CLL／SLL診斷與治療指南（2015年版）一、定義慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)是主要發(fā)生在中老年人群的一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。二、診斷、分期、預(yù)后及鑒別診斷診斷：3項標(biāo)準(zhǔn)可以診斷：①外周血B(CD19+)計數(shù)≥5×109/L；B<5×109/LCLL細(xì)胞骨髓浸潤所致的血細(xì)胞減少，也可診斷。②外周血涂片中特征性的表現(xiàn)為小的、形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞顯著增多，其細(xì)胞質(zhì)少、核致密、核仁不明顯、染色質(zhì)部分聚集，并易見涂抹細(xì)胞。外、FMC7-CD43+/-CCND1-(sIg)CD20CD79b(dim)。流式細(xì)胞學(xué)確認(rèn)B細(xì)胞的克隆性，即B細(xì)胞表面限制性表達(dá)κ或λ(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25BsIg不表達(dá)。SLL：與CLLCLL()脾、肝腫大；②無血細(xì)胞減少；③外周血B淋巴細(xì)胞<5×109/LCLL與SLLAnnArborSLLSLLCLLCLL。單克隆B是指健康個體外周血存在低水平的單克隆B①BB<1.5(CLPD)表型、不典型CLL表型和非CLL分期及預(yù)后：CLL10(LDH)β2(β2-MG)、胸苷激酶1(TK1)等臨床和RaiBinetCTMRI掃描等影像學(xué)檢查。1這兩種臨床分期系統(tǒng)存在以下缺陷：①處于同一分期的患者，其疾病發(fā)展過程存在異質(zhì)性；②不能預(yù)測早期患者疾病是否進(jìn)展以及進(jìn)展的速度。由于多數(shù)患者診斷時處于疾病早期，故需要新的預(yù)后標(biāo)志。目前預(yù)后意義比較明確的有免疫球蛋白重鏈基因可變區(qū)(IGHV)[CpG刺激的del(13q)+12del(11q)(ATM)del(17p)(p53等]、基因突變(p53MYD88)CD38ZAP70CD49ddel(17p)和或)p53基因突變CLL細(xì)胞的生物學(xué)特征相結(jié)合，可以更精確地預(yù)測患者預(yù)后及危險分層。鑒別診斷：根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯升高、典型的淋巴細(xì)胞形態(tài)及免疫表型特征，大多數(shù)CLL但尚需與其他疾病，特別是其他B相鑒別。根據(jù)CLL免疫表型積分系統(tǒng)(CD5+、CD23+、、、各積1、CD23-、、、04~5B-CLPD0~2<4分的患者特別需要結(jié)合淋巴結(jié)、脾臟、骨髓組織細(xì)胞學(xué)及遺傳學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別診斷，具體參照《中國B細(xì)胞慢性淋巴增殖(2014版》。三、治療(一)治療指征：不是所有CLL都需要治療，只有具備以下至少1項時方可開始治療。()血小板進(jìn)行性減少。(>6或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。(>10或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2>50%(LDT)<6個月。當(dāng)初始<30×109/LLDT作為治療指征。>200×109/L，或存在白細(xì)胞淤滯癥狀。2PAGEPAGE7自身免疫性溶血性貧血(AIHA)和(或)免疫性血小板減少癥(ITP)對皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：①在以前6ECOG>1個月。臨床試驗：符合所參加臨床試驗的入組條件。不符合上述治療指征的患者，每2~6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征、肝／脾／淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。(二)治療前評估()必須對患者進(jìn)行全面評估。評估的內(nèi)容包括：①病史和體格檢查：特別是()和或癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕；④血常規(guī)檢測：包括白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)、血紅蛋白等；⑤血清生化檢測，、β2-MG等；⑥骨髓活檢±涂片：治療前、療效評估及鑒別血細(xì)胞減少原因(CpG)；⑧HBV檢測；⑨有條件的單位盡可能進(jìn)行H檢測、、、MYD88等基因突變，以幫助判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。)()CT檢查等。(三)一線治療選擇FISH結(jié)果[deldel(11q)]、年齡及身體狀態(tài)進(jìn)行分層治療?；颊叩捏w能狀態(tài)和實際年齡均為重要的參考因素；治療前評估患者的伴發(fā)疾病(CIRS評分)(包括肌酐ml/minCIRS評分≤6分的患者建議選擇一線標(biāo)準(zhǔn)治療，其他患者則使用減低劑量化療或支持治療。del(17p)/p53del(11q)CLL()：(1)()：①苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗(RTX)；②環(huán)磷酰胺±潑尼松±RTX；③RTX；④皮質(zhì)類固醇沖擊療法?！?0(CIRS>6分的<70歲患者：①苯達(dá)莫司汀±RTX；②苯丁酸氮芥±潑尼松±RTX；③環(huán)磷酰胺±潑尼松±RTX；④RTX；⑤氟達(dá)拉濱±RTX；⑥克拉屈濱±RTX。<70(CIRS分)：①氟達(dá)拉濱＋環(huán)磷酰胺±RTX±米托蒽醌(FC±RTX±M)；②苯達(dá)莫司汀±RTX；③氟達(dá)拉濱±RTX；④。del(17p)/p53CLL()：(1)目前所有治療方案療效不佳，建議參加臨床試驗。(FFP)。(3)。(4)氟達(dá)拉濱＋環(huán)磷酰胺±RTX。(5)氟達(dá)拉濱±RTX。。(8)。del(11q)CLL)：≥70(CIRS>6分的<70歲患者：。<70(CIRS分)：；⑤環(huán)磷酰胺±潑尼松±RTX。(四)復(fù)發(fā)、難治患者的治療選擇定義：復(fù)發(fā)：患者達(dá)到完全緩解(CR)或部分緩解(PR)，≥6個月后疾病進(jìn)展(PD)；難治：治療失敗(未獲CR或PR)或最后1次化療后<6個月PD。復(fù)發(fā)、難治患者的治療指征、治療前檢查同一線治療，在選擇治療方案時除考慮患者的年齡、體能狀)1del(17p)/p53)：年：重復(fù)一線治療方案或選用新方案。<2年：首選一線治療未用過的治療方案。≥70(CIRS>6)<70；⑤劑量密集RTX；⑥新鮮冰凍血漿＋RTX。0S6)±RTX；④調(diào)整的HyperCVAD±RTX；⑤來那度胺／沙利度胺±RTX；⑥OFAR(奧沙利鉑＋氟達(dá)拉濱＋阿糖胞苷±RTX)；⑦苯丁酸氮芥±潑尼松±RTX；⑧環(huán)磷酰胺±潑尼松±RTX。2del(17p)/p53CLL()：(1)目前所有治療方案療效不佳，建議參加臨床試驗。(2)HDMP±RTX±新鮮冰凍血漿。(3)調(diào)整的HyperCVAD±RTX。(4)氟達(dá)拉濱＋環(huán)磷酰胺±RTX。(5)苯達(dá)莫司汀±RTX。。。(9)。(五維持治療目前無標(biāo)準(zhǔn)維持治療方案，不推薦常規(guī)維持治療，可以進(jìn)行科學(xué)設(shè)計的維持治療探索。(六)新藥治療近年來歐美國家針對CLL的治療藥開發(fā)獲得快速發(fā)展，已經(jīng)上市或即將上市的藥物包括阿侖單抗、GA101Idelalisib等，如有合適的臨床試驗，值得積極參加。(七造血干細(xì)胞移植期，不推薦常規(guī)采用。CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植。適應(yīng)證：①氟達(dá)拉濱耐藥：對以氟達(dá)拉濱為基礎(chǔ)的治療無反應(yīng)或治療后12p53基因異常的患者；③伴del(11q)，治療僅達(dá)≤PR的患者；④Richter轉(zhuǎn)化患者。(八)并發(fā)癥治療Richter綜合征：伴有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤／霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLL患者，大多數(shù)預(yù)后很差，中位生存1年，治療建議參照侵襲性淋巴瘤的治療策略及方案。(IVIG)、環(huán)孢素及脾切除等治療?；颊呋熐昂蟛《?、細(xì)菌、真菌感染的預(yù)防和治療；乙肝病毒攜帶者治療中的預(yù)防等。(九)支持治療CLL患者存在較大感染風(fēng)險，反復(fù)感染的患者IVIGIgG≥5g/L。5四、療效標(biāo)準(zhǔn)CLL63~43。CR：達(dá)到表3CR(CRi)CR標(biāo)準(zhǔn)；PR2A+1B(SD)PR；PD1A組或B組標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)發(fā)：患者達(dá)到