病歷管理制度、查對(duì)制度考核病歷管理制度1、既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括有（）［多選題］*A既往T殳健康狀況VB疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史VC手術(shù)夕M為史、輸血史VD食物或藥物過(guò)敏史VE女性的婚育史、月經(jīng)史2、病情記錄中須另頁(yè)書寫的項(xiàng)目包括有（）［多選題］*A死亡記錄和死亡病例討論記錄VB請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。C手術(shù)記錄和麻醉記錄VD出院記錄VE搶救記錄和輸血記錄3、根據(jù)患者不同病情，及時(shí)書寫日常病程記錄，下列正確說(shuō)法有（）［多選題］*A對(duì)醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘，病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈?yīng)有一次主治醫(yī)生簽名。VB對(duì)醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。VC對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。VD對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。VD、責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士.巡回護(hù)士在病理標(biāo)本離體（）之內(nèi)浸泡處理，術(shù)后由洗手護(hù)士再次核對(duì)簽名。［單選題］*A、15minB、30minVC、45minD、60min.（）執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。［單選題］*A、值班醫(yī)生B、護(hù)士長(zhǎng)C、處理醫(yī)囑者D、執(zhí)行醫(yī)囑者。.到血庫(kù)取血前再次核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)（）以及所需要的血液制品種類、數(shù)量。［單選題］*A、患者姓名、年齡B、患者姓名、既往史C、患者姓名、血型VD、患者姓名、身高體重.對(duì)禁食患者，應(yīng)在（）設(shè)有醒目標(biāo)志。［單選題］*A、床頭及床尾B、床頭、床尾及治療單C、床頭及治療單VD、床尾及治療單A、6小時(shí)B、12小時(shí)C、24小時(shí)，D、48小時(shí)".輸血前，（）合對(duì)醫(yī)囑、血袋、發(fā)血報(bào)告單。［單選題］*A、一名B、二名VC、三名D、四名.備藥后必須經(jīng)（）核對(duì)方可執(zhí)行。［單選題］*A、醫(yī)生B、護(hù)士長(zhǎng)C、第二人VD、組長(zhǎng).術(shù)后患者由麻醉師/麻醉護(hù)士、手術(shù)者送回病房，并與（）做好床邊核對(duì)交接。［單選題］*A、病房護(hù)士或醫(yī)生B、責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士C、責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)VD、醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)20.抽血前兩名醫(yī)護(hù)人員攜（）到患者床邊雙人再次核對(duì)。［單選題］*A、治療單B、醫(yī)囑C、病歷。D、配血單。E入院三天內(nèi)的上級(jí)醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄。4、病歷中疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括（）［多選題］*A討論日期、討論地點(diǎn)。B主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)VC可以記錄主要人員與綜合意見(jiàn)想一致的發(fā)言意見(jiàn)VD主持人小結(jié)的討論綜合意見(jiàn)VE每位人員的發(fā)言的詳細(xì)意見(jiàn)（意見(jiàn)分歧）5、一左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危I腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，其出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料（）［多選題］*A患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書，B重大手術(shù)審批單VC術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié)。D請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄VE輸血前檢查單和輸血申請(qǐng)單V6、一高血壓腦出血的危重病人，在內(nèi)科住院7天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進(jìn)行性加重，一月后繼續(xù)住院康復(fù)治療。該在床病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料（）［多選題］*A病危通知書和醫(yī)患溝通書VB危重病搶救記錄和危重病例討論記錄VC內(nèi)科請(qǐng)外科和外科請(qǐng)康復(fù)科的請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄VD術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié)VE轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入）和階段小結(jié)V7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后10天死亡，出院病歷首頁(yè)填寫表明搶救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料（）［多選題］*A病危通知書和死亡通知書VB居民死亡診斷證明書和尸檢告知書VC術(shù)前討論記錄、危重病例討論記錄VD死亡病例討論記錄VE第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄，8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血4500毫升，住院期間累計(jì)輸過(guò)全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料（）［多選題］*A病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄VB重大手術(shù)審批單、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)，C大量輸血審批單。D請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄VE階段小結(jié)（三次）。9、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說(shuō)法是正確的（）［多選題］*A首頁(yè)院感診斷填"腹部切口感染"VB入院記錄之修正診斷將原有疾病加上"腹部切口感染"VC病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記錄內(nèi)容。D有腹部切口感染的院感報(bào)卡E首頁(yè)出院診斷之其他診斷填"腹部切口感染"10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組（）［多選題］*A護(hù)理記錄-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單一體溫單VB體溫單-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單一護(hù)理記錄C手術(shù)記錄-麻醉記錄-手術(shù)護(hù)理記錄-輸血記錄，D出院記錄-入院證-入院記錄-病程記錄一會(huì)診記錄E授權(quán)委托書一醫(yī)患溝通書一危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書V11、病危病重通知書告知的主要內(nèi)容包括有（）［多選題］*A疾病診斷。B病情的嚴(yán)重性和危及患者生命的并發(fā)癥。C醫(yī)護(hù)人員將采取的搶救措施VD患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)VE醫(yī)護(hù)人員陳述意見(jiàn)V12、醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有（）［多選題］*A診療方案、醫(yī)療費(fèi)用及注意事項(xiàng)。B患者病情及病情變化、預(yù)后估計(jì)，C入院健康教育及注意事項(xiàng)，出院后的注意事項(xiàng)、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容VD醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費(fèi)對(duì)患者治療的影響VE各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應(yīng)及其特殊副作用）等V13、手術(shù)和特殊操作知情同意書的主要內(nèi)容包括（）［多選題］*A疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術(shù)方案等）VB手術(shù)和特殊操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策，C特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素VD患者知情選擇和簽字同意，E醫(yī)生陳述意見(jiàn)和簽字，14、簽署手術(shù)知情同意書的特別注意事項(xiàng)有（）［多選題］*A在手術(shù)前完成手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容，注意簽字的時(shí)效性，B患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的合法性。C手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素做全面而重點(diǎn)交代，注意溝通的針對(duì)性。D對(duì)手術(shù)預(yù)案（擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策措施）做重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，注意溝通的靈活性和預(yù)見(jiàn)性VE對(duì)于急診手術(shù)醫(yī)患雙方可以先手術(shù)后簽字15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無(wú)重大手術(shù)審批單。具有下列哪些違法性（）［多選題］*A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生履行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，違反醫(yī)患溝通制度，醫(yī)生未盡到告知義務(wù)，未征得患方簽字同意VB違反醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)未經(jīng)審核批準(zhǔn)擅自手術(shù)的規(guī)定VC違反手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級(jí)人員崗位職責(zé)，無(wú)上級(jí)醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)逐級(jí)審核簽字VD違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，一票否決為不合格病歷VE違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定，存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。16、某醫(yī)院一未取得執(zhí)業(yè)資格的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無(wú)一處有上級(jí)醫(yī)師簽字。具有下列哪些違法性（）［多選題］*A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達(dá)標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形VB違反見(jiàn)習(xí)生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未履行帶教職責(zé)VC違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)生未履行職責(zé)，上級(jí)醫(yī)師未審核簽字VD病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷，E違反醫(yī)囑制度、處方制度和查對(duì)制度，護(hù)理人員錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑，藥劑人員錯(cuò)誤執(zhí)行發(fā)藥V”、某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時(shí)突然死亡，家屬要求封存病歷時(shí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無(wú)接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補(bǔ)記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度（）［多選題］*A違反首診負(fù)責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時(shí)內(nèi)未書寫首次病程記錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄VB違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進(jìn)行交接班，未在交接班記錄本簽字。C違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，無(wú)上級(jí)醫(yī)生沒(méi)有隨時(shí)查房，24小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房記錄VD違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過(guò)24小時(shí)仍無(wú)搶救記錄和危重病討論記錄，E違反死亡病歷討論制度，出院時(shí)無(wú)死亡討論記錄18、下例那些一票否決為不合格病歷的項(xiàng)目有（）［多選題］*A首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者VB搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)VC缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄VD缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告VE主要診斷選擇錯(cuò)誤19、下例那些是一票否決的不合格病歷項(xiàng)目有（）［多選題］*A患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上醫(yī)師查房記錄VB24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄VC手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成VD搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成VE無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容20、下例那些是病歷缺陷扣分的項(xiàng)目有（）［多選題］*A體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征VB無(wú)輔助檢查記錄VC?？撇轶w記錄有缺陷。D病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果，E缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整V直對(duì)制度1.輸血前，需經(jīng)（）查對(duì)。［單選題］*A、一人B、二人VC、三人D、四人2、輸血時(shí)查對(duì)，做法錯(cuò)誤的是（）［單選題］*A、輸血完畢，在標(biāo)簽上簽名，保留空血袋24小時(shí)B、取血、發(fā)血雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、血型等準(zhǔn)確無(wú)誤，雙方簽字后方可發(fā)出C、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)配血報(bào)告、血袋標(biāo)簽、血袋有無(wú)破損滲漏、血液顏色是否正常D、因相關(guān)血型的血源緊張，為了搶救病人，決定輸注逾效期1天的全血V3、關(guān)于注射輸液時(shí)哪種說(shuō)法不對(duì)（）［單選題］*A、多種藥物配伍時(shí)只要注意醫(yī)囑與藥物是否相符VB、凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，首次注射前要了解過(guò)敏試驗(yàn)情況C、輸液后再次核對(duì)床號(hào)、姓名，控制滴速并記錄，按時(shí)巡視，注意用藥后反應(yīng)D、配藥后，要核對(duì)空安甑與輸液標(biāo)簽的藥名、劑量，還要查藥品質(zhì)量，有無(wú)混濁和雜質(zhì).用于核對(duì)醫(yī)囑的核對(duì)單、執(zhí)行單和《檢驗(yàn)標(biāo)本確認(rèn)報(bào)表》保管妥當(dāng)，待核對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤、全部醫(yī)囑執(zhí)行后留存（）方可丟棄。［單選題］*A、五日B、三日，C、一年D、三年.下列關(guān)于特殊飲食的患者進(jìn)食前進(jìn)行再次確認(rèn)，說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）［單選題］*A、飲食種類B、婁攵量及餐次與飲食牌及病情是否相符C、進(jìn)食后反應(yīng)VD、患者身份核對(duì).飲食查對(duì)以每日電腦打出的（）為依據(jù)，與患者核對(duì)，并及時(shí)更換。［單選題］*A、醫(yī)囑單B、護(hù)理單VC、輔助治療單D、執(zhí)行單.處理醫(yī)囑者（）檢查變化醫(yī)囑的落實(shí)情況。［單選題］*A、每小時(shí)B、每天VC、每周D、每月.特殊情況轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí),（