第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理癥狀是疾病過(guò)程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺(jué)，包括患者自身的各種異常感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識(shí)別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。（二）操作要點(diǎn)。.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。.呼吸功能訓(xùn)練。.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者呼吸困難的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。（四）注意事項(xiàng)。.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。.不能單純從血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20?30滴/min。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見(jiàn)第六章）。.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。.教會(huì)患者有效的咳痰方法。.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事項(xiàng)。.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。.對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏原。三、咯血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。.吸氧。.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。.觀察、記錄咯血量和性狀。.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。.保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項(xiàng)。.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。.做好口腔護(hù)理。.咯血過(guò)程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。.評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。.嘔吐量大者注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點(diǎn)。.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。.清理嘔吐物，更換清潔床單。.必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）注意事項(xiàng)。.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開(kāi)窗通風(fēng)。.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.臥床，嘔血患者床頭抬高10°?15°或頭偏向一側(cè)。.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。.監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。.判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）注意事項(xiàng)。.輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。六、腹脹的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。（四）注意事項(xiàng)?；颊吒姑洶Y狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。.評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀況等。.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.保持環(huán)境安靜。.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。.測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律）必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。.指導(dǎo)患者深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)等放松方法。.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。（四）注意事項(xiàng)。.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。.房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。八、頭暈的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無(wú)相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.評(píng)估生命體征，意識(shí)狀況等。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.保持病室安靜，操作輕柔。.臥床休息。.監(jiān)測(cè)生命體征變化。.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。.保持周圍環(huán)境中無(wú)障礙物，注意地面防滑。.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬頭暈的誘因。.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。九、抽搐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、部位、性質(zhì)及既往史等。.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬傷、尿失禁等。.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)。.立即移除可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義齒取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。.加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。.抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施。.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）注意事項(xiàng)。.開(kāi)口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。.提高患者服藥的依從性。十、疼痛的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。.評(píng)估生命體征的變化。.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。.給予患者安靜、舒適環(huán)境。.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。.合理飲食，避免便秘。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松技巧。（四）注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。.了解相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。.監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。（四）注意事項(xiàng)。.晨起餐前、排尿后測(cè)量體重。.保持病床柔軟、干燥、無(wú)皺褶。.操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。十二、發(fā)熱的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。.臥床休息，減少機(jī)體消耗。.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。.降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。.降溫處理30min后測(cè)量體溫。.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。.做好口腔護(hù)理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.鼓勵(lì)患者多飲水。.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。.告知患者及家屬限制探視的重要性。（四）注意事項(xiàng)。.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷。.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。.必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。第九章常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征，血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監(jiān)測(cè)重要器官功能的指標(biāo)。一、體溫測(cè)量操作要點(diǎn)：.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3?4cm,3min后取出讀數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。.指導(dǎo)患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事項(xiàng)。.嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋下溫度。.腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。二、脈搏、呼吸測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。.了解患者用藥情況。（二）操作要點(diǎn)。.用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。.脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短細(xì)，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。.危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息 15?20min后再測(cè)量。（四）注意事項(xiàng)。.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率1min代替。.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。.除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。.測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。.不可用拇指診脈。三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、體位及合作程度。.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。（二）操作要點(diǎn)。.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2?3cm,松緊以放進(jìn)一指為宜。.測(cè)量血壓。（1）使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽(tīng)診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20?30mmHg（2.6?4kPa）,緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。（2）使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。（四）注意事項(xiàng)。.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。.如發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、體位、自理能力及合作程度。.評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況及側(cè)枝循環(huán)情況。（二）操作要點(diǎn)。.患者取舒適臥位，備齊用物，將配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓至300mmHg,排氣備用。.動(dòng)脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊的位置，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)后開(kāi)始持續(xù)監(jiān)測(cè)。.動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準(zhǔn)確記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。.指導(dǎo)患者保護(hù)動(dòng)脈穿刺部位，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出。（四）注意事項(xiàng)。.患者體位改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)試零點(diǎn)，傳感器的高度應(yīng)平左心室水平。.避免測(cè)壓管路導(dǎo)管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。.經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，保持加壓袋壓力在300mmHg。.常規(guī)每班調(diào)定零點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、波形有異議時(shí)隨時(shí)調(diào)零。.在調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)、取血等操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈。.觀察并記錄動(dòng)脈置管遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及皮溫情況。.監(jiān)護(hù)儀波形顯示異常時(shí)，及時(shí)查找原因并處理。五、心電監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。.觀察并記錄心率和心律變化。.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。（二）操作要點(diǎn)。.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者心電監(jiān)測(cè)目的，配合事項(xiàng)，取得合作。.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明。（四）注意事項(xiàng)。.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開(kāi)傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。.密切監(jiān)測(cè)患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。.定期更換電極片及其粘貼位置。.心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。六、血糖監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。.評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。（二）操作要點(diǎn)。.清潔患者雙手并取舒適體位。.按照血糖儀操作說(shuō)明使用。.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。.告知患者血糖值并記錄。.異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者血糖監(jiān)測(cè)目的，取得合作。.指導(dǎo)末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動(dòng)。.指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖的技術(shù)和注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。.測(cè)血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)液校正。.避免試紙受潮、污染。七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者目前意識(shí)狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。.評(píng)估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動(dòng)情況。.評(píng)估周圍環(huán)境光照條件。（二）操作要點(diǎn)。.準(zhǔn)備脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。.協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。.正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。.調(diào)整適當(dāng)?shù)膱?bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者監(jiān)測(cè)目的、方法及注意事項(xiàng)。.告知患者及家屬影響監(jiān)測(cè)效果的因素。（四）注意事項(xiàng)。.SPO2監(jiān)測(cè)報(bào)警低限設(shè)置為90%，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。.注意休克、體溫過(guò)低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過(guò)長(zhǎng)、同側(cè)手臂測(cè)量血壓、周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。.注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀。八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。.評(píng)估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。.備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。.操作前先連接測(cè)壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定CVP監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。.連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最遠(yuǎn)端的一腔（標(biāo)有“distal”的一腔）相連接。.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。（四）注意事項(xiàng)。.避免打折扭曲，保持測(cè)壓管道的通暢。.每天檢查穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、膿性分泌物，定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。.選擇標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)壓零點(diǎn)，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測(cè)壓前均應(yīng)校正壓力傳感器零點(diǎn)。.中心靜脈測(cè)壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動(dòng)。.注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓等。.觀察有無(wú)心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時(shí)，注意觀察置管側(cè)下肢有無(wú)腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情，體位及合作程度。.觀察穿刺處有無(wú)滲血；觀察穿刺處周圍皮膚有無(wú)皮下氣腫。（二）操作要點(diǎn)。.每班記錄導(dǎo)管插入長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)移位、打折，妥善固定。.連接測(cè)壓裝置，加壓袋壓力在300mmHg。.每次測(cè)壓前需調(diào)整零點(diǎn)，壓力換能器需與患者右心房保持同一水平。.測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)，應(yīng)將氣囊緩慢充氣（充氣量＜1.5ml）,待出現(xiàn)嵌頓壓圖形后，記錄數(shù)字并放掉氣囊內(nèi)氣體；如氣囊充氣后不出現(xiàn)嵌頓壓圖形，多因?qū)Ч芡顺龇蝿?dòng)脈或氣囊破裂；將氣囊充氣后放松注射器，如無(wú)彈性回縮說(shuō)明氣囊已破裂，不可再將氣囊充氣。.非測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓時(shí)需抽盡氣囊內(nèi)氣體并鎖住氣囊注射器。.保持管道通暢，每小時(shí)用肝素生理鹽水3?5ml沖洗測(cè)壓導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管。.記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，波形有變化時(shí)，及時(shí)查找原因并通知醫(yī)生。.拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在監(jiān)測(cè)心率、心律的條件下進(jìn)行，拔管后，穿刺的局部應(yīng)壓迫止血。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者Swan-Ganz導(dǎo)管的作用、操作步驟和配合方法。.指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，改變體位時(shí)動(dòng)作輕柔。（四）注意事項(xiàng)。.每次測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)之前需調(diào)定零點(diǎn)。.穿刺傷口定期換藥，若滲出液較多應(yīng)及時(shí)換藥。.保證測(cè)壓裝置嚴(yán)密暢通。.及時(shí)了解影響壓力測(cè)定的因素，觀察有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。十、容量監(jiān)測(cè)儀（pulseinducedcontourcardiacoutput,PiCCO）監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。.置管操作過(guò)程中密切觀察患者面色、神志、生命體征的變化。.觀察監(jiān)測(cè)過(guò)程中的異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。（二）操作要點(diǎn)。.選擇大而粗的動(dòng)脈置管，首選股動(dòng)脈穿刺。.置管成功后，將患者置于平臥位，校正零點(diǎn)，校正后即可開(kāi)始測(cè)量動(dòng)脈壓力。.測(cè)量心輸出量之前，暫停中心靜脈輸液30s以上。.正確連接壓力測(cè)量導(dǎo)線于中心靜脈上，從中心靜脈內(nèi)注入冰鹽水（＜8℃）,重復(fù)進(jìn)行3次熱稀釋測(cè)量進(jìn)行定標(biāo)；在測(cè)量界面基線穩(wěn)定狀態(tài)下勻速注入冰鹽水，注入量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量進(jìn)行選擇。.注射完成后關(guān)閉連接旋閥，測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)后方可觸摸或移動(dòng)患者導(dǎo)管。.監(jiān)測(cè)重癥患者其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如全心舒張末期容積、外周血管阻力及血管外肺水等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者PiCCO的監(jiān)測(cè)目的和配合方法。.指導(dǎo)患者正確保護(hù)穿刺部位，避免導(dǎo)管、導(dǎo)線的牽拉。（四）注意事項(xiàng)。.測(cè)壓、取血、校正零點(diǎn)等操作過(guò)程防止中空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)。.使用PiCCO專用動(dòng)脈導(dǎo)管和配套的壓力套裝。.病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋法校正1次;病情變化或測(cè)量參數(shù)變異較大時(shí)需重新校正。.更換敷料時(shí)避免將導(dǎo)管拔出。.觀察留置導(dǎo)管穿刺處有無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥。十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。.觀察患者的呼吸型態(tài)、氧合情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊與監(jiān)護(hù)儀，正確連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)傳感器與人工氣道。.校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)的目的及配合方法。（四）注意事項(xiàng)。.每次使用前均要對(duì)儀器進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)定。.采用旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)儀時(shí)要用專用的硬質(zhì)采樣管。.連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需定時(shí)重新調(diào)零。.應(yīng)及時(shí)去除二氧化碳監(jiān)測(cè)窗中的冷凝水。.注意影響二氧化碳監(jiān)測(cè)的因素如：二氧化碳產(chǎn)量、肺換氣量、肺血流灌注及機(jī)械故障。十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估測(cè)量?jī)x工作狀態(tài)。.評(píng)估患者病情及穿刺部位皮膚的完整性。.觀察患者出凝血狀況及測(cè)量數(shù)值。（二）操作要點(diǎn)。.采血0.2ml做標(biāo)本。.加入適宜血液標(biāo)本到APTT測(cè)量?jī)x上。.記錄測(cè)量數(shù)值。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者監(jiān)測(cè)的目的、配合方法和測(cè)量結(jié)果。.指導(dǎo)患者用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)約3?5min，不出血后方可松開(kāi)。（四）注意事項(xiàng)。.保持操作環(huán)境的清潔，避免局部環(huán)境受到血源污染。.盡量采空腹血，檢測(cè)時(shí)避免氣泡進(jìn)入，動(dòng)作輕柔避免溶血。十三、一般狀態(tài)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。.患者劇烈活動(dòng)后需待平靜30min后方可進(jìn)行生命體征檢查（第十章）。.判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問(wèn)診，通過(guò)交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。.可通過(guò)外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。.檢查皮膚彈性常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無(wú)發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。.壓瘡患者應(yīng)記錄壓瘡部位、范圍及程度。.檢查水腫時(shí)用拇指壓迫小腿脛骨前、內(nèi)外踝、足背及腰骶部，按壓后在該處呈現(xiàn)凹陷即為凹陷性水腫。.淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)，并攏四指稍彎曲觸診檢查，有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度，有無(wú)壓痛、粘連及竇道。（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。檢查前告知患者操作目的、過(guò)程，取得合作。（三）注意事項(xiàng)。.檢查過(guò)程中手法輕柔。.檢查不同部位時(shí)注意正確轉(zhuǎn)換體位。十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。.視診內(nèi)容包括心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)的位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。.觸診時(shí)先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或食指和中指指腹并攏同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)，用手掌的尺側(cè)緊貼心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)進(jìn)行震顫的觸診。.若有心包摩擦感可在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間觸及，坐位前傾更易觸及。.采用間接叩診法，順序是由外向內(nèi)，自下而上，移動(dòng)距離每次不超過(guò)1cm。.對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。.聽(tīng)診時(shí)通常按瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一三尖瓣區(qū)。.視診血管時(shí)觀察顳淺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等淺表動(dòng)脈有無(wú)迂曲。.觀察患者肝頸靜脈回流征時(shí)用右手按壓患者右上腹，同時(shí)觀察頸靜脈充盈是否更加明顯。.用手按壓患者的甲床末端，如見(jiàn)到紅、白交替的節(jié)律性血管舒縮現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者檢查目的及步驟，取得配合。.指導(dǎo)患者采取適當(dāng)體位。（三）注意事項(xiàng)。.視診與觸診同時(shí)進(jìn)行。.觸診震顫時(shí)切勿用力將手掌按壓在胸壁上。.在測(cè)量心臟大小時(shí)，如超過(guò)正常范圍，采用直角測(cè)量法。.測(cè)量數(shù)值以厘米為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字（0或5）。十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。.視診時(shí)觀察胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)的形態(tài)、呼吸頻率及節(jié)律、有無(wú)呼吸困難等。.觸診呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)將兩手掌分別放于患者兩側(cè)肋下緣處，手指分開(kāi)，并使兩拇指在胸骨中線上接觸，讓患者作深呼吸，觀察兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否一致。.用兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”，先前胸后背部，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫是否一致。.將手掌輕輕平放在側(cè)胸壁或腋下，囑患者作深呼吸，進(jìn)行觸診胸膜摩擦感。.常用間接叩診法，自肺尖開(kāi)始，向下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診，先叩前胸，再叩背部及兩側(cè)；自腋窩開(kāi)始向下叩診直至肋緣。.聽(tīng)診時(shí)一般從肺尖開(kāi)始，自上而下，由前面到側(cè)面，最后檢查背部，兩側(cè)對(duì)比檢查。（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。.向患者講解檢查目的及步驟，取得合作。.叩診側(cè)胸時(shí)指導(dǎo)患者上臂抱頭；叩診背部時(shí)，上身稍前傾，頭稍低，雙手交叉抱肘，使肩胛骨盡可能向外側(cè)方移位。（三）注意事項(xiàng)。.觸覺(jué)語(yǔ)顫應(yīng)避開(kāi)心臟位置。.叩診時(shí)板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重適宜。十六、消化系統(tǒng)評(píng)估（一）操作要點(diǎn)。.視診腹部