入院記錄姓名：張××性別：男出 生民地：余族：漢年齡：5歲入院時(shí)期：2023年4月8日9：30婚姻：未婚記錄日期：2023年4月8日10：00職業(yè)：學(xué)生 病史陳述者：患兒母親〔牢靠〕工作單位： 住 址：余高區(qū)馬洪鄉(xiāng)主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天?，F(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開頭消滅發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾屢次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，病癥未見改善。于今日再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往安康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期安康，足月順產(chǎn)，第一胎，誕生時(shí)體重、身高不詳。誕生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。婚育史：家族史：父母安康。否認(rèn)家族遺傳病史。體 格 檢 查T：38℃ P：92次/分 R：20次/分 BP：發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，神志清楚，精神一般，對(duì)答合理，查體合作，自動(dòng)體位。舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。全身皮膚、黏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無特別，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，心率104次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下來觸及，未觸及特別包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無特別。生理反射存在，病理反射未引出。關(guān)心檢查：血常規(guī)：WBC12.6x10e9/L，N0.92 L0.8 。 胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：之征。西醫(yī)診斷依據(jù):病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。病癥、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。關(guān)心檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎住院醫(yī)師：XXX主治醫(yī)師：XXX病歷續(xù)頁病程記錄2023-4-8，11：08患兒張××，男，5歲，漢族，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天“于2023年04月0809305VI、魚腥草治療，病癥未見改善。于今日再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。一胎，誕生時(shí)體重、身高不詳。誕生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。父母安康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：T：38℃ P：92次/分 R：20次/分 ，發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，神志清楚，精神一般，對(duì)答合理，查體合作，自動(dòng)體位。舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。全身皮膚、黏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無特別，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界正常，心率104次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，來觸及，未觸及特別包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無特別。生理反射存在，病理反射未引出。關(guān)心檢查：血常規(guī)：WBC12.6x10e9/L，N0.92 L0.8 。 胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾親熱相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。病癥、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。關(guān)心檢查：血常規(guī)：WBC12.6x10e9/L，N0.92L0.8，胸片示：雙肺支氣管感染。中醫(yī)鑒別診斷：舌紅、苔薄白、脈浮數(shù)，而咳嗽則無，可資鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：X入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療打算：按兒科常規(guī)三級(jí)護(hù)理，清淡飲食。完善相關(guān)兒科關(guān)心檢查。中藥治療以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方用：桑菊飲加減桑 葉6g 菊 花6g 桔 梗6g 杏 仁6g連 翹6g 薄 荷4g(后下) 蘆 根6g 牛蒡子6g西醫(yī)治療

浙 貝6g 魚腥草10g 甘 草4g3劑 每日1劑．水煎服①選用氨芐青霉素靜脈滴注.②止咳、祛痰等對(duì)癥治療?！?8.5℃時(shí)應(yīng)用退熱劑降溫。住院醫(yī)師：XXX2023-4-9 9：0038.6℃精神仍差。體檢：體溫37.5℃，脈搏92/min呼吸20/min。咽紅，咽充血(+++)，II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺濕羅音未明顯削減。心率92/min馬律，各瓣音區(qū)無雜音。目前病情穩(wěn)定同前連續(xù)治療。XXX2023-4-10 9：00咳嗽次數(shù)削減，有痰咯出吞下，昨全天體溫＜37.5℃。進(jìn)食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體呼吸律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。XXX2023-4-11 9：00體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯削減。心率90/min，心音無明顯增加或減弱。連續(xù)穩(wěn)固治療。XXX2023-4-13 9：00病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消逝。心90/min，律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。XXX2023-4-14 9：0090/min。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%,Ll45X常,心影正常。今日停用抗生素，今日出院。XXX長期醫(yī)囑單姓名張×× 科室兒科床號(hào)1 住院號(hào)226573起起日期20234-8時(shí)間始醫(yī)師簽名×××停護(hù)士簽名×××醫(yī)囑日期時(shí)間1、按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理2、三級(jí)護(hù)理3、清淡飲食4-14止醫(yī)師 護(hù)士簽名 簽名××××××415、氯化鈉針100ml 靜滴頭孢哌酮鈉2g 1次/日6、氯化鈉針100ml 靜滴4-8××××××美洛西林2g 1次/日4-14××××××臨 時(shí) 醫(yī) 囑單姓名張×× 科室兒科床號(hào)1 住院號(hào)226573始時(shí)間醫(yī)簽始時(shí)間醫(yī)簽師名醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間操作者簽名09：30×××血常規(guī)小便常規(guī)09：30×××大便常規(guī)胸部正側(cè)位片20234-8頭孢哌酮鈉皮試〔〕4-809：30×××美洛西林皮試〔〕09：30×××4-1408：30×××血常規(guī)08：30×××4-1408：30×××胸部正側(cè)位片08：30×××出院小結(jié)姓名：張×× 性別：男 年齡：5歲 科別：5歲 住院號(hào)：226573入院日期：2023年 4月8日 ：2023年4月14日 天簡要病史及體癥：5II92/minX雙肺支氣管感染。主要化驗(yàn)及特別檢查〔X線號(hào)： 心電圖號(hào)： 其它號(hào)： 血常規(guī)：WBC12.6x10e9/L，N0.92L0.8。胸片示：雙肺支氣管感染?！诧L(fēng)熱型〕西醫(yī)診斷：急性支氣管炎住院診療經(jīng)過及手術(shù)日期和