十八、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)〔1817，不合格13，自評(píng)合3.〕醫(yī)院因暫無(wú)條件，未設(shè)立輸血科，由檢驗(yàn)科專人治理。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行輸血的各項(xiàng)法律、法規(guī)等，2023年及今年一季度承受縣衛(wèi)生局輸血檢查，獲第一名的好成績(jī)。方法〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律標(biāo)準(zhǔn)，完善臨床用血的組織治理。血治理文件。1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)治理制度，輸血由檢驗(yàn)科實(shí)施監(jiān)視治理。有臨床輸血治理委員會(huì)和職能治理部門，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度的培訓(xùn)記錄。有“臨床輸血治理實(shí)施細(xì)則”和考核方法。2、科室依據(jù)輸血工作的相關(guān)治理要求，開展質(zhì)量治理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科進(jìn)展督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)展追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。3、輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格措施，并得到落實(shí)。有全院輸血治理工作的定期總結(jié)、分析、反響和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員把握輸血相關(guān)制度，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，建立輸血治理工作改進(jìn)機(jī)制。標(biāo)本等制度與流程，并遵循。1、有臨床輸血相關(guān)具體制度與標(biāo)準(zhǔn)：有輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血治理流程。有采集血標(biāo)本的流程。有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。說(shuō)明：在臨床輸血相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)中，規(guī)定了用血申請(qǐng)、標(biāo)本采集、用血流程、輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)、及應(yīng)急用血預(yù)案。2、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)輸血工作專人和各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門度。說(shuō)明：檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)輸血專人和各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，做好輸血2023ml3、職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)展追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)輸血工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查，不斷改進(jìn)存在問(wèn)題，血庫(kù)添置血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。24無(wú)非法自采、自供血液行為。規(guī)定要求。醫(yī)院未設(shè)置輸血科，此項(xiàng)不得分。24作需要。1、與指定供血單位威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院簽訂供血協(xié)議。24有應(yīng)急保障〔通信、人員、交通。無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血信息治理系統(tǒng)。2、有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。3.2安全、有效、科學(xué)用血。嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，用血合理。1醫(yī)務(wù)人員把握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。說(shuō)明：醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格治理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)，20236升，用血更趨合理。2、職能部門會(huì)同檢驗(yàn)科對(duì)各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題催促整改。3、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)〔如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等〕均到達(dá)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自體輸血尚未開展用血。1、每年為臨床醫(yī)師、護(hù)士供給輸血學(xué)問(wèn)的教育與培訓(xùn)。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。2、各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。檢驗(yàn)科每月對(duì)醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)。說(shuō)明：血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)。3并用于科室質(zhì)量治理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。說(shuō)明：室及醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)。存的制度。1、有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)治理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。100%。100%。100%。用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。10U〔血庫(kù)〕醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)〔急診用血除外。使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。說(shuō)明：有血液治理系統(tǒng)輸血液入出庫(kù)治理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，供、受血者血型均復(fù)查，血液在有效期內(nèi)使用，用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)10U批手續(xù)，需經(jīng)血庫(kù)、并由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，急診用血除外過(guò)后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，使用核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。2改。職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，并有改進(jìn)措施。說(shuō)明：另一方面，按檢查要求，加強(qiáng)硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血漿復(fù)溶機(jī)、試劑保存箱。3蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。保存。1、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)，且保存。凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)章抗體。依據(jù)要求標(biāo)準(zhǔn)開展輸血前檢驗(yàn)工程：血型〔包括RhD〕穿插配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。穿插配血必需承受能檢查不完全抗體的介質(zhì)或試驗(yàn)方法。2℃～67輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)穿插配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。100%。2改。3蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。1、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實(shí)施掌握輸血嚴(yán)峻危害SHOT〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無(wú)效〕執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！病铩?、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。有計(jì)算機(jī)治理設(shè)施用于血液治理。存完整〔電子文檔有安全備份。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)展無(wú)害化處理，有記錄。說(shuō)明：本院LIS〔含輸血信息治理模塊〕正在選購(gòu)中。有血液出入息反響的制度，輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存、銷毀，一次性輸血耗材進(jìn)展無(wú)害化處理。2、科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實(shí)狀況，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改。3、職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。〔★〕1、依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必需核對(duì)已和受血者作過(guò)穿插配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出前，必需書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何特別現(xiàn)象。由檢驗(yàn)科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。說(shuō)明：確認(rèn)受血者是否正確；血液發(fā)出前，書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。2、檢驗(yàn)科與臨床科室依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改。說(shuō)明：定必需由具備專業(yè)學(xué)問(wèn)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員前來(lái)取血。3、醫(yī)務(wù)科依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說(shuō)明：執(zhí)行。流程。1、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。在患者的床旁進(jìn)展，必需有記錄。由兩名工作人員來(lái)核對(duì)。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長(zhǎng)時(shí)限。制定使用輸血器的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程。明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察輸血不良反響的征兆，記錄在病歷中。、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。2、科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改。3、職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。有掌握輸血感染的方案與實(shí)施狀況記錄。1、有掌握輸血感染的方案：有落實(shí)掌握輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。行記錄。有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整。受血者輸血前依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。對(duì)輸血感染病例進(jìn)展調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。性疾病血液的受血者。說(shuō)明：并記錄。有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，受血者輸血前均檢測(cè)血液傳播病原體。2、科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實(shí)狀況，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改。3蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！病铩?、有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。病癥。有確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告?！膊话L(fēng)疹和循，馬上停頓輸血，并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時(shí)臨床準(zhǔn)時(shí)處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)展過(guò)穿插配血的血。查看床旁和試驗(yàn)室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)?？赡埽摌?biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)樂(lè)觀參與解決。7輸血反響時(shí)重進(jìn)展測(cè)試。職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反響評(píng)價(jià)結(jié)果的反響率為100%。輸血科〔血庫(kù)〕應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。由輸血科〔血庫(kù)〕主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。2改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。量治理，確保輸血安全。質(zhì)量治理，確保輸血安全。1量治理，確保輸血安全。2、有相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)量治理制度與程序。3、相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。醫(yī)院未開展輸血室內(nèi)質(zhì)控工作，此項(xiàng)不得分。預(yù)備輸血的患者必需檢查血型及感染篩查。1〔HCVHIV的相關(guān)規(guī)定。說(shuō)明：輸血前向患者、家屬或授權(quán)托付人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽〔正反定型〕及感染〔HCV、HIV、梅毒抗體〕篩查，配血前復(fù)查血型；2、醫(yī)務(wù)人員生疏并執(zhí)行該規(guī)定。100%。說(shuō)明：全部可能輸血病人輸血前向患者或授權(quán)托付人告知輸血的目的和〔正反定型〕及感染〔HCV、HIV、梅毒抗體