心理咨詢知情同意書尊敬的來訪者：感謝您的信任。在正式開始咨詢之前，有些相關(guān)事宜需要告知于您，以便咨詢更好地開展，請您閱讀后在最下面簽上您的姓名，以表明您已經(jīng)仔細閱讀過并同意這些條款。1、保密性：在一般情況下，咨詢師對您所提供的信息保密，包括個案記錄、測驗資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專業(yè)信息，在嚴格保密的情況下進行保存，避免在任何公眾場合公開；但以下的情況存在保密例外，并會通知相關(guān)的個人及機構(gòu)：1）觸犯相關(guān)法律（如，您可能對自己或他人構(gòu)成危險；您有虐待兒童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等）2）您的情況比較嚴重，并涉及到自身的安全（如自殺、自殘、嚴重的抑郁等），我們會在必要時，通知您的親屬或監(jiān)護人，并同時征求您的意見，以確保您的安全。*注：如咨詢師在工作中有接受督導(dǎo)的需要，則需和來訪者商討并且獲得知情同意后方可進行。咨詢師將會在個人督導(dǎo)、案例討論中部分地談及咨詢內(nèi)容和來訪者信息，涉及個人姓名、地區(qū)等與咨詢無關(guān)的隱私信息將進行模糊化處理;督導(dǎo)、案例討論成員同樣受到上述保密條例約束；咨詢細節(jié)若有公開發(fā)布、出版等需要，必先征得來訪者書面同意。2、收費設(shè)置:1）咨詢收費標準是人民幣400元/50分鐘正式咨詢前需要先進行1-4次初始訪談更好的了解來訪者情況，訪談后覺得適合咨詢則確定咨詢關(guān)系和具體工作方式。為了更好的保留時間，訪談開始前需預(yù)付費。進入咨詢后，費用按月結(jié)算，月末支付。也可根據(jù)來訪者的情況進行療程付費，具體費用另外計算。2）如果您想預(yù)約時間，青至少提前24小時聯(lián)系預(yù)約。如果您已經(jīng)約定時間，需要臨時取消，請?zhí)崆?8小時通知；如果您在約好的時間未通知我們?nèi)∠粊響?yīng)診，您有責(zé)任支付您所約定當(dāng)次的咨詢費用。連續(xù)兩次未能提前通知而不來應(yīng)診，將視為您取消之后所有預(yù)約的咨詢。3、咨詢的長短及頻率：1）心理咨詢是定期訪談，通常每次50分鐘，至于間隔時間及頻率，則要根據(jù)您的心理問題的性質(zhì)和個人需要而商定。2）咨詢會談會準點開始，隹點結(jié)束。彈性波動時間不會超過5分鐘。早到者不會提前開始，遲到時仍然按照原標準收費。3）工作室采用固定預(yù)約制，一旦確定好時間，以后都會持續(xù)為此時間，除非咨詢師調(diào)整，一般不會每周需要重新安排預(yù)約時間。4、來訪者的責(zé)任:來訪者在咨詢工作中需要做到：1）參加并參與咨詢面談；2）按照協(xié)議付費；3）在咨詢中盡可能表達和分享自己的想法和感受；4）認真思考自己的表達、咨詢師的回應(yīng)以及二人的互動交流過程。5、咨詢師的責(zé)任：咨詢師在咨詢工作中需要做到：1）遵守保密，咨詢設(shè)置等咨詢行業(yè)倫理原則。2）為來訪者安排雙方合適的咨詢?nèi)粘蹋?）了解來訪者心理問題的相關(guān)資料，努力幫助來訪者更好地理解處理面臨的各種困難；4）清楚自己的身為咨詢師的有限性，在咨詢無效、失敗的時候及時與來訪者討論結(jié)束咨詢、轉(zhuǎn)介等事宜。6、急診咨詢和危機干預(yù)：1）一般情況下電子郵件、qq留言，微信，電話，短信等聯(lián)系方式僅限于通知咨詢時間的變更，交接費用等。咨詢師在非工作時間，不會回復(fù)電子郵件或qq留言。但如果您確實有急迫事件需要與咨詢師聯(lián)系，您可以聯(lián)系臨時預(yù)約咨詢。2）危機干預(yù)事項。因為本工作室不具備危機干預(yù)條件和能力，如果您出現(xiàn)需要危機干預(yù)的情況（如自殺、精神崩潰等），需要打電話給各地危機干預(yù)熱線咨詢，或自行到相關(guān)機構(gòu)的急診中心就診。倘若出現(xiàn)較為強烈的自殺沖動或自毀行為，咨詢師有義務(wù)與來訪者就轉(zhuǎn)介至合適的援助機構(gòu)進行討論。（全國24小時自殺干預(yù)公益熱線：4001619995）7、軀體癥狀與心理癥狀常常是相互作用的，如有必要，我們會在咨詢中探討到醫(yī)療機構(gòu)進行咨詢與治療的需要。此外，藥物在恰當(dāng)?shù)臅r候?qū)徑馍硇膯栴}是有益的。在治療的過程中，我們還可能根據(jù)您的具體情況建議您做相關(guān)實驗室及器械檢查咨詢師屆時會詳細向您作出解釋。8、心理咨詢是一個復(fù)雜的過程，可能在進行的過程中需要雙方協(xié)調(diào)，不斷調(diào)整目標，或進行轉(zhuǎn)介及其他干預(yù)。9、自由退出：您有權(quán)在任何時候終止您的咨詢，但建議您在您正式退出咨詢之前和您的咨詢師討論您的想法。結(jié)束治療時，如有剩余費用將退還會你的賬戶中。10、如有其他科研和教學(xué)等其它相關(guān)事宜需要您的參與，咨詢師將告知您并與您協(xié)商簽訂另外的書面協(xié)議。11、在咨詢工作開展期間，倘若出現(xiàn)調(diào)整、修改協(xié)議的需要，咨訪雙方均可在咨詢中提出，經(jīng)充分討論、同意后進行相應(yīng)變更。12、咨詢中遇到第三方（父母，重要他人）付費情況時，咨詢師如有需