眼外傷的護(hù)理眼科一病區(qū)病情匯報(bào)一.病人基本狀況患者王志成，男性，62歲，因“左面部被磨光機(jī)切割后出血視物不見四小時(shí)”于2013-10-21入院。入院時(shí)狀況：患者左鼻部及面部撕脫傷，左眼上下瞼全層撕脫傷，裂開，球結(jié)膜出血，下方球結(jié)膜切割傷口，眶脂肪脫出，瞼板裂開，角膜12:00至6:30位斜形切割傷口，邊緣不整齊，延長(zhǎng)至鞏膜后，眼球內(nèi)容物脫出，前房積血滿貫，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不見。入院時(shí)診斷：左眼球裂開傷，左眼內(nèi)容物脫出，左眼瞼撕脫傷，左鼻面部撕脫傷，高血壓病。診療經(jīng)過：入院后患者血壓高，為221/123mmHg，予0.9%氯化鈉250ml+硝酸甘油30mg靜脈點(diǎn)滴維持30ml/h起，隨血壓調(diào)整。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)q1/2h記錄。完善常規(guī)檢查，?？茩z查，血壓下降，于2013年10月21日在局部麻醉下行“左眼面部清創(chuàng)縫合+球裂開傷修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順當(dāng)，術(shù)后賜予一級(jí)護(hù)理，一般飯，0.9%氯化鈉250ml+硝酸甘油30mg靜脈點(diǎn)滴維持30ml/h起，隨血壓調(diào)整。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)q1/2h記錄。妥布霉素點(diǎn)眼一日3次，氧氟沙星眼膏、阿托品眼膏換藥用Qd，0.9%氯化鈉250ml+頭孢替安2g靜脈點(diǎn)滴Bid，捷凝100ml靜脈點(diǎn)滴Bid，0.9%氯化鈉250ml+奧硝唑0.5g靜脈點(diǎn)滴Bid。10-22加用硝苯地平控釋片30mg口服Qd，鹽酸貝那普利5mg口服Qd。隨著血壓下降，病情穩(wěn)定，于10-2316:22停用硝酸甘油。10-23改為糖尿病飲食。10-2409:00停專心電、血壓監(jiān)護(hù)。改二級(jí)護(hù)理。二.入院評(píng)估一般狀況：患者，王志成，男性，62歲，海門人。因“左面部被磨光機(jī)切割后出血視物不見四小時(shí)”入院。健康史：現(xiàn)病史：患者在家裝修房子時(shí)不慎被磨光機(jī)割傷左側(cè)面部，即感左面部難過、出血，視物不見，無昏迷，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。入院就診，診斷為“左眼毀損傷，左眼球裂開傷”收住入院。既往史：既往有“高血壓病”，未重視及正規(guī)治療，口服降壓藥后自行停藥，具體不詳。家族史：無家族遺傳病及傳染病。

三.體格檢查一般檢查：患者入院時(shí)測(cè)T36.0℃，P70次/分，R18次/分，Bp221/123mmHg。身高cm，體重?；颊呱裰厩逦；颊呷朐汉蠓缐嫶病⒌癸L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分為2分，Barthel評(píng)分為90分，braden評(píng)分為23分。專科檢查：視力：右眼0.5，左眼：無光感。眼壓：右眼指測(cè)Tn。

四.幫助檢查10-21急診血常規(guī)示白細(xì)胞19.2x109/L。心電圖報(bào)告示竇性心率，左室高電壓。10-22空腹血糖為10.1mmol/L，10-23復(fù)查為7.0mmol/L。

依據(jù)患者的病情，現(xiàn)制定護(hù)理支配如下：

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-21生命體征改變：血壓高。護(hù)理目標(biāo)：三天內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。消除患者緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。2.立即建立靜脈通路，迅速按醫(yī)囑使用降壓藥及時(shí)降低血壓，解除血管痙攣狀態(tài)。遵醫(yī)囑使用12mg%硝酸甘油組補(bǔ)液以20ml/h起靜脈泵入，隨血壓調(diào)節(jié)。予心電、血壓監(jiān)護(hù)q1/2記錄。3.嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志、瞳孔、尿量的變化，觀察有無肢體麻木，活動(dòng)不靈，語言不清，嗜睡等。4.生活護(hù)理：給予清淡、易消化低鹽飲食，少食多餐，多食水果蔬菜，防止大便干燥，如大便干燥時(shí)可適當(dāng)使用緩解劑。5.疾病知識(shí)指導(dǎo)：讓患者及家屬了解病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終身治療的必要性。教會(huì)患者自我心理調(diào)節(jié)，避免情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)血壓增高。2013-10-23患者血壓控制在正常值。

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-21焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)焦慮癥狀減輕，配合各項(xiàng)治理護(hù)理。護(hù)理措施：1.向患者及家屬介紹床位醫(yī)生、護(hù)士、介紹病房環(huán)境，設(shè)施及有關(guān)規(guī)章制度。2.主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助，滿足其需求。3.評(píng)估患者焦慮的性質(zhì)，引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計(jì)患者的焦慮程度。4.術(shù)前由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)手術(shù)的性質(zhì)，手術(shù)的理由，手術(shù)的預(yù)期后果進(jìn)行講解，盡量用通俗易懂的語言，讓患者及家屬對(duì)手術(shù)有初步認(rèn)識(shí)，積極配合手術(shù)。5.提供安靜的環(huán)境，減少陪護(hù)和探視人員，保證得到充分休息。6.鼓勵(lì)患者及家屬提出有關(guān)疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí)，治療方法，治療效果。2013-10-23患者情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理。

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-21知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬三天內(nèi)對(duì)疾病知識(shí)了解并掌握，能復(fù)述90%的宣教內(nèi)容。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者及家屬接受知識(shí)的能力及影響學(xué)習(xí)的因素。2.向患者及家屬介紹環(huán)境，醫(yī)生和護(hù)士，引導(dǎo)病人及家屬提出圍手術(shù)期的有關(guān)問題，并給予解答。3.告知患者及家屬藥物的作用及使用方法，指導(dǎo)患者勿擅自調(diào)節(jié)輸液泵和監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)。4.向患者及家屬講解術(shù)后勿揉眼睛，保持用眼衛(wèi)生，預(yù)防感冒。5.指導(dǎo)患者清淡飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。2013-10-23患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)能了解并掌握，復(fù)述90%的宣教內(nèi)容。

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-21自理能力下降護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間能滿足其各項(xiàng)生活所需。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的生活能力及自理能力缺陷程度。2.經(jīng)常巡視病房，了解患者的所需并及時(shí)解決。3.每日協(xié)助整理床單元，保持整潔，每日更換病員服，并協(xié)助進(jìn)餐。4.鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下完成部分自理活動(dòng)，如在床上活動(dòng)，進(jìn)餐等。5.及時(shí)聽取患者主訴，并給予幫助，指導(dǎo)家屬尿壺、便盆的使用方法，并給與協(xié)助。6.觀察患者自理能力恢復(fù)情況，同時(shí)由護(hù)士，家屬及患者共同制定恢復(fù)自理能力的計(jì)劃。7.指導(dǎo)患者及家屬注意安全，防墜床、跌倒，如將床欄拉起，穿防滑的鞋子等。臥床時(shí)防止壓瘡的發(fā)生，經(jīng)常翻身。2013-10-23

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-23知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬三天內(nèi)對(duì)糖尿病健康知識(shí)了解，并能執(zhí)行。護(hù)理措施：1.告知患者及家屬糖尿病血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)囑予糖尿病飲食的意義。2.指導(dǎo)患者及家屬控制飲食的目的，并在病房?jī)?nèi)訂糖尿病餐。3.指導(dǎo)患者及家屬合理安排餐次，限制總能量的攝入，如按1/3,1/3,1/3或1/5,2/5,2/5比例安排飲食。4.向患者及家屬講解低血糖的癥狀和體征。指導(dǎo)其在身邊備好糖塊及餅干等食物。5.指導(dǎo)患者康復(fù)后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行適量的體育鍛煉，有效控制血糖。2013-10-25患者及家屬對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)能了解。眼外傷眼外傷是由于機(jī)械性、物理性、化學(xué)性等因素干脆作用于眼部，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害。依據(jù)外傷的致傷因素，可分為機(jī)械性和非機(jī)械性。機(jī)械性眼外傷通常包括挫傷、穿通傷、異物傷等;非機(jī)械性眼外傷包括熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等。

高血壓按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見。

緩進(jìn)型高血壓

(一)早期表現(xiàn)：早期多無癥狀，間或體檢時(shí)發(fā)覺血壓增高，或在精神驚惶，心情激烈或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、留意力不集中等癥狀，可能系高級(jí)精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅短暫上升，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)上升，臟器受累。緩進(jìn)型高血壓(二)腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈常見。多由于心情激烈，過度乏累，氣候變更或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟上升。猛烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等(三)心臟表現(xiàn)：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。緩進(jìn)型高血壓(四)腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。(五)動(dòng)脈變更。緩進(jìn)型高血壓(六)眼底變更。Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣Ⅱ級(jí)A：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化B：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)加視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫急進(jìn)型高血壓也稱惡性高血壓，占高血壓病的1%，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30-40歲為最多見。血壓明顯上升，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力快速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫?？焖俪霈F(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展快速多死于尿毒癥。

高血壓分級(jí)高血壓

收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg

1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg

2級(jí)高血壓（中度）收縮壓

160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg

3級(jí)高血壓（重度）收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg

高血壓患者心血管緊急分層標(biāo)

護(hù)理查房\新建MicrosoftOfficeWord文檔.docx高血壓并發(fā)癥心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭)；腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐上升>2.0mg/dl)血管疾病(主動(dòng)脈夾層、四周動(dòng)脈疾病)；高血壓視網(wǎng)膜嚴(yán)峻病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。

高血壓治療一般治療留意勞逸結(jié)合，保持足夠的睡眠，參與力所能及的工作、體力勞動(dòng)和體育熬煉。留意飲食調(diào)整，以低鹽、低動(dòng)物脂肪飲食為宜，并避開進(jìn)富含膽固醇的食物。肥胖者適當(dāng)限制食量和總熱量，適當(dāng)減輕體重，不吸煙。高血壓治療降壓藥物治療依據(jù)病情合理運(yùn)用降壓藥物，使血壓維持在正常或接近正常水平，對(duì)減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展以及防止腦血管意外、心力衰竭和腎功能衰竭等并發(fā)癥都有作用。1、利尿降壓劑：氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。2、中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)抑制劑：利血平、降壓靈、鹽酸可樂定。3、腎上腺素能受體組滯劑：β阻滯劑如心得安、氨酰心安、和美多心安等；α阻滯劑如苯芐胺、α+β阻滯劑如柳氨芐心安。4、酶抑制劑如血管驚惶素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利等。高血壓治療5、鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地同等。6、血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪、長(zhǎng)壓定、哌唑嗪、呱氰啶等。7、神經(jīng)節(jié)和節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。8、5-羥色胺受體拮抗劑如酮色林等。9、復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻片、安達(dá)血平片等。高血壓健康教化——合理膳食①首先要限制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂上升。②限制脂肪的攝入。烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長(zhǎng)血小板的凝合，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對(duì)增加微血管的彈性，防止血管裂開，防止高血壓并發(fā)癥有確定的作用。高血壓健康教化——合理膳食③適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓病人每日蛋白質(zhì)的量為每公斤體重1g為宜。每周吃2-3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。④多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品：牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因?yàn)槿鉁泻鑫镌黾樱軌虼龠M(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。高血壓健康教化——合理膳食⑤限制鹽的攝入量：每日應(yīng)漸漸減至6g以下，即一般啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g.這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)南鳒p鈉鹽的攝入有助于降低血壓，削減體內(nèi)的鈉水潴留。⑥多汔簇新蔬菜，水果。每天吃簇新蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。⑦適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入：如海帶，紫菜，海產(chǎn)魚等。高血壓健康教化——適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)除了可以促進(jìn)血液循環(huán)，降低膽固醇的生成外，并能增加肌肉、骨骼與關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)能增加食欲，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、預(yù)防便秘、改善睡眠。留意事項(xiàng)①生病或不舒適時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)②饑餓時(shí)或飯后一小時(shí)不宜做運(yùn)動(dòng)③運(yùn)動(dòng)中不行立刻停止，要遵守運(yùn)動(dòng)程序的步驟④運(yùn)動(dòng)中有任何不適現(xiàn)象，應(yīng)即停止高血壓健康教化——戒煙限酒

探討證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg.煙葉內(nèi)含有尼古?。焿A）會(huì)興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時(shí)也促使腎上腺釋放大量?jī)翰璺影?，使小?dòng)脈收縮，導(dǎo)致血壓上升。尼古丁還會(huì)刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地引起血壓上升。長(zhǎng)期大量吸煙還會(huì)促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈內(nèi)膜漸漸增厚，使整個(gè)血管漸漸硬化。同時(shí)由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動(dòng)脈內(nèi)膜缺氧，動(dòng)脈壁內(nèi)脂的含氧量增加，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預(yù)防了高血壓的發(fā)生，有高血壓的人更應(yīng)戒煙。與吸煙相比，飲酒對(duì)身體的利弊就存在爭(zhēng)議。高血壓健康教化

心理平衡高血壓健康教化——自我管理

1、定期測(cè)量血壓，1-2周應(yīng)至少測(cè)量一次2、治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心”，即信念、決心、恒心，只有這樣做才能防止或推遲機(jī)體重要臟器受到損害3、定時(shí)服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下及現(xiàn)病情加予調(diào)整，防止血壓反跳4、條件允許，可自備血壓計(jì)及學(xué)會(huì)自測(cè)血壓5、隨服用適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要留意勞逸結(jié)合、留意飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情穩(wěn)定、睡眠足夠老年人降壓不能操之過急，血壓宜限制在140-159mmhg為宜，削減心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓健康教化——按時(shí)就醫(yī)服完藥血壓上升或過低，血壓波動(dòng)大出現(xiàn)眼花，頭暈，惡心嘔吐，視物不清，偏癱，失語，意識(shí)障礙，呼吸困難，肢體乏力等即到醫(yī)院就醫(yī)。硝酸甘油硝酸甘油是治療心絞痛的經(jīng)典藥物,通過舒張血管,降低前后負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,削減心肌耗氧而發(fā)揮作用。最初認(rèn)為其干脆作用于血管平滑肌細(xì)胞而產(chǎn)生舒血管效應(yīng),直至1977年才相識(shí)其舒張血管作用是通過釋放一氧化氮所介導(dǎo)硝酸甘油硝酸甘油進(jìn)人體內(nèi)后可快速脫硝基，形成具有活性的一氧化氮，并從內(nèi)皮細(xì)胞彌散到血管平滑肌細(xì)胞，在其中激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)含量，使依靠的蛋白激酶激活，從而促進(jìn)肌球蛋白輕鏈去磷酸化，因而松弛血管平滑肌，并通過核昔酸水平內(nèi)源性的刺激產(chǎn)生前列腺素，干脆松弛血管平滑肌其降低血壓的作用機(jī)制依靠于促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的一氧化氮形成釋放增加，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈﹑全身小動(dòng)脈及小靜脈，以擴(kuò)張小靜脈為主小劑量靜脈滴注可舒張小靜脈，大劑量擴(kuò)張硝酸甘油動(dòng)靜脈血管，降低體循環(huán)阻力，使血壓下降，且血壓越高降壓效果越