)驗，節(jié)日過后，總要休息一段時間才能恢復過來。但今年，她感覺與往年不一樣，怎么都“歇”不過來。一周后，她決定到醫(yī)院去查一查??到醫(yī)院后先查血常規(guī)，白細胞38X109/升，血紅蛋白124克/升，血小板54X109/升。小華看到醫(yī)生面色凝重的把他的丈夫叫到了一邊，心里頓時七上八下。當天下午，小華就住進了血液科，同房間的病友都是戴著口罩的“光頭”。很快，醫(yī)生為她做了骨髓穿刺檢查，小華雖然很害怕，但感覺骨穿并不是很痛。入院后，小華就開始接受幾乎24小時不停的輸液，兩個妹妹和妹夫都到醫(yī)院來看望她，好像她已病入膏肓?？墒撬龥]有發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)過補液連乏力也不那么明顯了，大家為什么小心翼翼地陪護著自己，并且都戴上了口罩？小華終于忍不住了：“我到底得的是什么?。渴遣皇前籽。磕銈儾灰m我，如果是就告訴我，我不怕??”。她的丈夫和妹妹們扭頭流下了流淚。是的，小華得到了確認。“我的孩子不能沒有媽媽，”小華哀求醫(yī)生：“請救救我??”目前，白血病的治療方案有化療、造血干細胞移植、生物調節(jié)劑治療、基因治療、中醫(yī)藥治療等幾個方案，雖然治療手段多種，但主要的方法還是規(guī)律、規(guī)則的化療，當然，如果有幸找到配型相合的供者，盡快行造血干細胞移植是能夠治愈白血病，獲得長期存活的。HLA配型相合的幾率在兄弟姐妹中是25%，在無關供者中的幾率是1/10萬。小華有兩個妹妹，她還是有機會找到合適的供者的。但是，她首先要接受“誘導緩解”化療只有經(jīng)過這一階段的化療，體內的白血病細胞被抑制在極低的狀態(tài)（在骨髓中小于5％），移植才更有可能成功。王小華接受了“誘導緩解”化療，獲得完全緩解，并幸運地和妹妹配型相合。小華鼓足勇氣，下定決心做移植，她多方打聽，造血干細胞移植到底是怎么回事？哪里做得好，要怎么做？是否要進手術室？是否要找到好的主刀醫(yī)生？通過網(wǎng)絡和醫(yī)生詳細的介紹，她終于明白，堅定地在移植同意書上簽了字。骨髓移植和造血干細胞移植小華為什么進行的是造血干細胞移植而不是骨髓移植呢？它們是一回事嗎？其實，這些名詞都是在移植發(fā)展過程中產(chǎn)生的。早期開展移植術時，應用骨髓作為移植的原料，因此稱為“骨髓移植”，即采集健康捐獻者的骨髓，輸入患者體內，利用骨髓中的造血干細胞，重建患者的造血系統(tǒng)，獲得正常的造血功能，而“造血干細胞”是骨髓中的成份，它存在于骨髓，必須通過采集骨髓獲得。隨著對骨髓移植的進一步認識以及藥物的發(fā)展，醫(yī)生通過給健康供者注射粒細胞集落刺激因子，能夠使骨髓中的造血干細胞增殖并釋放至外周血中，那么，濃縮采集供者外周血中的造血干細胞進行移植，可以避免大量采集骨髓的痛苦。這兩種移植方法各有優(yōu)劣，但為了避免供者經(jīng)受痛苦的采髓過程，大多數(shù)醫(yī)院都進行“造血干細胞移植”。造血干細胞移植按照供者可分為自體移植、同卵雙生間的同基因移植、同種異基因移植，同種異基因移植又分為同胞供者移植和非血緣供者移植。按照造血干細胞的來源器官可分為骨髓移植、外周血造血干細胞移植、胎肝細胞移植、臍帶血移植。根據(jù)移植前的預處理不同，還可分為清髓移植和非清髓移植。根據(jù)是否對移植物做凈化處理，分為一般造血干細胞移植、去除T淋巴細胞移植、純化CD34+細胞移植。按照供受者之間HLA（人類白細胞抗原）相配的程度，又可分為HLA配型相合移植、HLA單倍型相合（半相合）移植和HLA配型不相合移植。依據(jù)目前的醫(yī)療手段，應用“同胞間HLA全相合異基因造血干細胞移植”能夠有效地產(chǎn)生抗白血病作用，并且對患者相對較為安全，目前的移植操作過程已經(jīng)比較成熟和完善，如果患者有同胞兄弟姐妹，并從中找到了配型相合的那一個，那么，造血干細胞移植將是她的最佳選擇。但是，我國的計劃生育政策使得大多數(shù)家庭都是獨生子女，那就失去了25%的相合概率，另一方面，造血干細胞庫（骨髓庫）中有限的標本量也不足以提高1/10萬的非親緣相合概率。我們都知道，孩子的染色體一般來自父親，一半來自母親，就是說，多數(shù)病人都可以找到至少一個HLA半相合的親緣供者。因此，親緣HLA半相合移植是目前研究的熱點，但同時也是難點。造血干細胞移植前，患者都要經(jīng)受一定劑量的化療和（或）放療組成的預處理，一般為6?9天，以達到殺滅患者體內白血病細胞和抑制患者免疫力的作用，再將采集的供者造血干細胞通過靜脈輸入到受者體內，經(jīng)過1?2周的時間，供者的造血干細胞能夠扎根于患者的骨髓中，進行復制、分化，然后釋放入血，逐漸在受者體內創(chuàng)建供者的造血和免疫系統(tǒng)，從而達到治療白血病的目的。通過進行造血干細胞移植，患者移植了健康供者的造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。這是一個逐漸建立的過程，并非要患者進入手術室，像其他器官移植手術那樣，切除、移植、縫合。整個移植過程需要在無菌病房完成，這樣可避免患者在免疫力缺陷時期受到細菌、真菌、病毒的感染。選擇“清髓”還是“非清髓”王小華幸運地擁有HLA配型相合的妹妹，并且體檢合格，適合作為造血干細胞捐獻者，接下來要面臨的是選擇“清髓”還是“非清髓”進行移植。傳統(tǒng)的清髓移植由于采用了大劑量的放、化療作為預處理方案，使得移植過程存在很大風險，如較長時間嚴重的造血抑制可引起腦出血、肺出血以及容易發(fā)生細菌、真菌敗血癥，往往導致患者早期死亡；大劑量的放療還容易引起放射性肺炎、肝靜脈閉塞綜合征、白內障等嚴重并發(fā)癥。此外，移植物抗宿主病（GVHD）的發(fā)生率也高，并且程度嚴重；患者在移植后免疫功能重建緩慢，易反復發(fā)生各種感染等，這些都嚴重影響到患者在移植后的生存質量。而非清髓造血干細胞移植摒棄了傳統(tǒng)移植所采用的大劑量的放療、化療預處理，主要采用低毒性、低副作用的藥物或聯(lián)合小劑量的放療（2Gy）組成預處理方案，患者不但耐受性良好，而且預處理相關并發(fā)癥輕；如采用不含放療的非清髓預處理方案，則可完全避免放射性肺炎、白內障、生殖功能障礙等并發(fā)癥。與清髓移植相比，非清髓移植后造血重建迅速，比清髓移植提前10余天甚至20天，大大縮短了患者的骨髓抑制期，明顯降低了早期死亡率，使造血干細胞移植變得更加安全，風險更小。更為重要的是，非清髓移植由于加強了移植前后的免疫調節(jié)處理，使移植后移植物抗宿主病的發(fā)生率明顯降低，嚴重程度亦大大減輕，更多的患者在移植后無需長期服用免疫抑制劑，免疫重建加快，提高了生活質量。目前，非清髓移植已成為造血干細胞移植研究的重要方向之一，特別在HLA半相合造血干細胞移植研究領域中，非清髓移植模式有希望解決制約HLA半相合造血干細胞移植的“瓶頸”,取得突破進展，有效降低嚴重GVHD的發(fā)生率。2007年9月29日，王小華永遠地記住了這個日子，用她自己的話說，這是她重生的日子，也是她的第二個生日，小華選擇了“非清髓”預處理，過程順利得讓她感覺不到自己正在經(jīng)歷鳳凰涅磐。當躺在無菌病房中的她看著親生妹妹給她捐獻的干細胞緩緩地流進了自己的身體時，她的眼睛禁不住濕潤了，閃爍著希望的淚花。移植后10天，外周血開始恢復，度過危險期后，她順利邁出了無菌病房，帶著重塑生命的信心?，F(xiàn)在，王小華移植已經(jīng)5個多月了，口服的抗排異藥物也即將減停，生活完全能夠自理，并且能逐步參與一些輕體力活動了，頭上新發(fā)萌生，比以前的還要黑，還要亮，略帶著卷曲??■本文經(jīng)孫萬軍副主任醫(yī)師審閱，在此編者表示感謝。（責編王彩霞）［知識］造血干細胞移植的風險感染：患者接受造血干細胞移植后，由于免疫功能的抑制，發(fā)生感染的機會明顯增加，發(fā)生率50%?80%。感染病變可能發(fā)生在身體的任何部位，可能來自移植操作的并發(fā)癥、潛在的感染病原體激活、環(huán)境中接觸的新病原體。引起感染的病原體包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。感染仍是目前影響移植個體長期存活的主要因素之一。移植失?。阂浦彩∈窃煅杉毎浦玻绕涫窃煅杉毎浦驳淖顕乐卦缙诓l(fā)癥之一。由于移植物未能成功植入，造血重建失敗，臨床呈現(xiàn)患者全血象嚴重減低伴骨髓空虛或增生減低，感染、出血并發(fā)癥重，處理困難，死亡率高。但隨著移植技術的不斷進步，目前移植失敗的發(fā)生率已降低至5%以下，甚至更低。3?移植物抗宿主病（GVHD）：GVHD是造血干細胞移植的主要并發(fā)癥和死亡原因，它的發(fā)生與供受體之間的免疫遺傳學差異有關。GVHD通常分為急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD主要累及皮膚、腸道和肝臟，臨床表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、肝功損傷。慢f塔VHD是一種類似自身免疫性疾病的全身性疾病，常累及多個器官。出血性膀胱炎：出血性膀胱炎也是造血干細胞移植后常見的并發(fā)癥之一，是由于