附件2自治區(qū)知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資補(bǔ)助資金申請(qǐng)表申報(bào)單位：申報(bào)單位負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝粴w口管理部門：自治區(qū)知識(shí)產(chǎn)權(quán)局2023年1月一、申報(bào)單位基本信息單位名稱（為資金撥付需要請(qǐng)務(wù)必注明所在的市及縣區(qū)?。。。ㄕ拢﹩挝恍再|(zhì)□企業(yè)□院校/科研機(jī)構(gòu)□其它組織機(jī)構(gòu)代碼地址聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）電子郵箱開戶名稱開戶行銀行賬號(hào)二、專利權(quán)質(zhì)押融資基本信息質(zhì)押融資合同名稱放款機(jī)構(gòu)名稱合同備案情況□已備案□未備案融資方式□純專利權(quán)□組合□第三方擔(dān)保□其它（請(qǐng)注明）融資額度萬(wàn)元其中：知識(shí)產(chǎn)權(quán)融資額萬(wàn)元其他組合融資額萬(wàn)元融資利率%利息總額萬(wàn)元融資用途融資預(yù)計(jì)收益(如銷售總額)萬(wàn)元預(yù)計(jì)利稅總額萬(wàn)元評(píng)估情況□有□無(wú)評(píng)估價(jià)值萬(wàn)元評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱評(píng)估費(fèi)用萬(wàn)元被評(píng)估專利數(shù)量項(xiàng)其中：發(fā)明數(shù)量項(xiàng)實(shí)用新型數(shù)量項(xiàng)擔(dān)保情況□有□無(wú)擔(dān)保機(jī)構(gòu)名稱擔(dān)保費(fèi)用萬(wàn)元保險(xiǎn)情況□有□無(wú)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)名稱保險(xiǎn)費(fèi)用萬(wàn)元本次申報(bào)時(shí)間段內(nèi)已支出利息總額萬(wàn)元本次申報(bào)時(shí)間段內(nèi)申請(qǐng)補(bǔ)助總額萬(wàn)元本項(xiàng)目貸款利息費(fèi)用及其它費(fèi)用匯總表(含時(shí)間、憑證號(hào))費(fèi)用名稱發(fā)生時(shí)間(年月日)憑證號(hào)（以銀行回單為準(zhǔn)）金額（萬(wàn)元）質(zhì)押融資所涉及到的知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況（專利權(quán)數(shù)量，專利號(hào)，專利名稱）三、申報(bào)單位簡(jiǎn)況（申報(bào)單位的基本情況及創(chuàng)新和知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況）四、融資項(xiàng)目簡(jiǎn)況（項(xiàng)目基本情況，項(xiàng)目貸款及貸款使用情況，預(yù)計(jì)項(xiàng)目完成后的效益：新增就業(yè)、拉動(dòng)投資額、實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)值、實(shí)現(xiàn)的利稅總額等）申報(bào)單位承諾函我單位鄭重承諾：1、上述填報(bào)內(nèi)容及所提供的附件材料真實(shí)、有效；2、上述知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資合同交易不構(gòu)成無(wú)商業(yè)實(shí)質(zhì)的關(guān)聯(lián)交易；3、項(xiàng)目一旦獲批，將積極配合項(xiàng)目后期績(jī)效評(píng)價(jià)工作。如有不實(shí)，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人（簽字）：（公章）年月日推薦單位意見（公章）