呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理措施鶴壁市第一人民醫(yī)院胡秀琴郵政編碼摘要:目的降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和死亡率。方法通過回顧性觀察年月年月我院收治的例應(yīng)用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行病原學(xué)分析，采取嚴(yán)格的醫(yī)療護(hù)理措施來減少該病的發(fā)生率,提高治愈率。結(jié)果通過加強(qiáng)對(duì)的管理和各種預(yù)防護(hù)理措施，有效預(yù)防了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。結(jié)論通過對(duì)環(huán)境、人員、技術(shù)、制度等的干預(yù)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)患者呼吸道管理，增加營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫功能，從而減少肺部并發(fā)癥，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和死亡率。關(guān)鍵詞呼吸機(jī)肺炎預(yù)防護(hù)理措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥,因其發(fā)病率、病死率較高,為重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師廣泛關(guān)注。本文就近兩年關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療及各種預(yù)防護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié),以便引起廣大醫(yī)護(hù)人員的重視。.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者接受機(jī)械通氣后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染。是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一其發(fā)生率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者群體等的不同可達(dá)?【】?；颊咭坏┌l(fā)生則易造成脫機(jī)困難從而延長住院時(shí)間增加住院費(fèi)用嚴(yán)重者甚至威脅患者生命導(dǎo)致患者死亡。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的患病率為病死率為。鑒于的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎加上其病死率高近年來國內(nèi)外對(duì)的研究受到廣泛的重視【2】。資料與方法、一般資料我科在201年01月至201年21月共收治應(yīng)用呼吸機(jī)的患者76例。其中男39例女37例。年齡3---歲8，2平均年齡為49歲。重型顱腦損傷24例，腦出血13例，心臟外科術(shù)后4例，肺纖維化2例，格林巴利患者1例，有機(jī)磷中毒1例1，慢阻肺19例，重型甲流感1例，重癥胰腺炎1例。最短應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間3小時(shí)，最長應(yīng)用呼吸機(jī)504小時(shí)。清醒患者32例，昏迷44例，氣管插管57例，氣管切開例診斷為的例，死亡例，其中因原發(fā)病合并死亡例，原發(fā)病好轉(zhuǎn)出現(xiàn)并多重耐藥患者死亡例。從201年01月至201年21月，病人做痰液的細(xì)菌定量試驗(yàn)結(jié)果以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌最常見,其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、木糖葡萄球菌（）等。其中銅綠假單胞菌例，鮑曼不動(dòng)桿例，陰溝腸桿菌（-例，金黃色葡萄球菌（S例，肺炎克雷伯菌（-例大腸埃希菌例。二、方法根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)。由護(hù)士每日在固定時(shí)間填寫日志和患者基本情況表。院內(nèi)感染控制專職人員每周至少兩次到進(jìn)行床邊調(diào)查，并記錄。病人發(fā)生感染時(shí)由主管醫(yī)生填寫“醫(yī)院感染病例登記表”【。3】三.的危險(xiǎn)因素引起的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾?。ǎ┱唛L期臥床意識(shí)喪失,有痰不易咳出,應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣且機(jī)械通氣時(shí)間長,氣管插管、氣管切開、反復(fù)吸痰、霧化吸入、無菌操作不嚴(yán)格、、使用廣譜抗生素等【4】；醫(yī)護(hù)人員在操作前手衛(wèi)生制度執(zhí)行不好，不洗手或洗手不徹底、患者因素如大量胃液誤吸等。

四、的預(yù)防措施四、的預(yù)防措施環(huán)境管理4.1將.病1人盡最大可能安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；4.1每.日2開窗通風(fēng)2次，保持空氣清新，每日使用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)行空氣消毒2次，每次1-小2時(shí)。盡量在查房和探視時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)延長消毒時(shí)間或增加消毒次數(shù)，盡可能減少院內(nèi)感染的發(fā)生。4.1.地3面、臺(tái)面、物體表面采用濕式清潔，被污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行清洗消毒.因?yàn)槌睗袷歉鞣N細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不能放置鮮花和存放拖把等物。對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器每床一套專用。其它不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（含氯消毒劑）。進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。4.加2強(qiáng)對(duì)人員的管理：盡量減少不必要的人員進(jìn)出進(jìn)入時(shí)須洗手、穿隔離衣、換專用鞋。4.2我.們2配備了充足的快速手消毒液，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸患者前后必須嚴(yán)格洗手或手消毒，防止通過操作人員的手引起交叉感染。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手，無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒4.2實(shí).施3診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰瘍面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。嚴(yán).格4執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)，避免交叉感染。4.3對(duì).患者的管理4.3呼.吸1道管理5.3.氣1道.濕1化：人工氣道建立后，上呼吸道加溫濕化功能喪失，會(huì)使呼吸道分泌物干燥變稠，耗損肺泡表面活性物質(zhì)，也會(huì)損傷呼吸道的纖毛上皮細(xì)胞，妨礙纖毛運(yùn)動(dòng)。因此必須重視氣道溫化、濕化管理。但是要保證充分濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分因?yàn)檫M(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)【】。因此，呼吸機(jī)治療時(shí)，液體入量必須保持l氣道濕化方法主要有(1)呼吸機(jī)上的加溫和濕化裝置：呼吸機(jī)治療時(shí)，濕化器的溫度一般控制在32-度3為5宜。濕化液應(yīng)用無菌蒸餾水(2)如果有痰痂者通常用生理鹽水鹽酸氨溴索，以每次滴入氣道也可持續(xù)滴注以起到濕化作用。()氣道沖洗法應(yīng)用碳酸氫鈉，每次吸痰前抽吸，于病人吸氣時(shí)注入氣道。注入沖洗液后應(yīng)給予叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后利于吸出。對(duì)于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時(shí)間不要過長。氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：(1)濕化滿意分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。(2)濕化不足分泌物粘稠，有痰痂或粘液塊咳出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。應(yīng)加強(qiáng)濕化，如增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)。(3)濕化過度分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。應(yīng)適當(dāng)減少濕化液的量或次數(shù)，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。持續(xù)濕化的量一般高于正常需要量，以為宜。4.3.吸1痰.(21)吸痰前行胸部物理治療，配合霧化吸入，松動(dòng)痰液以利排出。(2)吸痰時(shí)選擇合適的一次性吸痰管，嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作原則進(jìn)行，防止交叉感染。其粗細(xì)以不大于插管或套管內(nèi)徑的1/為3宜。吸痰壓力要適當(dāng)，成年人控制在（），兒童小于（）m避免深部大負(fù)壓引起氣道粘膜損傷。（3）吸痰時(shí)要遵循先氣道后鼻、口腔的原則，注意觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）。吸痰后聽診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果。4.3.氣1囊.管3理我院采用的為高容低壓型氣囊，一般氣囊壓力的安全范圍是-,常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。如氣囊壓力過高，可阻斷局部黏膜的血液供應(yīng)，導(dǎo)致黏膜壞死，氣管狹窄、變形，甚至氣管食管瘺等并發(fā)癥。如氣囊壓力過低，導(dǎo)致增加誤吸，囊壓持續(xù)低于H在頭天導(dǎo)致【】。在患者呼吸功能恢復(fù)脫機(jī)松套囊時(shí)，應(yīng)置于頭低位并偏向一側(cè)，以利于口內(nèi)分泌物流出，及時(shí)吸出口咽部和氣管內(nèi)的分泌物，患者出現(xiàn)胃腸脹氣時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效的胃腸減壓，避免嘔吐發(fā)生誤吸。4.3呼.吸2機(jī)管路管理一次性呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，研究表明呼吸機(jī)管路天更換一次并不增加的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用，有明顯污染時(shí)隨時(shí)更換。【6】呼吸機(jī)外置管路使用中行微生物污染情況監(jiān)測(cè)。每日更換濕化器和無菌蒸餾水，并及時(shí)傾倒冷凝水，不可使冷凝水流向患者氣道，發(fā)生逆行感染。并將冷凝水按感染性廢物處理，減少交叉感染機(jī)會(huì)?？谇蛔o(hù)理口咽部細(xì)菌定植下移是最主要的發(fā)病機(jī)制，保持患者口腔清潔，預(yù)防感染，并注意觀察口腔內(nèi)的變化。對(duì)于經(jīng)口氣管插管的患者，由于無法有效吞咽，口腔分泌物較多，口腔內(nèi)合適的溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長繁殖。且難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，我們采取口腔沖洗法。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣，將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，反復(fù)多次，直到口腔清潔無異味。氣管切開患者一日兩次用鹽水紗球擦拭，如有口瘡或口腔潰瘍可用5碳%酸氫鈉，制霉菌素+蜂蜜涂口腔。43患者體位要合理在院內(nèi)感染中，胃腸道起著極其重要的作用，的發(fā)生也不例外，污染的胃內(nèi)容物的返流和吸入是肺炎發(fā)生的主要原因。對(duì)接受機(jī)械通氣患者，采取半臥位是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法。因此，病情允許、無禁忌癥時(shí)抬高床頭153-0℃。鼻飼時(shí)至餐后30-6分0抬高30-40℃，預(yù)防鼻飼飲食后返流誤吸，也可減少痰液積蓄的發(fā)生。五、重癥患者的營養(yǎng)支持加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持、改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。早期合理腸內(nèi)營養(yǎng)供給，能更有效地促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，采取營養(yǎng)泵持續(xù)泵入法，能有效避免胃內(nèi)容物的返流。對(duì)于有返流、嘔吐、上消化道出血的患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足者，由腸外營養(yǎng)支持進(jìn)行提供。全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)機(jī)體免疫力有助于減少的發(fā)生。加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者建立脫機(jī)的信心，盡早脫機(jī)。具有地方性和流行病的某些特點(diǎn)其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別且與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關(guān)系。各種呼吸道侵襲性操作如氣管插管、氣管切開、反復(fù)吸痰、霧化吸入等，可將外部環(huán)境中的病菌帶入體內(nèi)，也可將體內(nèi)某一部位細(xì)菌帶至其他部位，引起感染。中發(fā)生率高，一旦發(fā)生，就會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間，住院費(fèi)用和病死率顯著增加。

我們首先通過對(duì)環(huán)境的改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。其次加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，提高無菌意識(shí)、規(guī)范各項(xiàng)技術(shù)操作流程及手衛(wèi)生制度的執(zhí)行力度，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的手是傳播病原菌的重要途徑，若不洗手或洗手不規(guī)范就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起。最后，加強(qiáng)對(duì)病人的管理，嚴(yán)格掌握上機(jī)指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，對(duì)于建立人工氣道的患者，每日進(jìn)行病情評(píng)估，查看插管和使用呼吸機(jī)的必要性，掌握好停機(jī)時(shí)間盡早拔管。因?yàn)椋瑱C(jī)械通氣時(shí)間長是發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高?倍。通過加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及呼吸道的管理，合理使用抗生素等一系列措施，最終取得了一定成效?？傊?，危險(xiǎn)因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，只有全體醫(yī)護(hù)人員共同提高預(yù)防意識(shí)，采取綜合措施，才能最大程度地控制的發(fā)生。