2021膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（完整版）摘要膽囊良性疾病是外科常見(jiàn)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識(shí)在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問(wèn)題進(jìn)行了闡述,提出診治相關(guān)的推薦意見(jiàn),以期進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)膽囊良性疾病的外科診治,到達(dá)改善治療效果,解除臨床危害,降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標(biāo)。膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變polypoidlesionofgallbladder,PLG\膽囊腺肌癥等，是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病,發(fā)病率逐年增高目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān),膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升,還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此,我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原那么科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［361臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能,合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí),其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［37,38L膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者,推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù),術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。推薦12:對(duì)于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［39L位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［40L膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會(huì)影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對(duì)于無(wú)病癥的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對(duì)于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦13:有病癥的膽囊畸形和發(fā)育異常,如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮,推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛(sphincterofOddidysfunction,SOD),術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉,剩余小膽囊和剩余膽囊結(jié)石,膽總管剩余結(jié)石等,一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)選擇,臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維漠鉉是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示,其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性,并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見(jiàn)《膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》［41L推薦14:對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見(jiàn)《膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》［41［規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征,并反對(duì)開(kāi)展不科學(xué)的〃保膽手術(shù)"及膽囊局部切除術(shù)。對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害,還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率,改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原那么。(-)手術(shù)指征對(duì)于膽囊良性疾病,國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征:(1)膽囊結(jié)石,無(wú)論是否有病癥；(2)有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等;(3)具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚(Z3mmX膽囊腫瘤性息肉等;(4)合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；(5)膽囊畸形等［1,2L(二)手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者,應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無(wú)病癥的膽囊良性病變,當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1?膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,41開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)逐漸被LC所替代［5］,目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高,且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］,因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施〃保膽取石"〃保膽取息肉〃、膽囊局部切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大,已被臨床研究證明基本無(wú)效［5］,不做推薦。膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD\膽囊造痿術(shù)等。其中PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7L（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內(nèi)痿、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門(mén)靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門(mén)靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。推薦1:膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病,推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦2:反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施〃保膽手術(shù)不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。推薦3:針對(duì)無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者,膽囊引流術(shù)是其臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是其中的首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的夕卜科治療對(duì)于有病癥的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)[8L無(wú)病癥的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無(wú)明顯的臨床病癥隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無(wú)病癥膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無(wú)病癥膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素[9],無(wú)論患者有無(wú)病癥,均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無(wú)病癥膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床病癥和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)[8,10L推薦4:膽囊結(jié)石患者無(wú)論有無(wú)病癥，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無(wú)病癥膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)病癥和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。（-）輕度急性膽囊炎的治療決策早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無(wú)手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC,72h內(nèi)為最正確手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13L擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無(wú)條件接受早期手術(shù)，那么繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14L推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC,72h內(nèi)為最正確手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間〉72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉18x109/L?右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周?chē)撃[、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等'重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15L對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原那么上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16L1.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)[17,18,19L膽囊引流假設(shè)患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無(wú)效,應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)首選PTGBD）待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)20,21L如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。轉(zhuǎn)診：如接診單位無(wú)法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院[22L推薦6:中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān),常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如病癥不明顯,可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于病癥頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚〉3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)[23,24L推薦7:慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等,推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitisZXGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%[25,26L其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí),建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26LXGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27L當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無(wú)法完全排除膽囊癌時(shí)可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周?chē)鞴偾谐?，如局部肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。推薦8:對(duì)于XGC,建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌,術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的夕卜科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的開(kāi)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來(lái)越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29LPLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2L膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上,良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%,腫瘤性息肉約占5%［30L目前通過(guò)影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難,關(guān)于外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床病癥及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31LPLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素。目前共識(shí)的推薦意見(jiàn)是，最大徑〉10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2Z31L對(duì)于最大徑V10mm的PLG,準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不管PLG大小，假設(shè)影像學(xué)檢查測(cè)及血流信號(hào)，那么真性息肉可能性大,應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33L對(duì)于最大徑為6?9mm的無(wú)病癥PLG,如影像學(xué)檢查未測(cè)及血流信號(hào)，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)I缶床病癥或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡〉50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大〉2mm、膽囊壁增厚〉3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,351對(duì)于最大徑V5mm的無(wú)病癥PLG,可定期復(fù)查,每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床病癥或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2,34L因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)時(shí)，標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊