10內(nèi)科根本技能操作一、胸腔積液胸膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)證〔10〕1、診斷性穿刺以確定積液的性質(zhì)。2、穿刺抽液以減輕其對(duì)肺臟的壓迫。3、抽吸膿液治療膿胸。4、胸腔內(nèi)注射藥物。二、預(yù)備工作〔10分〕1、取得患者的同意：應(yīng)讓患者了解胸穿抽液術(shù)的目的和必要性，了解穿刺2、術(shù)者備白衣、帽子及口罩。無菌手套、一次性使用無菌胸穿包〔5ml50ml射器一支、敷貼一個(gè)、后接膠皮管及的穿刺針2個(gè)、送檢胸水樣本的容器〔如試管、玻璃瓶、無菌培育瓶等、無菌止血鉗〔無夾管器時(shí)用其夾閉膠皮管、無菌紗布和膠布。三、操作方法〔70分〕1、囑患者取坐位面對(duì)椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半臥位，前臂上舉抱于枕部。2、穿刺點(diǎn)應(yīng)依據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)展，胸液多時(shí)一般選肩胛6～75膚上作標(biāo)記。3、常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，戴無菌手套，掩蓋無菌洞巾。血管內(nèi)時(shí)推入麻藥，直至壁層胸膜。5、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住〔或使用膠皮管自帶的夾管器可注入藥物。6〔或直接使用胸穿包中的敷貼稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥休息。四、留意事項(xiàng)〔10〕1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消退顧慮；對(duì)精神緊急者，可于術(shù)前半10mg，30mg2、操作過程中應(yīng)親熱觀看患者的反響，如消滅頭暈、面色蒼白、出汗、心0.1％他對(duì)癥處理。350～100ml600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿100ml，并應(yīng)馬上送檢，以免細(xì)胞自溶。4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。最好此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格留意無菌操作，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量削減室內(nèi)人員走動(dòng)。5、應(yīng)避開在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6、禁忌癥：出血素養(yǎng)，應(yīng)用抗凝劑，出血時(shí)間延長，或凝血機(jī)制障礙者。血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。體質(zhì)衰弱，病情危重，難以耐受操作者。皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染掌握后再實(shí)施操作。二、腹膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥〔20分〕1〔6分〕2〔4分〕3〔4分〕4〔4分〕5〔2分〕二、預(yù)備工作〔30分〕〔5分〕〔5分〕3〔10分〕1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合。性穿刺。少量積液，尤其有包裹性分割時(shí)，須在B超引導(dǎo)下定位、穿刺。4、預(yù)備穿刺用具：消毒用具；穿刺包〔內(nèi)含無菌穿刺針、帶無菌膠皮管的接頭、止血鉗、無菌注射器、彎盤、無菌試管、無菌孔巾〔5分5〔5分〕三、操作方法〔30分〕1〔10分〕2、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗20ml50ml8號(hào)〔10分〕放液后拔除穿刺針，掩蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大〔10分〕四、留意事項(xiàng)〔20分〕〔4分〕2、術(shù)中應(yīng)親熱觀看患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色〔4分〕3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放量放液，可于1-24000ml-6000ml，甚至放盡。如為血性腹水，僅留取〔4分〕4B〔4分〕5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對(duì)腹水量較多〔4分〕三、骨髓穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥〔10分〕多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血等。2、某些代謝性疾病的診斷如戈謝病、尼曼—匹克病。3、骨髓轉(zhuǎn)移癌、瘧疾及黑熱病的診斷。4、采集骨髓液作細(xì)菌培育如傷寒、敗血癥。5、骨髓造血干細(xì)胞的分別、培育和骨髓移植。二、預(yù)備工作〔10分〕2%20ml一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性血液學(xué)診斷骨髓穿刺包。4、如作骨髓細(xì)胞的免疫分型、融合基因、染色體等工程，需備抗凝紫管各一支。三、操作方法〔70分〕1、選擇穿刺點(diǎn)：可選用的穿刺點(diǎn)有1〕髂后上棘穿刺點(diǎn)〔2〕3〕〔4〕〔20分〕2、體位：胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位；髂后上棘穿刺時(shí)病人取〔5分〕3、常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾〔10分〕2%利多卡因〔5分〕4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上，左手的拇指和示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針由骨面垂直刺入〔胸骨穿刺時(shí)，針體與骨面約成45°角，針尖斜面朝向胸骨骨髓腔，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)感到阻力消逝，且〔20分〕520ml0.1—0.2ml〔5分〕6〔3分〕7、抽吸完畢，將針芯重插入，將穿刺針連同針芯一起拔出，隨馬上紗布1—2〔2分〕四、留意事項(xiàng)〔10〕1、術(shù)前應(yīng)作出、凝血檢查，有出血傾向的患者操作時(shí)應(yīng)特別留意，血友病患者制止作骨髓穿刺。2、注射器與穿刺針必需枯燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避開搖擺過大，以免折斷；胸骨穿刺不行用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4、用作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的骨髓液不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度的判定。5、有“干抽”現(xiàn)象時(shí)，可多部位穿刺。疑為多發(fā)性骨髓瘤、而常規(guī)部位穿刺陰性，可選擇“骨痛點(diǎn)”穿刺。四、心電圖描記法〔20〕用于診斷各種心律失常、心肌缺血/梗死，關(guān)心診斷其它心血管系統(tǒng)疾病，疾病的治療。〔10〕心電圖機(jī)、心電圖紙、導(dǎo)電糊〔生理鹽水、棉簽、檢查床?！?0〕1聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線、地線，將心電圖機(jī)的各種參數(shù)歸零、設(shè)置在備用狀態(tài)；檢查機(jī)器及導(dǎo)線、附件是否齊全、完整。2、給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無苦痛，無損害，消除顧〔生理鹽水〕后，按要求聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線并檢查聯(lián)接是否正確。將電極板依據(jù)右上肢→紅線、左上肢→黃線、左下肢→綠線、右下肢→黑線(此線與地線相通)、胸前→白線的要求固定好。胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)電極位置：V14肋間；V24肋間；V4水平；V6，左腋中線V4水平；V7，左腋后線V4水平；V8，左肩胛線V4水平；V9V4水平；V3R~V6R，右胸部與V3~V6對(duì)稱處。312導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后再描記特別導(dǎo)聯(lián)。5、術(shù)畢，取下導(dǎo)聯(lián)線，檫去病人身上的導(dǎo)電糊，患者即可離去?！?0〕1、留意各種排解各種干擾如：緊急、電磁波、溝通電、噪音等環(huán)境因素的影響，提高心電圖記錄的質(zhì)量。2、分析心律失常時(shí)應(yīng)記錄足夠長的心電圖；疑心急性心肌梗死時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)復(fù)查心電圖。3、每個(gè)導(dǎo)聯(lián)前應(yīng)有定標(biāo)電壓。4、本項(xiàng)檢查無禁忌癥。五、心肺復(fù)蘇一、適應(yīng)癥〔包括心臟驟停、心室抖動(dòng)、心搏微弱〕或呼吸驟?！材X疝、腦干損傷引起。120-25cm1/31-2次，局部稱為咳嗽復(fù)律。2、人工呼吸：胸廓無起伏，又無氣流呼出，表示無呼吸，應(yīng)口對(duì)口呼吸或?qū)⒆约旱目诖劫N緊患者唇作深而快的用力吹氣，直至患者胸部上抬，自然呼氣。515秒擴(kuò)張兩次。亦可面罩吸氧。m次/分鐘。四、留意事項(xiàng)1、清理呼吸道，將患者頭后仰，提高頦部，去除口腔異物〔包括假牙持氣道通暢。發(fā)癥主要為胸骨或肋骨骨折，心包積血，肺挫傷等。3不應(yīng)捶擊復(fù)律。5、同時(shí)加強(qiáng)生命支持措施。6、在復(fù)蘇過程中，不要為了觀看，而頻頻中斷搶救。7、胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心臟壓塞；凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必心肺復(fù)蘇。六、腰椎穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥〔10分〕1、感染，如腦炎、腦膜炎、脊髓炎等。2CT未能證明時(shí)。3、白血病浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及顱內(nèi)占位病變，如顱內(nèi)腫瘤、脊髓壓迫癥。4、腦囊蟲病。5、特別檢查，如脊髓造影、氣腦造影。6、特別的治療手段，如腦脊液置換、鞘內(nèi)給藥。二、預(yù)備工作〔10分〕1、2%20ml一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性腦脊液穿刺包。4、如作鞘內(nèi)給藥，備好所需的藥物。三、操作步驟〔70分〕〔5分〕2、確定穿刺點(diǎn)，以髂嵴連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第3—4〔10分〕3〔15分〕4、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖4~6cm，兒童約2~4cm〔20分〕5〔5分〕62—5ml〔10分〕7〔5分〕84—6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。四、留意事項(xiàng)〔10分〕1、嚴(yán)格把握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓上升者，必需先作眼底檢查，如有明顯局部有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2、穿刺時(shí)患者如消滅呼吸、脈搏、面色特別等病癥時(shí)，應(yīng)馬上停頓操作，并作出相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。七、置胃管及胃液抽取一、適應(yīng)癥〔30分〕1〔6分〕2〔6分〕3〔6分〕4〔6分〕5〔6分〕二、預(yù)備工作〔20分〕1〔5分〕2、操作者生疏患者病情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方〔5分〕3〔5分〕4〔5分〕三、操作方法〔40分〕1〔5分〕2、用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布拖住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部〔14-16cm，囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃45-55cm〔相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度，然后用膠布固〔10分〕3〔20分〕抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。想全都，表示誤入氣管內(nèi)。4〔5分〕四、留意事項(xiàng)〔10分〕1、把握禁忌癥如嚴(yán)峻的食道靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔堵塞、食管或賁〔5分〕2、患者一側(cè)鼻腔有病變時(shí)，可選擇另一側(cè)鼻腔插管。插入時(shí)動(dòng)作輕柔，與〔2.5分〕3〔2.5分〕八、皮下注射一、適應(yīng)征胰島素注射等。二、方法1、選擇注射部位，取上臂三角肌下緣。2、常規(guī)皮膚消毒，待干。左手繃緊皮膚，右手持注射器，食指固定針。針頭斜面對(duì)上，和皮膚呈30°~40°角〔過瘦者可捏起注射部位皮膚，同時(shí)角度可快速刺入針梗的三分之二，放開左手，右手固定針?biāo)ǎ槲鼰o回血，緩慢推注藥液。3、注射畢，以干棉簽輕壓針刺處，快速拔針。三、留意事項(xiàng)1、用右手食指固定針?biāo)〞r(shí)不行觸及針體，以免污染。2、針頭宜稍偏向外側(cè)，避開藥液對(duì)三角肌的刺激，影響手臂的抬舉活動(dòng)。九、肌肉注射一、適應(yīng)癥常見疾病需要注射者；無需靜脈注射者。二、預(yù)備工作1、向病人解釋，取得合作。2、預(yù)備所需用品：注射器，藥品等。三、操作方法1、帶口罩及帽子，核對(duì)注射卡，檢查藥液。2、用砂輪劃開，翻開針劑。3、正確方法取出注射器，并安裝針頭。抽取藥液，排掉氣體，告知病人，取得合作。41/43/4，固定針頭，回抽無血后緩慢注射。5、注射完畢，以干棉球按壓針眼，快速拔除針頭。6、清理用品。四、留意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無菌操作，37對(duì)。