呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP華西醫(yī)院急診科魏薇參考文獻(xiàn)：THEPREVENTIONOFVENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIAMARINH.KOLLEF,M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999,Volume340Number8·627-634Diagnosisofventilator-associatedpneumonia.RobertP.Baughman.CurrentOpinioninCriticalCare2003,9:397–402參考文獻(xiàn)：Preventionofhospital-associatedpneumoniaandventilator-associatedpneumoniaMarinH.Kollef,MD.CritCareMed2004Vol.32,No.6Ventilator-AssociatedPneumonia,K.Unertl,A.Heininger

Klinik

für

AnaesthesiologieundTransfusionsmedizin

Eberhard-Karls-Universit?t

TübingenReductionofVentilatorAssociatedPneumonia:

AMultidisciplinaryApproach.JimGauthier,MLT,CIC,DickZoutman,MDandtheVAPTaskGroupKingstonGeneralHospitalInfectionControlServicesDEFINITIONHAP是指入院48小時(shí)后發(fā)生的任何原因?qū)е碌姆窝?。在插管和機(jī)械通氣的患者中，發(fā)生HAP48小時(shí)以上的稱為VAP。Amongintubatedandmechanicallyventilatedpatients,thedevelopmentofHAP48hrsorlaterisknownasventilator-associatedpneumonia(VAP)DEFINITION有些專家將氣管插管后48到96小時(shí)的VAP稱為“early-onsetVAP”；96小時(shí)后稱為“l(fā)ate-onsetVAP”RatesofVAP

TheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)studydemonstratedthat47%ofallICUacquiredinfectionswerepneumonias.Ingeneral,trachealintubationincreasestheriskofnosocomialpneumoniauptothe6to21-fold,onaverage,about1%perdayofmechanicalventilationMorbidityandMortalityVAPisassociatedwithacrudemortalityrateof20%-70%,whichmainlydependsonthenatureandtheseverityoftheunderlyingdiseaseNevertheless,itiswidelyacceptedthatpneumoniahasansignificantimpactonotherrelevantoutcomeparameterssuchasdurationofICUtreatmentandfinancialexpenditure.Accordingtoeconomicanalyses,theprolongationofhospitalizationandtheincreaseofcostspercaseofpneumoniawasestimatedtobe6to30daysand5.000US$,respectivelyPathomechanisms

氣管插管與氣管插管后細(xì)菌定植、生物被膜形成及誤吸增加相關(guān)氣管插管操作損傷粘膜上皮，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入氣管導(dǎo)管也可能增加誤吸。低容量高壓力氣管導(dǎo)管氣囊可使誤吸下降至56%,高容量低壓力氣管導(dǎo)管氣囊可使誤吸進(jìn)一步下降至20%。氣囊處滲漏可使蓄積的分泌物進(jìn)入氣管,故保持氣囊內(nèi)適量壓力對(duì)預(yù)防VAP至關(guān)重要吸引口咽部分泌物可避免氣管插管患者慢性吸入分泌物氣管插管機(jī)械通氣患者聲門下區(qū)域分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊以上，此區(qū)域形成“粘液湖”。氣管導(dǎo)管氣囊通常認(rèn)為可阻擋口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道，但仍有分泌物流入下呼吸道。故“粘液湖”為細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)，也是機(jī)械通氣VAP高發(fā)的原因之一機(jī)械通氣24h內(nèi)氣管導(dǎo)管內(nèi)層涂抗菌劑可預(yù)防導(dǎo)管表面及通氣管路細(xì)菌定植再插管氣管插管數(shù)日后聲門功能障礙或意識(shí)障礙，再插管時(shí)咽部定植菌吸入到下呼吸道的機(jī)率增加,或由于直接吸入胃內(nèi)容物(尤其是氣管導(dǎo)管拔出后仍保留胃管的患者)。再插管是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一氣管切開(kāi)對(duì)預(yù)防VAP的作用仍有爭(zhēng)議。SugermanHJ等前瞻性多中心研究112名需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)53名早期氣管切開(kāi)患者與59例氣管插管患者相比較，機(jī)械通氣14天后ICU留置時(shí)間、肺炎發(fā)生率及死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但BrookAD等認(rèn)為早期氣管切開(kāi)可降低VAP發(fā)生率

呼吸機(jī)設(shè)備呼吸機(jī)設(shè)備本身可能是VAP細(xì)菌感染源之一。呼吸機(jī)通氣管路中細(xì)菌定植率高，常有冷凝液形成。冷凝液形成的速率與吸氣時(shí)氣體溫度和周圍環(huán)境溫度差值相關(guān)，可達(dá)20-40ml/h。冷凝液是一個(gè)極好的細(xì)菌庫(kù)，病原菌易在此寄生繁殖，其濃度可達(dá)105cfu/ml（菌落形成單位/ml)。冷凝液反流到濕化罐可使?jié)窕暮鷼馊苣z吸入下呼吸道，或患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)含菌的冷凝液直接流入下呼吸道從而引起VAP

熱濕交換器HMEs代替常規(guī)的加熱濕化器(HHS)可降低VAP發(fā)生率。HMEs在通氣管路內(nèi)配置了導(dǎo)線，通過(guò)導(dǎo)線的加熱升溫調(diào)節(jié)管道內(nèi)的溫度使之維持在33-36℃以降低呼吸機(jī)通氣管路中冷凝液形成。使用HMES患者68%分離不出病原菌，而HHS患者則50%分離不出病原菌。有研究發(fā)現(xiàn)48h更換HMEs并不增加通氣管路中細(xì)菌定植，可以將更換HMEs時(shí)間從24h延長(zhǎng)至48h,從而降低機(jī)械通氣費(fèi)用。但是應(yīng)用HMEs后升高氣道阻力和死腔，不適宜于低潮氣量的ARDS患者和撤管階段的COPD患者

熱濕交換器機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管道系統(tǒng)就被污染，管道采樣標(biāo)本培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。機(jī)械通氣24h、48h后細(xì)菌定植分別為80%、85%,因此理論上應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道。但為預(yù)防VAP而經(jīng)常更換通氣管路并沒(méi)有呈現(xiàn)出明顯的益處。StollerJK等研究發(fā)現(xiàn)每周1次和每天1次更換通氣管路相比較，并不明顯增加VAP發(fā)生率，且可顯著降低醫(yī)療費(fèi)用。其原因可能是更換管道系統(tǒng)時(shí)增加翻動(dòng)患者和呼吸機(jī)管道操作的頻率，易將管道內(nèi)污染的冷凝液注入下呼吸道，或?qū)⒏街虼媪粼谔啄疫h(yuǎn)端的致病菌隨分泌物流入下呼吸道

抗生素的使用在加拿大進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明應(yīng)用抗生素呈現(xiàn)保護(hù)作用，但2-3周后保護(hù)作用消失。病死率增加與先前使用抗生素密切相關(guān)，可能是抗生素的使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，未使用抗生素組致病菌多為抗生素敏感菌，如大腸埃希菌、流感嗜血桿菌，而使用抗生素組致病菌多為耐藥菌，如醋酸鈣不動(dòng)桿菌、MRSA、陰溝腸桿菌及銅綠假單胞菌抗生素的使用選擇性消化道脫污染（SDD）是應(yīng)用胃腸道不吸收的抗生素清除口咽部和消化道中致病菌以達(dá)到預(yù)防VAP的目的，對(duì)其療效及可能引起耐藥菌株仍存在爭(zhēng)議目前常用的用藥包括種粘膜不吸收抗生素妥布霉素，多粘菌素，兩性霉素B一般認(rèn)為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭(zhēng)議抗生素的使用理想的SDD方法所選用的抗生素應(yīng)具備以下的特點(diǎn)（１）抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬的細(xì)菌（２）粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度（３）必須是殺菌劑，因?yàn)樵谖改c道中沒(méi)有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細(xì)胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用（４）具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

機(jī)械通氣患者常常應(yīng)用改變胃液PH值的藥物來(lái)預(yù)防應(yīng)激潰瘍，胃液PH值升高時(shí)常常伴隨胃液中細(xì)菌數(shù)量的增加，應(yīng)用升高胃液PH值藥物與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關(guān)。從理論上講使用不升高胃酸的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物可以減少胃部細(xì)菌定植，院內(nèi)感染也隨之降低留置胃管和腸道營(yíng)養(yǎng)

機(jī)械通氣患者大多留置胃管，以去除胃腸道分泌物、預(yù)防胃膨脹和提供營(yíng)養(yǎng)支持。留置胃管一般不認(rèn)為是VAP發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，但留置胃管可減弱食道下端括約肌功能、口咽部分泌物滯留、胃食道返流，提供了細(xì)菌遷移至口咽部的通路。留置胃管是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一留置胃管和腸道營(yíng)養(yǎng)此后對(duì)留置胃管加以改進(jìn)：（1）應(yīng)用小孔胃管以降低誤吸發(fā)生率。HeylandDK等分析10篇隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)小孔胃管可降低胃食管返流、降低VAP發(fā)生率。但也有研究發(fā)現(xiàn)小孔胃管并不能降低氣管插管患者胃食管返流和微生物誤吸（2）應(yīng)用食管氣囊：Orozco-LeviMi等研究了留置胃管時(shí)加用食管氣囊對(duì)預(yù)防胃食管返流和VAP的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低張力食管氣囊可延遲和降低機(jī)械通氣患者應(yīng)用胃管腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)所發(fā)生的胃食管返流和誤吸，但其長(zhǎng)期安全性尚需進(jìn)一步研究來(lái)證明留置胃管和腸道營(yíng)養(yǎng)通常認(rèn)為早期腸道營(yíng)養(yǎng)有利于危重患者的康復(fù)，但腸道營(yíng)養(yǎng)可能增加胃部細(xì)菌定植、胃食管返流和誤吸通氣模式武慶平等研究不同通氣模式對(duì)β-防御素-2基因和蛋白表達(dá)（肺Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的小分子抗菌肽)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)機(jī)械通氣組(CMV)RBD-2基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)上調(diào)顯著低于允許性高碳酸血癥加最佳PEEP通氣模式組(PHY+PEEP),PHY+PEEP模式可減輕肺損傷無(wú)創(chuàng)通氣較有創(chuàng)通氣者肺炎發(fā)生率明顯下降。WangC等對(duì)因肺部感染和高碳酸血癥而需氣管插管和機(jī)械通氣的COPD患者出現(xiàn)肺感染控制窗時(shí)早期拔管，此后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可顯著降低有創(chuàng)通氣及總通氣支持時(shí)間、VAP危險(xiǎn)性及ICU留置時(shí)間通氣模式PawarM等前瞻性研究了952名心臟術(shù)后ICU患者VAP的危險(xiǎn)因素，分析表明間歇正壓通氣（IPPV）是VAP的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一

機(jī)械通氣患者仰臥位鼻飼飲食易于誤吸胃內(nèi)容物。TorresA等在早期研究中通過(guò)胃管向機(jī)械通氣患者注入放射性標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)仰臥位患者氣管內(nèi)平均放射性標(biāo)志物計(jì)數(shù)較半臥位者高,32%仰臥位患者胃、口咽部、氣管內(nèi)可分離到同一菌株，此后隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)了半臥位可顯著降低VAP發(fā)生率其它：患者之間交叉?zhèn)魅境Ｍㄟ^(guò)醫(yī)務(wù)人員的手和病室空氣，醫(yī)務(wù)人員的手上常存在短暫的病原體寄生，主要從護(hù)理患者,接觸受污染的儀器等獲得。吸痰管常用于氣管插管患者的痰液吸引，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原體也可通過(guò)吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道而引起VAP，目前采用一次性的吸痰管和戴一次性無(wú)菌手套可減少VAP

Pathogens

Inearly-onsetVAPs

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌,流感嗜血桿菌

和肺炎鏈球菌

常常占主要。常常也可見(jiàn)到腸內(nèi)菌Inlate-onsetVAPs,

銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌

屬或腸內(nèi)菌屬和MRSA常常被分離出來(lái)Diagnosis

TheFirstInternationalConsensusConferenceontheClinicalInvestigationofVentilator-associatedPneumoniaestablishedasthegoldstandardforthediagnosisofVAPthehistologicdemonstrationofaninflammatoryinfectioninthepulmonarytissueClinicalDiagnosis

symptomslikefever,leukocytosis

，coughandpurulenttrachealsecretionappearanceofnewinfiltratesonchestx-rayapositivemicrobiologicalcultureresultoftrachealsecretions

highsensitivity,lowspecificityInthecontextofasystematicexaminationonly44%ofalllunginfiltrateswerecausedbypneumonia

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreTemperature(℃)36.5and38.4038.5and38.9139.0and36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2Bronchoscopicdiagnosis

Thebronchoaleveolar

lavage(BAL)performedinadistalbronchusinwedge-positionisasuitabletechniqueandacountofatleast104cfu/mlisconsideredassignificant.Theuseofaprotectedspecimenbrush(PSB)providesreliablesampling,too.Finallythebrush’stipiscutandvortexedin1mlofsaline.Agrowthofatleast103CFU/mlisindicativeofVAPThethresholdvaluesfordiagnosingpneumoniabymeansofBALandPSBreflectabacterialconcentrationof105to106microorganismsper1mlbronchialsecretion.Inameta-analysisthesensitivityofbothPSBandBALamountedupto91%and86%-100%respectively,whereasthespecificitycameupto95%and100%respectively.BronchoscopicdiagnosisTherapy

NONPHARMACOLOGICSTRATEGIES縮短機(jī)械通氣時(shí)間

縮短機(jī)械通氣時(shí)間的策略有限制鎮(zhèn)靜劑使用的方案或是早期嘗試自主呼吸的方法來(lái)加快脫機(jī)過(guò)程。這些措施的目的是減少氣管插管的時(shí)間，因?yàn)闅夤懿骞軙?huì)導(dǎo)致污染物的誤吸發(fā)生VAP聲門下分泌物的吸引插管的患者中分泌物通常在上呼吸道。而且，分泌物很少在氣管內(nèi)管的氣囊上方而容易流到下呼吸道。有4個(gè)研究對(duì)比了使用可以進(jìn)行持續(xù)聲門下分泌物吸引對(duì)防止VAP的發(fā)生有益，但是4個(gè)研究中都沒(méi)有得出其在死亡率、ICU住院時(shí)間或是機(jī)械通氣時(shí)間方面的相關(guān)影響RinseSuctionCathetersRinsesuctioncatheterbetweeneachpassInstillsterilesalineintoportwhilesuctiondepressedReducesSputumAdheringtoInnerLumen

èMoreEffectiveSuctioning經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管被認(rèn)為是導(dǎo)致VAP和鼻竇炎的危險(xiǎn)因素。氣管插管導(dǎo)致的鼻腔阻塞或是鼻飼營(yíng)養(yǎng)管引起的鼻竇分泌物清除困難會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生，鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道可以壓制宿主防御機(jī)制而發(fā)生VAP避免不必要的呼吸機(jī)管路的處理和更換無(wú)論是吸入氣體的細(xì)菌污染率還是肺炎的發(fā)生率在頻繁更換管路時(shí)都明顯增加目前建議只有在看到呼吸機(jī)管路有血、嘔吐物和膿性分泌物污染時(shí)才更換清空呼吸機(jī)管路中的冷凝物/使用濕熱交換器防止生物膜形成——使用阻止細(xì)菌黏附的氧離子處理過(guò)的聚氯乙稀外套和霧化抗生素的使用ElevateHeadofBed30o

(unlessco