呼吸機相關(guān)性肺炎的預防及護理措施鶴壁市第一人民醫(yī)院胡秀琴郵政編碼摘要:目的降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和死亡率。方法通過回顧性觀察年月年月我院收治的例應用呼吸機的患者進行病原學分析，采取嚴格的醫(yī)療護理措施來減少該病的發(fā)生率,提高治愈率。結(jié)果通過加強對的管理和各種預防護理措施，有效預防了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。結(jié)論通過對環(huán)境、人員、技術(shù)、制度等的干預。做好基礎(chǔ)護理，加強患者呼吸道管理，增加營養(yǎng)，增強免疫功能，從而減少肺部并發(fā)癥，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和死亡率。關(guān)鍵詞呼吸機肺炎預防護理措施呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥,因其發(fā)病率、病死率較高,為重癥監(jiān)護病房醫(yī)師廣泛關(guān)注。本文就近兩年關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學、危險因素、治療及各種預防護理措施進行總結(jié),以便引起廣大醫(yī)護人員的重視。.呼吸機相關(guān)性肺炎是患者接受機械通氣后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染。是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一其發(fā)生率根據(jù)診斷標準、患者群體等的不同可達?【】?；颊咭坏┌l(fā)生則易造成脫機困難從而延長住院時間增加住院費用嚴重者甚至威脅患者生命導致患者死亡。國內(nèi)文獻報道的患病率為病死率為。鑒于的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎加上其病死率高近年來國內(nèi)外對的研究受到廣泛的重視【2】。資料與方法、一般資料我科在201年01月至201年21月共收治應用呼吸機的患者76例。其中男39例女37例。年齡3---歲8，2平均年齡為49歲。重型顱腦損傷24例，腦出血13例，心臟外科術(shù)后4例，肺纖維化2例，格林巴利患者1例，有機磷中毒1例1，慢阻肺19例，重型甲流感1例，重癥胰腺炎1例。最短應用呼吸機時間3小時，最長應用呼吸機504小時。清醒患者32例，昏迷44例，氣管插管57例，氣管切開例診斷為的例，死亡例，其中因原發(fā)病合并死亡例，原發(fā)病好轉(zhuǎn)出現(xiàn)并多重耐藥患者死亡例。從201年01月至201年21月，病人做痰液的細菌定量試驗結(jié)果以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌最常見,其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、木糖葡萄球菌（）等。其中銅綠假單胞菌例，鮑曼不動桿例，陰溝腸桿菌（-例，金黃色葡萄球菌（S例，肺炎克雷伯菌（-例大腸埃希菌例。二、方法根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測技術(shù)規(guī)范要求，對進行呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測。由護士每日在固定時間填寫日志和患者基本情況表。院內(nèi)感染控制專職人員每周至少兩次到進行床邊調(diào)查，并記錄。病人發(fā)生感染時由主管醫(yī)生填寫“醫(yī)院感染病例登記表”【。3】三.的危險因素引起的相關(guān)危險因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾?。ǎ┱唛L期臥床意識喪失,有痰不易咳出,應用呼吸機正壓通氣且機械通氣時間長,氣管插管、氣管切開、反復吸痰、霧化吸入、無菌操作不嚴格、、使用廣譜抗生素等【4】；醫(yī)護人員在操作前手衛(wèi)生制度執(zhí)行不好，不洗手或洗手不徹底、患者因素如大量胃液誤吸等。

四、的預防措施四、的預防措施環(huán)境管理4.1將.病1人盡最大可能安置在單人監(jiān)護病房，醫(yī)護人員進入病房應衣帽穿戴整齊；嚴格控制探視，家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；4.1每.日2開窗通風2次，保持空氣清新，每日使用動態(tài)消毒機行空氣消毒2次，每次1-小2時。盡量在查房和探視時進行，必要時延長消毒時間或增加消毒次數(shù)，盡可能減少院內(nèi)感染的發(fā)生。4.1.地3面、臺面、物體表面采用濕式清潔，被污染時及時進行清洗消毒.因為潮濕是各種細菌孳生的良好環(huán)境。重癥監(jiān)護室均應保持干爽，監(jiān)護室內(nèi)不能放置鮮花和存放拖把等物。對于非急診用儀器如血壓計、聽診器每床一套專用。其它不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（含氯消毒劑）。進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用含氯消毒劑進行擦拭。4.加2強對人員的管理：盡量減少不必要的人員進出進入時須洗手、穿隔離衣、換專用鞋。4.2我.們2配備了充足的快速手消毒液，醫(yī)護人員在醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸患者前后必須嚴格洗手或手消毒，防止通過操作人員的手引起交叉感染。手上有明顯污染時，應當洗手，無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒4.2實.施3診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰瘍面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。嚴.格4執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)，避免交叉感染。4.3對.患者的管理4.3呼.吸1道管理5.3.氣1道.濕1化：人工氣道建立后，上呼吸道加溫濕化功能喪失，會使呼吸道分泌物干燥變稠，耗損肺泡表面活性物質(zhì)，也會損傷呼吸道的纖毛上皮細胞，妨礙纖毛運動。因此必須重視氣道溫化、濕化管理。但是要保證充分濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分因為進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)【】。因此，呼吸機治療時，液體入量必須保持l氣道濕化方法主要有(1)呼吸機上的加溫和濕化裝置：呼吸機治療時，濕化器的溫度一般控制在32-度3為5宜。濕化液應用無菌蒸餾水(2)如果有痰痂者通常用生理鹽水鹽酸氨溴索，以每次滴入氣道也可持續(xù)滴注以起到濕化作用。()氣道沖洗法應用碳酸氫鈉，每次吸痰前抽吸，于病人吸氣時注入氣道。注入沖洗液后應給予叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗，但一次沖洗時間不要過長。氣道濕化的標準：(1)濕化滿意分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。(2)濕化不足分泌物粘稠，有痰痂或粘液塊咳出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。應加強濕化，如增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)。(3)濕化過度分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。應適當減少濕化液的量或次數(shù)，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。持續(xù)濕化的量一般高于正常需要量，以為宜。4.3.吸1痰.(21)吸痰前行胸部物理治療，配合霧化吸入，松動痰液以利排出。(2)吸痰時選擇合適的一次性吸痰管，嚴格按無菌技術(shù)操作原則進行，防止交叉感染。其粗細以不大于插管或套管內(nèi)徑的1/為3宜。吸痰壓力要適當，成年人控制在（），兒童小于（）m避免深部大負壓引起氣道粘膜損傷。（3）吸痰時要遵循先氣道后鼻、口腔的原則，注意觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）。吸痰后聽診肺部，評價吸痰效果。4.3.氣1囊.管3理我院采用的為高容低壓型氣囊，一般氣囊壓力的安全范圍是-,常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力。如氣囊壓力過高，可阻斷局部黏膜的血液供應，導致黏膜壞死，氣管狹窄、變形，甚至氣管食管瘺等并發(fā)癥。如氣囊壓力過低，導致增加誤吸，囊壓持續(xù)低于H在頭天導致【】。在患者呼吸功能恢復脫機松套囊時，應置于頭低位并偏向一側(cè)，以利于口內(nèi)分泌物流出，及時吸出口咽部和氣管內(nèi)的分泌物，患者出現(xiàn)胃腸脹氣時應進行有效的胃腸減壓，避免嘔吐發(fā)生誤吸。4.3呼.吸2機管路管理一次性呼吸機管路不必頻繁更換，研究表明呼吸機管路天更換一次并不增加的發(fā)生率，并可降低費用，有明顯污染時隨時更換。【6】呼吸機外置管路使用中行微生物污染情況監(jiān)測。每日更換濕化器和無菌蒸餾水，并及時傾倒冷凝水，不可使冷凝水流向患者氣道，發(fā)生逆行感染。并將冷凝水按感染性廢物處理，減少交叉感染機會?？谇蛔o理口咽部細菌定植下移是最主要的發(fā)病機制，保持患者口腔清潔，預防感染，并注意觀察口腔內(nèi)的變化。對于經(jīng)口氣管插管的患者，由于無法有效吞咽，口腔分泌物較多，口腔內(nèi)合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。且難以用棉球進行口腔擦拭，我們采取口腔沖洗法。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣，將頭偏向一側(cè)，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復多次，直到口腔清潔無異味。氣管切開患者一日兩次用鹽水紗球擦拭，如有口瘡或口腔潰瘍可用5碳%酸氫鈉，制霉菌素+蜂蜜涂口腔。43患者體位要合理在院內(nèi)感染中，胃腸道起著極其重要的作用，的發(fā)生也不例外，污染的胃內(nèi)容物的返流和吸入是肺炎發(fā)生的主要原因。對接受機械通氣患者，采取半臥位是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。因此，病情允許、無禁忌癥時抬高床頭153-0℃。鼻飼時至餐后30-6分0抬高30-40℃，預防鼻飼飲食后返流誤吸，也可減少痰液積蓄的發(fā)生。五、重癥患者的營養(yǎng)支持加強重癥患者的營養(yǎng)支持、改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。早期合理腸內(nèi)營養(yǎng)供給，能更有效地促進腸道功能的恢復，采取營養(yǎng)泵持續(xù)泵入法，能有效避免胃內(nèi)容物的返流。對于有返流、嘔吐、上消化道出血的患者不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足者，由腸外營養(yǎng)支持進行提供。全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應用免疫調(diào)節(jié)劑，增強機體免疫力有助于減少的發(fā)生。加強心理護理，幫助患者建立脫機的信心，盡早脫機。具有地方性和流行病的某些特點其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別且與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關(guān)系。各種呼吸道侵襲性操作如氣管插管、氣管切開、反復吸痰、霧化吸入等，可將外部環(huán)境中的病菌帶入體內(nèi)，也可將體內(nèi)某一部位細菌帶至其他部位，引起感染。中發(fā)生率高，一旦發(fā)生，就會延長機械通氣時間，住院費用和病死率顯著增加。

我們首先通過對環(huán)境的改進，嚴格執(zhí)行隔離措施。其次加強對醫(yī)護人員的管理，提高無菌意識、規(guī)范各項技術(shù)操作流程及手衛(wèi)生制度的執(zhí)行力度，因為醫(yī)務人員的手是傳播病原菌的重要途徑，若不洗手或洗手不規(guī)范就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起。最后，加強對病人的管理，嚴格掌握上機指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，對于建立人工氣道的患者，每日進行病情評估，查看插管和使用呼吸機的必要性，掌握好停機時間盡早拔管。因為，機械通氣時間長是發(fā)生的主要危險因素連續(xù)機械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機械通氣者高?倍。通過加強對患者的營養(yǎng)支持、心理護理、基礎(chǔ)護理及呼吸道的管理，合理使用抗生素等一系列措施，最終取得了一定成效?？傊ｋU因素多，發(fā)病機制復雜，只有全體醫(yī)護人員共同提高預防意識，采取綜合措施，才能最大程度地控制的發(fā)生。