急性毛細支氣管炎治療方法總結(jié),兒科論文急性毛細支氣管炎是病毒引起的下呼吸道感染性疾病，發(fā)病以2歲下面小兒最常見，常見病原為呼吸道合胞病毒〔RSV〕,好發(fā)于3~6個月的小嬰兒，多于冬春季發(fā)病。該病在1歲下面嬰兒中的發(fā)生率約30%,約10%的患兒需住院治療，是引起1歲下面小兒住院的主要病因[1].當前針對病毒尚無特效藥物，臨床治療急性毛細支氣管炎以支持治療為主，華而不實公認的治療方式方法是氧療和補液，其他包括吸痰、霧化、糖皮質(zhì)激素及物理治療等[2],但其療效存在爭議。為指導(dǎo)臨床制定急性毛細支氣管炎治療方案，有必要對現(xiàn)有的治療方式方法進行總結(jié)；同時為客觀評價其有效性，需可行的評估方式方法。1療效評估方式方法蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)〔ScottishIntercollegiateGuidelines,SIGN〕中對急性毛細支氣管炎的療效評估包括臨床異常感覺和狀態(tài)的改善、住院時間、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室〔ICU〕的概率及再入院率等，其他研究采用的評估標準還包括臨床評分、氧飽和度、呼吸頻率、心率、需氧時間等[3].臨床常用下面2種評分系統(tǒng)評估病情：〔1〕Wangs評分系統(tǒng)：根據(jù)呼吸頻率、能否有喘息、三凹征及一般情況分輕、中、重度[4];〔2〕呼吸窘迫評估工具〔RADI〕評分系統(tǒng)：根據(jù)聞及喘息的部位、時相及三凹征的嚴重程度進行評估，分值越高嚴重程度越重。2治療方式方法當前對急性毛細支氣管炎無特效療法，現(xiàn)有的治療方式方法分為支持治療、藥物治療及免疫預(yù)防治療。支持治療包括氧療、吸痰、物理治療、補液及高滲鹽水霧化[2];藥物治療包括支氣管擴張劑、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、孟魯司特、利巴韋林及抗生素等；免疫預(yù)防治療包括靜脈注射免疫球蛋白〔IVIG〕及帕利珠單抗。2.1支持治療2.1.1氧療氧療是重要的支持治療之一，研究以為吸氧是決定住院時間的主要因素[5].用氧指征尚存在爭議，SIGN建議氧飽和度小于92%時給氧，而美國兒科學(xué)會〔AmericanAcademyofPediatrics,AAP〕建議氧飽和度小于90%時給氧。給氧的方式包括鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、頭罩給氧、高流量鼻導(dǎo)管給氧〔High-flownasalcannula,HFNC〕、持續(xù)氣道正壓通氣〔Continuouspositiveairwaypressure,CPAP〕、機械通氣等。對于需氧量1L/min且病情穩(wěn)定的患兒，若住址距醫(yī)院小于50km,可考慮家庭氧療以縮短住院時間[6].對于有喂養(yǎng)困難的患兒，氧療可縮短其喂養(yǎng)困難的時間[7].對于中重度患兒，HFNC吸入加溫加濕的空氣能夠避免呼吸道黏膜枯燥，同時降低呼氣末二氧化碳濃度及呼吸頻率，還可降低插管率[2].對于ICU中的患兒，與吸入氧氣相比，吸入氮氧混合物1h后可降低臨床評分、提高氧飽和度，但不能降低插管率及縮短住院時間[8].出現(xiàn)呼吸衰竭時首先考慮CPAP,CPAP作為機械通氣前及撤機后的輔助治療，有利于氣體交換及減少呼吸肌做功。有研究指出CPAP最理想的壓力值是7cmH20,持續(xù)使用6h后可降低臨床評分，但不能降低插管率[9,10].2.1.2補液和腸內(nèi)營養(yǎng)補液是AAP強烈推薦的治療方式方法。急性毛細支氣管炎患兒的基礎(chǔ)呼吸頻率加快，部分存在低熱異常感覺和狀態(tài)，導(dǎo)致每日所需的液體量增加，部分患兒還存在喂養(yǎng)困難，攝入量減少，因而可能發(fā)生血循環(huán)容量缺乏，故必要時應(yīng)給予補液。重度患兒常合并有低鈉血癥，需通過補液糾正。因喂養(yǎng)困難導(dǎo)致能量攝入缺乏時，可通過腸外營養(yǎng)〔補液〕或腸內(nèi)營養(yǎng)〔鼻飼管或胃管進食〕補充。專家建議患兒存在脫水風險時可考慮給予鼻飼管喂養(yǎng)[1].近年來DaDaltL等[2]發(fā)現(xiàn)鼻飼管喂養(yǎng)與靜脈補液相比，在住院時間、轉(zhuǎn)入ICU的概率、機械通氣率及不良反響等方面比擬差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項51例的前瞻性臨床試驗[11]表示清楚，在中度毛細支氣管炎的患兒中，胃管進食與靜脈補液在需氧時間、恢復(fù)進食的時間及所需治療方案方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該文章還指出腸內(nèi)營養(yǎng)給予的是母乳或配方奶，近似生理喂養(yǎng)，有利于維持氮的收支平衡。由此揣測急性毛細支氣管炎患兒出現(xiàn)脫水及能量攝入缺乏時給予腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的可行性和合理性。2.1.3吸痰吸痰在臨床上廣泛使用，一項美國的調(diào)查顯示約82%的醫(yī)師建議吸痰[5].吸痰通過去除鼻咽部的分泌物能夠暫時緩解呼吸困難，對小嬰兒相對更為重要，但當前無有力的根據(jù)證明去除咽喉深部的痰對治療有效[2].因而專家建議當呼吸道分泌物阻塞鼻腔引起呼吸困難時應(yīng)吸痰[1].2.1.4物理治療物理治療在西歐被廣泛使用，尤其在法國，82.5%~99.0%的患兒接受呼氣末被動排痰的治療。它被以為有助于去除氣管及支氣管的分泌物，進而減輕呼吸困難異常感覺和狀態(tài)[12],包括震動排痰及呼氣末被動排痰。震動排痰不能減輕臨床異常感覺和狀態(tài)，縮短住院時間及需氧時間[1],因而SIGN、AAP均不推薦使用震動排痰。呼氣末被動排痰不能縮短住院時間，但對緩解臨床異常感覺和狀態(tài)存在爭議。有研究[12,31]表示清楚呼氣末被動排痰能夠降低治療當天的臨床評分，且治療后患兒的心率及氧飽和度得到暫時改善。因而不推薦使用震動排痰，患兒分泌物多時可酌情考慮使用呼氣末被動排痰。2.1.5高滲鹽水霧化近年來高滲鹽水霧化對該病的療效得到肯定，研究以為3%的濃鹽水霧化能夠縮短住院時間和減輕臨床異常感覺和狀態(tài)[3,5].高滲鹽水被以為能夠減輕呼吸道水腫及減少黏液的分泌，且安全、經(jīng)濟、無創(chuàng)[2].但在鹽水選用濃度上存在爭議，文獻中報道的有3%、5%高滲鹽水霧化及生理鹽水霧化。當前關(guān)于高滲鹽水霧化的文獻報道中，大多采用的是3%高滲鹽水。一項單中心隨機對照臨床試驗[13]顯示，在輕、中度毛細支氣管炎中，使用3%高滲鹽水或生理鹽水在縮短住院時間及臨床評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；相反，一項多中心研究[14]表示清楚，在輕中度毛細支氣管炎患兒中，使用3%高滲鹽水霧化相比于生理鹽水能夠縮短1d住院時間，同時降低臨床評分[3].另有研究指出5%高滲鹽水霧化是安全有效的，明顯優(yōu)于生理鹽水，與3%高滲鹽水在療效上比擬差異無統(tǒng)計學(xué)意義。除此之外，RalstonS等[15]在一項377例患兒的試驗中指出，固然高滲鹽水霧化有引起支氣管痙攣的風險，但單用3%高滲鹽水霧化所繼發(fā)不良事件的發(fā)生率僅為1%,且大多為輕度咳嗽。因而單用3%高滲鹽水霧化對急性毛細支氣管炎有一定的療效。2.2藥物治療2.2.1糖皮質(zhì)激素據(jù)報道，約60%的住院病人接受糖皮質(zhì)激素的治療[1],給藥方式包括全身用藥〔口服、靜脈滴注、肌肉注射〕及局部用藥〔霧化吸入〕,臨床上存在單獨用藥及聯(lián)合用藥的情況。一項1198例的臨床試驗表示清楚，全身用藥不能降低臨床評分、入院率、再入院率及縮短住院時間；局部用藥同樣不能降低入院率及縮短住院時間，急性期霧化吸入地塞米松不能預(yù)防繼發(fā)的喘息[5,16,30].一項200例的隨機對照試驗[17]指出，父母有濕疹史及一級親屬有哮喘史的患兒口服地塞米松聯(lián)合沙丁胺醇霧化能夠縮短住院時間〔P0.05〕.除此之外，一項多中心臨床試驗[18]發(fā)現(xiàn)腎上腺素霧化吸入聯(lián)合口服地塞米松可降低住院率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕,且短期內(nèi)大劑量攝入糖皮質(zhì)激素對患兒的大腦和肺發(fā)育的影響尚不明確[5].因而不推薦常規(guī)全身或局部使用糖皮質(zhì)激素，口服地塞米松聯(lián)合沙丁胺醇霧化在過敏體質(zhì)患兒中的療效有待大型臨床試驗的進一步證實。2.2.22受體沖動劑〔沙丁胺醇〕、抗膽堿受體藥〔異丙托溴銨〕2受體沖動劑和抗膽堿受體藥常用于減輕因病毒感染所引起的小兒喘息異常感覺和狀態(tài)[19].沙丁胺醇為選擇性2受體沖動劑，具有解除支氣管平滑肌痙攣的作用。異丙托溴銨為M膽堿受體阻斷藥，有擴張支氣管的成效。臨床試驗發(fā)現(xiàn)霧化吸入沙丁胺醇僅短暫改善毛細支氣管炎患兒的臨床異常感覺和狀態(tài)，不能縮短其住院時間、提高氧飽和度及降低入院率[2],且有引起心率增快的風險[20].異丙托溴銨同樣不能縮短喘息患兒的住院時間[19].故SIGN及AAP均不推薦常規(guī)使用沙丁胺醇或異丙托溴銨。有研究發(fā)現(xiàn)沙丁胺醇聯(lián)用生理鹽水霧化能夠降低過敏體質(zhì)患兒的臨床評分[20],異丙托溴胺聯(lián)合沙丁胺醇霧化可減輕喘息患兒第1天臨床評分[19].因而，過敏體質(zhì)患兒能夠酌情考慮使用沙丁胺醇以緩解臨床異常感覺和狀態(tài)。2.2.3腎上腺素腎上腺素通過沖動支氣管平滑肌的2受體舒張支氣管平滑肌，沖動支氣管黏膜血管的受體，使之收縮，進而減輕黏膜水腫和滲出。然而研究表示清楚腎上腺素不能縮短毛細支氣管炎患兒的住院時間、需氧時間及降低再入院率[1],故SIGN及AAP均不推薦常規(guī)使用腎上腺素。多項臨床試驗指出霧化吸入腎上腺素能夠降低門診病人第1天入院率及臨床評分[21,22],對門診病人的療效優(yōu)于住院病人[2,29].有研究[23]指出按需霧化腎上腺素優(yōu)于按時霧化。因而，患兒病初時可考慮霧化腎上腺素以減輕臨床異常感覺和狀態(tài)。2.2.4白三烯受體拮抗劑〔孟魯司特〕白三烯可引起支氣管收縮及黏液分泌，研究發(fā)現(xiàn)毛細支氣管炎患兒的分泌物中白三烯含量增高，故揣測使用孟魯司特在該病的炎癥反響中有一定作用。一項105例的隨機臨床試驗[24]發(fā)現(xiàn)，孟魯司特能夠降低入院第一天的臨床評分。孟魯司特并不能縮短住院時間、改善臨床異常感覺和狀態(tài)及降低分泌物中的白三烯含量[5].當前尚無有力證據(jù)支持孟魯司特對該病的治療有效，故不推薦。2.2.5利巴韋林利巴韋林是美國藥監(jiān)局唯一批準用于急性毛細支氣管炎的抗病毒藥物，通常為霧化吸入3~7d.當前尚無有力證據(jù)證明利巴韋林有效，且存在一定的毒性作用，故不推薦常規(guī)使用。僅在有嚴重基礎(chǔ)疾病及合并免疫缺陷、慢性肺部疾病、有血流動力學(xué)改變的心臟病中考慮使用[9].2.2.6抗生素病毒感染，大多不需要抗生素治療。毛細支氣管炎患兒通常因發(fā)熱、年齡小及合并細菌感染〔0%~3.7%〕而接受抗生素治療。AAP建議不常規(guī)使用抗生素，合并細菌感染時才考慮使用抗生素[25].有研究以為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素〔包括阿奇霉素、克拉霉素等〕具有抗炎抗免疫作用，故揣測大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對該病有一定的療效。一項21例的隨機對照試驗[9]表示清楚，使用克拉霉素3周能夠縮短住院時間、需氧時間及降低再入院率，但當前未得到大型臨床試驗的證實。近期一項約200例的隨機對照試驗[5]表示清楚，口服阿奇霉素7d不能縮短住院時間或改善臨床異常感覺和狀態(tài)。故不推薦常規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2.3免疫預(yù)防治療2.3.1單克隆抗體〔帕利珠單抗〕近年來的研究以為帕利珠單抗能夠降低RSV感染所引起的毛細支氣管炎的入院率[3].在需要機械通氣的患兒中，給予帕利珠單抗治療72h后RSV的病毒載量下降[26].一項1502例多中心臨床試驗[27]顯示，在合并先天性心臟病及慢性肺部疾病的毛細支氣管炎患兒中，給予帕利珠單抗治療后能夠縮短住院時間及需氧時間，但不能縮短機械通氣時間及降低病死率。另有研究[28]顯示帕利珠單抗并不能降低高危兒的入院率及轉(zhuǎn)入ICU的概率，其有效性遭到質(zhì)疑。由于帕利珠單抗的價格昂貴，且療效并未得到大型臨床試驗的證實，因而AAP建議在RSV流行季節(jié)，針對合并有慢性肺發(fā)育不良、紫紺型先天性心臟病及小于6個月的早產(chǎn)兒可每月給予注射帕利珠單抗1次以用于毛細支氣管炎的預(yù)防[3].2.3.2多克隆抗體靜脈注射免疫球蛋白〔IVIG〕與帕利珠單抗效果類似，被以為能夠降低毛細支氣管炎患兒的住院率。在合并有嚴重基礎(chǔ)疾病的患兒中，使用IVIG有縮短機械通氣時間及ICU住院時間的趨勢[26],但未得到大型臨床試驗的證實。由于IVIG的費用昂貴，還存在感染傳染性疾病的風險及干擾機體正常免疫應(yīng)答等缺點[9],且在動物模型中，其有效性低于帕利珠單抗[28],因而不推薦使用。綜上所述，急性毛細支氣管炎最重要的治療為補液和氧療，還應(yīng)根據(jù)患兒病情按需吸痰，明確合并細菌感染時給予抗生素治療。當前以為高滲鹽水霧化有一定的治療作用，重癥患兒使用氮氧混合物及無創(chuàng)通氣有一定的治療前景[5].除此之外，患兒呼吸道分泌物多時可給予呼氣末被動排痰，病初酌情使用腎上腺素以改善臨床異常感覺和狀態(tài)，有過敏體質(zhì)的患兒可考慮霧化吸入沙丁胺醇，合并嚴重基礎(chǔ)疾病時考慮使用利巴韋林。合并有慢性肺發(fā)育不良、紫紺型先天性心臟病及小于6個月的早產(chǎn)兒可給予注射帕利珠單抗以用于毛細支氣管炎的預(yù)防。以下為參考文獻：[1]SIGN.Bronchiolitisinchildren[EB/OL].AccessedNovember17,2006.[2]DaDaltL,BressanS,