EmbassyofItalyDomandadivistoNazionaleNationalVisa(D)ApplicationForm國家(D)申請Modulo Thisapplicationformis 此表格免費提1Cognome/SurnameFamilynamex/SpazioriservatoDatadellaNumerodelladomandadiDomandapresentataCentrocomuneFornitorediserviziIntermediariocommercialeResponsabiledellapraticaallosporlo:igiustificativi:odiMezzidisussistenzaMezziditrasportoAssicurazionesanitariadiDecisionerelativaalvisto:RifiutatopersegnalazioneSISnoncancellabile.dalNumerodiingressi:122Cognomeallanascita(cognome/iprecedente/i)/(x)/Surnameatbirth(Formerfamilyname(s)(x)/3Nome/i/(x)Firstname(sGivenname(sx)/(x)Allecaselleda1a3leinformazionivannoinseritecomeindicate odi(x)Points1to3tobefilledaccordingtothepassport.(x)1至3項目與護(hù)照內(nèi)容4Datadinascita(giorno-mese-Dateofbirth(day-month-出生日期(日-月-年Luogodinascita/Placeof出生Statodinascita/Countryof出生7CittadinanzaCurrentnationality/現(xiàn)國Cittadinanzaallanascita,seNationalityatbirth,if出生時國籍，如8Sesso/Sex/Maschile/Male/Femminile/Female/9Statocivile/Maritalstatus/狀Nonconiugato/a/Single/未婚Coniugato/a/Married/已婚Separato/a/Separated/分居 Divorziato/a/Divorced/離異Vedovo/a/Widow(er)/喪偶Altro(precisare)/Other/10Periminori:cognomenome,indirizzo(sediversodaquellodelrichiedente)ecittadinanzadeltitolaredellapotestàgenitoriale/tutorelegale/Inthecaseofminors:Surname,firstname,address(ifdifferentfromapplicant’s)andnationalityofparentalauthority/legalguardian/未成年申請人須填上合法監(jiān)護(hù)人的、住址(如與申請人不同)、及國籍:11.Numerod'identitànazionale,oveapplicabile/Nationalidentitynumber,whereapplicable/號碼如適用12.Tipo o/Typeoftravel/護(hù)照種類Passaportoordinario/Ordinarypassport/普通 Passaportodiplomatico/Diplomaticpassport/護(hù)照Passaportodiservizio/Servicepassport/公務(wù)護(hù)照 Passaportoufficiale/Officialpassport/因公護(hù)照Passaportospeciale/Specialpassport/特殊護(hù)照odiviaggiodialtrotipo(precisare)//Other(pleasespecify)其它旅行證件（13.Numerodel viaggio/Numberoftravel/旅行證件編號14Datadirilascio/Dateofissue/簽發(fā)日期15.Validofinoal/Valid有效期16Rilasciatoda/Issued簽發(fā)機(jī)17IndirizzodeldomicilioeindirizzodipostaelettronicadelApplicant’shomeaddressande-mailaddress/申請人住址及電子郵Numero/idiefono/ number(s)/18Residenzainunpaesediversodalpaesedicittadinanzaattuale/Residenceinacountryotherthanthecountryofcurrentnationality/是否居住在現(xiàn)時國籍以外的國家NoSì.Titolodisoggiornooequivalente//Yes.Residencepermitorequivalent/是.居留證N./No/19Occupazioneattuale//Currentoccupation/現(xiàn)職20Datoredilavoro,indirizzoenumerodiefono.Perglistudentinomeeindirizzodell'istitutodiinsegnamentoEmployerandemployer’saddressandephonenumber.Forstudentsnameandaddressofeducationalestablishment.工作單位名稱，地址和，學(xué)生填寫學(xué)校名稱及地址21Scopodelviaggio/Mainpurpose(s)ofthejourney:RicongiungimentoFamiliare/FamiliarealSeguito/FamilyReunion/JoiningFamilyMember/家庭團(tuán)聚/隨家屬MotiviReligiosi/ReligiousReasons/ Sport/體育 CureMedicheMedicalTreatment/醫(yī)療 Studio//Study/學(xué)習(xí) Lavorosubordinato/SubordinateEmployment/被傭工 Lavoroautonomo/Self–Employment/自主工Dialtrotipo(precisare)//Other(pleasespecify)(請注明22.Città22.CittàdiCityofdestination/23.EventualeStatomembrodiprimoMemberStateoffirstentry/24Numerodiingressirichiesti/Numberofentriesrequested申請入境次數(shù)Uno/Singleentry/一 Due/Twoentries/兩Multipli/Multipleentries25.Duratadelsoggiorno.Indicareilnumerodeigiorni(max365gg.)Durationoftheintendedstayortransit.Indicatenumberofdays(max365days預(yù)計逗留或過境日數(shù)(最多36526.VistiSchengenrilasciatinegliultimitreanni/SchengenvisasissuedduringthepastthreeyearsNo/No/.27.ImprontedigitalirilevateinprecedenzaaifinidellapresentazionediunadomandadivistoFingerprintscollectedpreviouslyforthepurposeofapplyingforaSchengenvisa/以往申請申根是否No/No/沒 Sì/Yes/ Data,senota/Date,ifknown/:28.NumerodelNullaostarilasciatoaifinidelRicongiungimentoFamiliare/FamiliarealSeguito/LavoroSubordinato(solooverichiestodallanormativadisciplinanteiltipodivistorichiesto)/Numberof“NullaOsta”(entryclearance)forFamilyReunion/JoiningFamilyMember/SubordinateEmployment(onlywhererequiredbyrelevantlaws)/RilasciatodalSUIdi/issuedbySUIlocatedin/SUI地點29Datadiarrivoprevistanell'areaSchengenIntendeddateofarrivalintheSchengenarea30.Datadipartenzaprevistadall'areaSchengen(soloperivistiaventiduratacompresatrai91edi364gg.)IntendeddateofdeparturefromtheSchengenareaonlyforvisavalid91to364days預(yù)定離開申根國日期(只有簽有31.Cognomeenomedella acheharichiestoilricongiungimentoodeldatoredilavoro.Altrimenti,nelcasodivistoperAdozione.Motivireligiosi,CureMediche,Sport,Studio,Missione:indirizzodirecapitoinItalia.Surnameandfirstnameoftheinviting ent,Sport,StudyandMission’sVisas:addressinItaly.家庭團(tuán)聚或工作擔(dān)保人的。如申請收養(yǎng),醫(yī)療,體育,學(xué)習(xí),IndirizzoeindirizzodipostaelettronicadellaolavoroAddressande-mailaddressof (s)efonoefaxdellaodelle echechiedonoilricongiungimentoodeldatoredilavoro.ephoneefaxfrominvitingrelativesortheemployer家庭團(tuán)聚邀請人或工作擔(dān)保人的及傳真號碼32.Nomeeindirizzodell'impresa/organizzazionecheNameandaddressofinvitingcompanyorganization邀請公ephoneandefaxofcompany/organization邀請方電Cognome,nome,indirizzo, efono,faxeindirizzodipostaelettronicadella adicontattopressol’impresa/organizzazione//Surname,firstname,address,ephone,efax,ande-mailaddressofcontact incompany/organisation/邀請公司/機(jī)構(gòu)的聯(lián)系人、地址、 33LespesediviaggioedisoggiornodelrichiedentesonoacaricoCostoftravelingandlivingduringtheapplicant’sstayiscovered/旅費以及在國外停留期間的生活費用:delrichiedente/bytheapplicanthimself/herselfMezzidisussistenzaMeansofsupport/支付方式ContantiCash/Traveller'schequeTraveller’scheques/Cartedicredito/Creditcard/Alloggioprepagato/Prepaid modation/預(yù)繳住宿Trasportoprepagato/Prepaidtransport/預(yù)繳交通Altro(precisare)/Other(pleasespecify)/其它(請注明INDICAZIONENONNECESSARIANELCASODIVISTORicongiungimentoFamiliare,FamiliarealSeguito,LavoroSubordinato/Autonomo,Missione,Diplomatico,Adozione.NotbefilledforFamilyReunion,SubordinateEmployment,SelfEmployment,Mission,Diplomatic,AdoptionVisas.家庭團(tuán)聚,隨家屬/被傭工作/自主工作,,,收養(yǎng)簽delpromotore(ospite,impresa,organizzazione),precisarebyasponsorhostcompanyorganisation),pleasespecify由贊助人（邀請人、公司或機(jī)構(gòu)）支dicuiallecaselle31o32referredtoinfield31or32/參照字段31及32altro(precisare)/)/other(pleasespecify)/MezzidisussistenzaMeansofsupport/支付方式ContantiMeansofsupport/支付方式Alloggiofornito Tuttelespesecoperteduranteilsoggiorno/Allexpensescoveredduringthestay支付旅程期間所有開支TrasportoprepagatoPrepaidtransport預(yù)繳Altro(precisare)/Other(pleasespecify)/其它(請注明34.DatianagraficidelfamiliarecheècittadinoUE,SEEoCH/aldataofthefamilymemberwhoisanEU,EEAorCHcitizen/家庭成員為歐盟、歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)或公民，請?zhí)顚懫鋫€人信息CognomeSurnameNome/iFirstname(sDatadinascitaDateofbirth/出生Cittadinanza/Nationality/國Numero odiviaggioodellacartaNumberof orID旅行證件 證編35.VincolofamiliareconuncittadinoUE,SEEoCH/FamilyrelationshipwithanEU,EEAorCHcitizen申請人與歐盟、歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)或公民coniuge/spouse/配 figlio/a/child/altridiscendentidiretti/directascendant/ ascendenteacarico/dependentascendant/受養(yǎng)36LuogoedataPlaceanddate37.Firma(periminori,firmadeltitolaredellapotestàgenitoriale/tutoreSignature(forminors,signatureofparentalauthority/legal簽字（未成年人由其監(jiān)護(hù)人代簽SonoSonoaconoscenzadelfattocheilrifiutodelvistonondàluogoalrimborsodellatassaIamawarethatthevisafeeisnotrefundedifthevisaisrefused./本人知道即 被拒也不能退還費Applicabileincasodidomandadivistoperingressimultipli(casellan.Applicableincaseamultiple-entryvisaisappliedfor(cf.fieldNo24)/適用于申請多次入 (參照字段Sonoaconoscenzadellanecessitàdipossedereun'adeguataassicurazionesanitariadiviaggioperilprimosoggiornoeperiviaggisuccessivisulterritoriodegliStatimembri.IamawareoftheneedtohaveanadequatetravelmedicalinsuranceformyfirststayandanysubsequentvisitstotheterritoryofMember本人知道須預(yù)備有足夠保額的旅游醫(yī)療保險作為首次及其后各次出發(fā)到申根國家領(lǐng)域之Sonoinformato/adelfattoeaccettoche:laraccoltadeidatirichiestiinquestomodulo,lamiafotografiae,sedelcaso,larilevazionedellemieimprontedigitalisonoobbligatorieperl'esamedelladomandadivistoeimieidatianagraficichefiguranonelpresentemodulodidomandadivisto,cosìcomelemieimprontedigitalielamiafotografia,sarannocomunicatialleautoritàcompetentidegliStatimembrietrattatidallestesse,aifinidell'adozionediunadecisioneinmeritoallamiadomanda.Talidati,cosìcomeidatiriguardantiladecisionerelativaallamiadomandaoun'eventualedecisionediannullamento,revocaoprorogadiunvistorilasciato,sarannoinseritieconservatinelsistemad'informazionevisti(VIS)perunperiodomassimodicinqueanni,duranteilqualeessisarannoaccessibilialleautoritàcompetentiperivisti,quellecompetentiaifinideicontrollisuivistiallefrontiereesterneenegliStatimembri,alleautoritàcompetentiinmateriadiimmigrazioneediasilonegliStatimembriaifinidellaverificadell'adempimentodellecondizionidiingresso,soggiornoeresidenzaregolarisulterritoriodegliStatimembri,dell'identificazionedelle echenonsoddisfano,ononsoddisfanopiù,questecondizioniedell'esamediunadomandadiasiloedelladesignazionedell'autoritàresponsabilepertaleesame.Adeterminatecondizioni,idatisarannoancheaccessibilialleautoritàdesignatedegliStatimembrieaEuropolaifinidellaprevenzione,dell'individuazioneedell'investigazionedireatiditerrorismoealtrireatigravi.L'autoritàdelloStatomembroèresponsabiledeltrattamentodeidati.Sonoinformato/adelmiodirittodiottenere,inqualsiasiStatomembro,lanotificadeidatirelativiallamia aregistratinelVISelacomunicazionedelloStatomembrochelihatrasmessiedeldirittodichiederechedatiinesattirelativiallamia avenganorettificatiechequellirelativiallamia atrattatiillecitamentevenganocancellati.Sumiarichiestaespressa,l'autoritàcheesaminalamiadomandamiinformeràsucomeesercitareilmiodirittoaverificareimieidatianagraficiearettificarliosopprimerli,cosìcomedelleviediricorsoprevisteataleriguardodallalegislazionenazionaledelloStatointeressato.LeautoritàdicontrollonazionaliditaleStatomembrosarannoaditeinmateriadituadeidati Dichiarocheaquantomiconstatuttiidatidamefornitisonocompletiedesatti.Sonoconsapevolechedichiarazionifalsecomporterannoilresimentodellamiadomandaol'annullamentodelvistogiàconcesso,echepossonocomportareazionigiudiziarieaisensidellalegislazionedelloStatomembrochetrattaladomanda.MiimpegnoalasciareilterritoriodegliStatimembriprimadelloscaderedelvisto,seconcesso.Sonoinformato/acheilpossessodiunvistoèsoltantounadellecondizioninecessarieperentrarenelterritorioeuropeodegliStatimembri.Lameraconcessionedelvistononmidàdirittoadindennizzoqualoraiononsoddisfilecondizioniprevistedall'articolo5,paragrafo1delregolamento(CE)n.562/2006(codicefrontiereSchengen)emivengapertantorifiutatol'ingresso.Ilrispettodellecondizionid'ingressosaràverificatoancoraunavoltaall'attodell'ingressonelterritorioeuropeodegliStatimembri.Iamawareofandconsenttothefollowing:thecollectionofthedatarequiredbythisapplicationformandthetakingofmyphotographand,ifapplicable,thetakingoffingerprints,aremandatoryfortheexaminationofthevisaapplication;andany aldataconcerningmewhichappearonthevisaapplicationform,aswellasmyfingerprintsandmyphotographwillbe dtotherelevantauthoritiesoftheMemberStatesandprocessedbythoseauthorities,forthepurposesofadecisiononmyvisaapplication.Suchdataaswellasdataconcerningthedecisiontakenonmyapplicationoradecisionwhethertoannul,revokeorextendavisaissuedwillbeenteredinto,andstoredintheVisaInformationSystem(VIS)(1)fora umperiodoffiveyears,duringwhichitwillbeaccessibletothevisaauthoritiesandtheauthoritiescompetentforcarryingoutchecksonvisasatexternalbordersandwithintheMemberStates,immigrationandasylumauthoritiesintheMemberStatesforthepurposesofverifyingwhethertheconditionsforthelegalentryinto,stayandresidenceontheterritoryoftheMemberStatesarefulfilled,ofidentifying swhodonotorwhonolongerfulfilltheseconditions,ofexamininganasylumapplicationandofdeterminingresponsibilityforsuchexamination.UndercertainconditionsthedatawillbealsoavailabletodesignatedauthoritiesoftheMemberStatesandtoEuropolforthepurposeoftheprevention,detectionandinvestigationofterroristoffencesandofotherseriouscriminaloffences.TheauthorityoftheMemberStateresponsibleforprocessingthedatais:IamawarethatIhavetherighttoobtaininanyoftheMemberStatesnotificationofthedatarelatingtomerecordedintheVISandoftheMemberStatewhichtransmittedthedata,andtorequestthatdatarelatingtomewhichareinaccuratebecorrectedandthatdatarelatingtomeprocessingunlawfullybedeleted.Atmyexpressrequest,theauthorityexaminingmyapplicationwillinformmeofthemannerinwhichImayexercisemyrighttocheckthealdataconcerningmeandhavethemcorrectedordeleted,includingtherelatedremedies