更多安全資料加微信：safety2025公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享，更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟/E2RVFII北京市朝陽(yáng)區(qū)十八里店鄉(xiāng)西直河村“5.5”較大倒塌事故調(diào)查報(bào)告一、基本情況(一)事故建筑及租賃情況事故建筑土地為十八里店鄉(xiāng)西直河村村委會(huì)集體建設(shè)用地，占地面積6000平方米，原有46間平房，建筑面積1255平方米。2003年10月，西直河村村委會(huì)將該處平房及附屬土地出租給北京欣大谷飼料配送中心(法定代表人張來(lái)玉)，租期20年。北京欣大谷飼料配送中心承租后，張來(lái)玉在未解除北京欣大谷飼料配送中心與村委會(huì)租賃合同的情況下，與朝陽(yáng)區(qū)小紅門鄉(xiāng)個(gè)人蘆國(guó)勝口頭約定，由蘆國(guó)勝實(shí)際承租并負(fù)責(zé)向村委會(huì)繳納租金。蘆國(guó)勝在實(shí)際承租后，未經(jīng)村委會(huì)同意拆除了原有平房并重新建造了一層3000平方米的鋼結(jié)構(gòu)倉(cāng)庫(kù)，用于出租經(jīng)營(yíng)。2012年3月，蘆國(guó)勝個(gè)人又出資在原有鋼結(jié)構(gòu)倉(cāng)庫(kù)北側(cè)開(kāi)始建造4層樓房，擬作為老年公寓用于出租。2012年4月15日，蘆國(guó)勝將鋼結(jié)構(gòu)倉(cāng)庫(kù)再次轉(zhuǎn)租給王益森(浙江省人)和杜森山(黑龍江省人)2人，計(jì)劃對(duì)地上房屋拆除后新建造四層鋼結(jié)構(gòu)房屋。王益森和杜森山將拆除和新建鋼結(jié)構(gòu)房屋包給潘德東個(gè)人，新建鋼結(jié)構(gòu)房屋由杜森山和潘德東負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)，具體拆除及建造工作由杜森山負(fù)責(zé)。2012年4月13日，潘德東聯(lián)系邢和軍(個(gè)人)，由邢和軍具體負(fù)責(zé)原有房屋的拆除和新建房屋的土建部分的施工，并協(xié)助潘德東負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理。4月22日左右，拆除原有鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房工作完畢后，潘德東組織相關(guān)人員施工，杜森山聯(lián)系吊車司機(jī)熊金芳負(fù)責(zé)水泥預(yù)制板的吊裝，吊裝現(xiàn)場(chǎng)信號(hào)工由潘德東臨時(shí)安排。現(xiàn)場(chǎng)從事作業(yè)的人員均為社會(huì)人員，除吊車司機(jī)熊金芳具有特種作業(yè)證外，其余的鋼結(jié)構(gòu)焊接人員和吊裝信號(hào)工均無(wú)相關(guān)特種作業(yè)資格。5月2日左右，完成了倒塌部分一層頂部水泥預(yù)制板的吊裝作業(yè)。5月4日，完成了倒塌部分二層頂部南側(cè)水泥預(yù)制板的吊裝作業(yè)。(二)事故建筑審批和監(jiān)管情況1.王益森和杜森山所建造的四層鋼結(jié)構(gòu)房屋在未辦理規(guī)劃、建設(shè)等相關(guān)行政許可手續(xù)的情況下，違法擅自組織施工。經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定，該建筑屬于違法建設(shè)。2.西直河村村委會(huì)在明知該地塊存在違法建設(shè)的情況下，未對(duì)違法建設(shè)及時(shí)予以查處，而是放任違法建設(shè)行為，亦未按照鄉(xiāng)政府的要求及時(shí)上報(bào)該違法建筑的查處情況。3.十八里店鄉(xiāng)政府在發(fā)現(xiàn)該違法建設(shè)后，雖及時(shí)下發(fā)了相關(guān)指令，但未進(jìn)一步督促西直河村委會(huì)采取有效措施給予制止。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、信息報(bào)告、應(yīng)急救援和善后工作情況2012年5月5日7時(shí)許，潘德東安排6名人員，配合汽車吊司機(jī)熊金芳自西向東吊裝二層水泥預(yù)制板作業(yè)。10時(shí)許，完成了西側(cè)三間的鋪設(shè)工作。之后，熊金芳將汽車吊支在在建房屋東側(cè)，開(kāi)始對(duì)東側(cè)三間實(shí)施吊裝作業(yè)。13時(shí)38分左右，吊裝人員在吊裝鋼結(jié)構(gòu)二層?xùn)|北角水泥預(yù)制板時(shí)，鋼結(jié)構(gòu)房屋整體失穩(wěn)發(fā)生倒塌，造成現(xiàn)場(chǎng)吊裝3名作業(yè)人員隨倒塌鋼結(jié)構(gòu)房屋墜落，同時(shí)，將地面1名現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)人員和一層建筑物內(nèi)休息人員中的6人埋壓。13時(shí)42分，119指揮中心接到報(bào)警后，北京市消防總隊(duì)、朝陽(yáng)消防支隊(duì)組織25部消防車、175名消防官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援。同時(shí)，調(diào)動(dòng)北京城建集團(tuán)搶險(xiǎn)大隊(duì)等社會(huì)力量參與搶險(xiǎn)救援。截止5月6日凌晨6時(shí)32分，救援工作結(jié)束。此次事故共計(jì)造成4人死亡、6人受傷。三、事故原因與性質(zhì)認(rèn)定(一)直接原因在建鋼結(jié)構(gòu)房屋結(jié)構(gòu)體系不合理和鋼結(jié)構(gòu)焊接質(zhì)量差，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。經(jīng)國(guó)家建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心對(duì)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)構(gòu)計(jì)算及焊縫質(zhì)量檢測(cè)，鋼結(jié)構(gòu)房屋1層與2層部分柱未在同一軸線上，豎向荷載不能有效地傳遞；預(yù)制板下未設(shè)預(yù)埋件，未采取措施確保各預(yù)制板之間連接的整體性；梁與柱的連接處未設(shè)加勁板；柱腳未采用埋入式且縱梁的截面尺寸過(guò)小，不能形成雙向框架。焊縫普遍存在未焊透、漏焊、未清焊渣、接頭不良、錯(cuò)邊等缺陷；相鄰焊縫距離過(guò)近，小于《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50017-2003)的200mm限值的要求；柱腳位于預(yù)埋件以外，1層柱腳與預(yù)埋件之間連接較差，預(yù)埋件混凝土不密實(shí)。事故建筑鋼結(jié)構(gòu)體系不合理，2層頂板荷載不能直接通過(guò)2層的柱傳導(dǎo)至1層柱上，引起1層主框架承載力嚴(yán)重不足；鋼結(jié)構(gòu)焊縫的焊接質(zhì)量過(guò)差，引發(fā)鋼結(jié)構(gòu)焊接部位在沒(méi)有征兆的情況下突然斷裂；縱梁截面尺寸過(guò)小，不能有效形成雙向框架，未采取有效措施確保各預(yù)制板之間及預(yù)制板與鋼梁之間連接的整體性，從而引發(fā)在建6個(gè)開(kāi)間的7榀框架連續(xù)倒塌。(二)間接原因1.違法建設(shè)和發(fā)包鋼結(jié)構(gòu)工程。王益森和杜森山在建設(shè)前未辦理相關(guān)規(guī)劃和施工等許可手續(xù)，且將工程違法發(fā)包給不具備任何施工資質(zhì)的潘德東個(gè)人。2.違法承攬工程和違法組織施工。潘德東個(gè)人沒(méi)有任何建設(shè)工程施工和設(shè)計(jì)資質(zhì)，違法承攬工程；在沒(méi)有任何正規(guī)設(shè)計(jì)方案和施工組織方案的情況下，組織無(wú)電氣焊特種作業(yè)資格人員實(shí)施施工作業(yè)，施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全防護(hù)措施，未配備安全管理人員和專業(yè)技術(shù)人員。3.朝陽(yáng)區(qū)十八里店鄉(xiāng)西直河村未嚴(yán)格貫徹落實(shí)市、區(qū)、鄉(xiāng)、村關(guān)于查處違法建設(shè)的法律法規(guī)及規(guī)章制度，未按規(guī)定向鄉(xiāng)政府上報(bào)違法建設(shè)情況，未對(duì)違法建設(shè)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展有效的監(jiān)督檢查，也未向鄉(xiāng)政府上報(bào)、回復(fù)違法建設(shè)的查處情況，對(duì)發(fā)生事故的違法建設(shè)不予制止，致使該違法建設(shè)得以施工。4.朝陽(yáng)區(qū)十八里店鄉(xiāng)政府發(fā)現(xiàn)正在建設(shè)的違法建設(shè)后，雖及時(shí)下發(fā)了《違法建筑拆除通知》，但未進(jìn)一步督促西直河村采取有效措施予以查處，對(duì)發(fā)生事故的違法建設(shè)制止不力、查處不力。(三)事故性質(zhì)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定和上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定該起事故是一起個(gè)人違法建設(shè)、非法施工引發(fā)的安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：(一)王益森未按規(guī)定辦理建設(shè)規(guī)劃許可和施工許可；在無(wú)設(shè)計(jì)方案和施工組織方案的情況下，使用無(wú)相關(guān)施工資格的個(gè)人實(shí)施施工作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。(二)杜森山未按規(guī)定辦理建設(shè)規(guī)劃許可和施工許可；在無(wú)設(shè)計(jì)方案和施工組織方案的情況下，使用無(wú)相關(guān)施工資格的個(gè)人實(shí)施施工作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。(三)潘德東不具備建筑施工相關(guān)資格，在沒(méi)有任何安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未制定施工組織方案、未對(duì)施工人員安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底的情況下，盲目組織施工，違章指揮無(wú)特種作業(yè)資格的社會(huì)人員從事焊接作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。(四)朝陽(yáng)區(qū)十八里店鄉(xiāng)原副鄉(xiāng)長(zhǎng)楊為民，中共黨員，作為鄉(xiāng)控違、拆違工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)鄉(xiāng)域內(nèi)違法建設(shè)的拆違、控違工作。2012年3月，楊為民在明知事故現(xiàn)場(chǎng)地塊內(nèi)存在違法建設(shè)的情況下，僅組織相關(guān)人員在3月21日下發(fā)兩份《違法建筑拆除通知》，并未采取責(zé)令停工、查封現(xiàn)場(chǎng)、拆除違建等有效措施，亦未按照《十八里店鄉(xiāng)控制和拆除違法建設(shè)工作方案》、《十八里店鄉(xiāng)控制違法建設(shè)階段性工作意見(jiàn)》的要求，監(jiān)督西直河村有效查處違法建設(shè)，致使該違法建設(shè)的施工順利進(jìn)行，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)地塊違法建設(shè)查處不力負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條的規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。(五)十八里店鄉(xiāng)西直河村原黨總支書(shū)記韓志祥，中共黨員，作為鄉(xiāng)控違、拆違工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，村控違工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，控違、拆違工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)村域內(nèi)違法建設(shè)查處工作。韓志祥未能嚴(yán)格控制建筑材料進(jìn)村；從未對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)地塊違法建設(shè)的情況進(jìn)行檢查；未對(duì)本村的控違、拆違工作進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查；在鄉(xiāng)城管分隊(duì)發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)地塊違法建設(shè)后，未按照要求及時(shí)向鄉(xiāng)政府上報(bào)、回復(fù)違法建設(shè)查處情況，致使事故現(xiàn)場(chǎng)地塊違法建設(shè)順利進(jìn)行，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)地塊違法建設(shè)查處不力負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條的規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。(六)十八里店鄉(xiāng)西直河村原代主任李繼紅，中共黨員，作為鄉(xiāng)控違、拆違工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，村控違工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，控違、拆違工作直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)村域內(nèi)違法建設(shè)查處工作。李繼紅在明知事故現(xiàn)場(chǎng)地塊內(nèi)存在違法建設(shè)施工行為的情況下，未對(duì)違建現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，未采取措施制止違法建設(shè)行為，未按規(guī)定向鄉(xiāng)政府上報(bào)違法建設(shè)情況，亦未向鄉(xiāng)政府申請(qǐng)幫助拆除，致使事故現(xiàn)場(chǎng)違法建筑違法施工順利進(jìn)行，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)地塊違法建設(shè)查處不力負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條的規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。對(duì)于上述人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對(duì)象，待司法機(jī)關(guān)查清犯罪事實(shí)、追究刑事責(zé)任后，由有關(guān)部門按照干部管理權(quán)限和程序及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。建議朝陽(yáng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局對(duì)十八里店鄉(xiāng)黨委書(shū)記趙紅偉和鄉(xiāng)長(zhǎng)米振華按照《北京市行政問(wèn)責(zé)辦法》，給予責(zé)令作出書(shū)面檢查、通報(bào)批評(píng)、行政告誡處理。此外，事故調(diào)查組已致函朝陽(yáng)區(qū)政府對(duì)事故地點(diǎn)北側(cè)蘆國(guó)勝個(gè)人出資建設(shè)的四層樓房(建筑面積約4500平方米)的性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)定，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定予以查處。目前，朝陽(yáng)區(qū)政府已按照規(guī)定拆除了該四層樓房。五、事故防范和整改措施該起事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)了巨大損失，社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題，提出了如下建議措施。(一)十八里店鄉(xiāng)政府和西直河村要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加大打擊違法建設(shè)工作力度。針對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部非法占地