南通大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

周國雄潰瘍性結(jié)腸炎藥物治療臨床應用IBD患病率，全球性的差異北京全球發(fā)病率北美歐洲南非亞洲發(fā)病率（/10萬人.年）2.4-14.31.5-20.35.0(白人）0.6(黑人）0.02-2.27中國目前無大規(guī)模的IBD流行病學報道，但隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人們飲食習慣的變化，亞洲特別是中國IBD患病人數(shù)逐年上升。UC發(fā)病率approximately104,000Canadiansliving

withUC~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).

IntheUS,theprevalenceofUCinadultswasestimatedat593,000cases(2009estimates）UC發(fā)病率1.RocchiA,etal.CanJGastroenterol2012;26:811-7.2.MolodeckyNA,etal.Gastroenterology2012;142:46-54e42;quize30.3.KappelmanMD,,etal.DigDisSci,2013;58:519-25.國內(nèi)共識特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎診斷及治療標準（草案）——1978年杭州1對潰瘍性結(jié)腸炎診斷治療規(guī)范的建議——2000年杭州

3對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見——2007年濟南4炎癥性腸病診斷與治療的共識意見——2012年廣州

5UC1859年由Wilks首先描述，1920年被醫(yī)學界公認，我國于1956年首次報道潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及療效標準——1993年太原2從中可以看出每一次補充和修改都反映了我國對該病認識的逐步提高治療逐漸規(guī)范化UC規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識相繼問世ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementofNon-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus.(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)UlcerativeColitisPracticeGuidelinesinAdults(update):AmericanCollegeofGastroenterology,PracticeParametersCommittee.AmJGastroenterology,2004Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.Gut.2004.Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.WGO,2009StandardsfortheHealthcareofPeoplewhohaveInflammatoryBowelDisease(IBD)2013UpdateBSG,2013.[ImageInfo]

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-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實踐指南

"多倫多共識"(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)

Gastroenterology,2015,148(5):1035-1058概述多倫多共識由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復修改、投票，最終確定出5個部分34條推薦聲明以及3個處理流程。整個過程歷時1年，嚴謹細致，每條聲明都有充足的文獻支持，是對此前歐美及國際上相關(guān)指南的更新。2015年2012年E1：局限于直腸，未達乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠）E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸

a.直腸炎（遠至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）b.左半結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸到脾曲）c.廣泛結(jié)腸（超過脾曲）病變范圍采用蒙特利爾分類嚴重程度UC病情分為活動期、緩解期活動期的疾病嚴重程度分輕、中、重度改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型

*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀將Truelove和Witts嚴重程度分類標準進行改良療效評定（臨床）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復查見粘膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復查均無改善。適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科研糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測與內(nèi)鏡檢查對UC活動性的評估要優(yōu)于CRP療效評定（科研或臨床）評分≤2分，且無單個分項評分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動：6-10分中度活動，11-12重度活動有效定義為Mayo評分相對于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分項目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正常或無活動性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評價正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評分完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：包括癥狀和內(nèi)鏡下緩解，完全緩解要求內(nèi)鏡檢查黏膜愈合（腸粘膜正?；驘o活動性炎癥），Mayo評分為0或1分。粘膜愈合的定義：目前尚未達成一致共識。復發(fā)

復發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？赏ㄟ^腸鏡證實。復發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。

早期復發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期時間<3月。風險評估Riskfactorsforcolectomyincludemoreextensivecolitis,requiringhospitalization,andelevatedacutephasereactantssuchasahigherythrocytesedimentationrate(ESR)orahighconcentrationofCRP.

Olderagehasbeenassociatedwithalowerriskofrelapseordiseaseprogressionandcolectomy.

Patientswhorequirecorticosteroidtreatmentareathigherriskforbothrelapseandcolectomy.

口服潑尼松40-60mg/d至少14天缺乏應答激素抵抗口服皮質(zhì)類固醇激素3個月不能撤除或停藥后復發(fā)和1年內(nèi)2個或多個療程的糖皮質(zhì)激素治療激素依賴激素使用療效評價arkunA,AnnInternMed2010在確定治療失敗前，應排除其它原因如惡性腫瘤、腸易激綜合癥、痔出血、藥物中毒和腸道感染（難辨梭狀芽孢桿菌和巨細胞病毒CMV)治療失敗5-ASAfailureInabilityofthepatienttoachieveandmaintaincompletecorticosteroid-freeremissiondespiteoptimaltreatmentwithoral,rectalorcombination5-ASAtherapyThiopurinefailureInabilityofthepatienttomaintaincorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimizationBiologicfailurePrimaryfailure:Inabilityofthepatienttoachievecorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimizationSecondaryfailure:Inabilityofthepatienttomaintaincorticosteroid-freecompleteUC合并CMV感染文獻報道重度UC中CMV感染率達0.5-60%UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實驗方法有關(guān)UC合并CMV感染CMV感染檢測方法中以PCR敏感性、特異性最好，PCR方法在第三天檢測到CMV感染，CMVIgM第十天檢出CMV感染典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)

A:廣泛粘膜病變B:裂隙樣潰瘍C:縱行潰瘍D:不規(guī)則潰瘍E:鋪路石樣改變潰瘍性結(jié)腸炎的治療糖皮質(zhì)激素5-氨基水楊酸類免疫抑制劑生物制劑其他手術(shù)治療5-氨基水楊酸類（5-ASA）■治療UC的一線藥物：●輕-中度UC的誘導緩解（活動期）治療●所有UC患者的維持緩解（緩解期）治療■種類：●柳氮磺吡啶，美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮■劑型：●口服劑型、直腸栓劑?輕、中度活動性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。

?輕、中度活動性左半潰瘍性結(jié)腸炎，建議：5-ASA灌腸劑，劑量至少1g/d作為一種替代的一線誘導完全緩解的治療。5-氨基水楊酸類（5-ASA）

建議的強度由四個部分組成：風險與利益平衡；患者的價值取向；成本與資源分配；證據(jù)的質(zhì)量Meta分析：輕、中度活動性潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎5-ASA直腸給藥誘導緩解療效確定癥狀緩解POR=8.30(8trials,95%CI:4.28–16.12,P<0.00001）內(nèi)鏡緩解POR=5.31(7trials,95%CI:3.15–8.92,P<0.00001)直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素

癥狀緩解POR=1.65(6trials,95%CI:1.11–2.45,P=0.01直腸5-ASA與口服5-ASA無差異

癥狀緩解POR=2.25（4trials,95%CI:0.53–19.54,P=0.27),直腸5-ASA所用劑型無差異（液體、凝膠、灌腸劑和栓劑，劑量范圍1-4g)

5-氨基水楊酸類（5-ASA）■輕、中度活動性潰瘍性結(jié)腸炎，建議：口服5-ASA，劑量在2.0-4.8g/d作為一線治療,誘導完全緩解?！鲚p、中度活動性潰瘍性結(jié)腸炎，建議：直腸局部加口服5-ASA優(yōu)于單獨口服，作為一線治療，誘導完全緩解。5-ASA建議劑量123研究報道：5-ASA≥2.0g/d優(yōu)于<2.0g/dASCEND試驗(n=1459）Asacol4.8g/d與2.4g/d無差異。有報道：Pentasa4.0–4.8g/d與2.25–2.4g/d無差異輕度UC5-ASA劑量在2.0–2.4，中度UC劑量建議更高FordAC,etal.AmJGastroenterol2011;106:601-16SandbornWJ,etal.Gastroenterology2009;137:1934-43e1-3FeaganBG,etal.CochraneDatabaseSystRev2012;105-氨基水楊酸類（5-ASA）?推薦潰瘍性結(jié)腸炎患者直腸局部或口服5-ASA誘導緩解4-8周缺乏應答，考慮轉(zhuǎn)換治療。?輕、中度活動性左半潰瘍性結(jié)腸炎或直腸炎，直腸局部或口服5-ASA誘導完全緩解，推薦：同樣治療繼續(xù)維持。?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎，口服5-ASA誘導完全緩解。推薦：繼續(xù)口服5-ASA，至少2g/d，保持完全緩解。?口服糖皮質(zhì)激素完全緩解的潰瘍性結(jié)腸炎。推薦：口服5-ASA，至少2g/d。

5-氨基水楊酸類（5-ASA）√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA未達到完全緩解。推薦：轉(zhuǎn)換另一種口服5-ASA制劑誘導完全緩解

√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA誘導或維持完全緩解時。推薦：每日一次服用優(yōu)于多次。

商品名劑型包衣開始釋放部位釋放特點莎爾福Salofalk腸溶片pH依賴，pH≥6.0時開始釋放回腸末端回腸末端開始釋放；在回腸末端、盲腸和升結(jié)腸保持高濃度；艾迪莎Etiasa緩釋顆粒遇水即溶解釋放，依賴乙基纖維素緩釋胃在胃中釋放；美沙拉秦在緩慢釋放持續(xù)分散在小腸和大腸頗得斯安Pentasa緩釋片胃奧沙拉秦片劑結(jié)腸治療全結(jié)腸炎患者，易引起腹瀉，發(fā)生率高;柳氮磺吡啶片劑乙基纖維素結(jié)腸在結(jié)腸處釋放，藥物到達炎癥腸段；釋放磺胺吡啶，副作用大巴柳氮colazal結(jié)腸5-ASA前體在結(jié)腸裂解，治療全結(jié)腸炎患者水楊酸類藥物的比較水楊酸類藥物的臨床應用●口服5-ASA（美沙拉嗪）與柳氮磺吡啶療效上無顯著性差異，

但基于柳氮磺吡啶裂解處的磺胺成分所引起的不良反應，在經(jīng)濟條件允許的情況下，可優(yōu)先美沙拉嗪作為輕-中度UC患者的治療首選。

●若病變部位在直腸或遠端結(jié)腸，可聯(lián)合局部5-ASA藥物治療，促進局部病變的改善。

●針對柳氮磺吡啶的不良反應，應在給藥同時加服葉酸片，飯后服用，注意多飲水糖皮質(zhì)激素■中、重度活動性潰瘍性結(jié)腸炎。推薦：口服糖皮質(zhì)激素，作為一線治療藥物誘導完全緩解?！鲚p、中度潰瘍性結(jié)腸炎5-ASA治療失敗。推薦：口服糖皮質(zhì)激素作為二線治療藥物誘導完全緩解?！鲚p、中度左半結(jié)腸活動性潰瘍性結(jié)腸炎或直腸炎直腸局部5-ASA治療失敗。推薦：口服糖皮質(zhì)激素作為二線治療藥物誘導完全緩解。Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.5-ASAcontrolsforinductionofsymptomaticremission1.Danish5-ASAGroup.DigDisSci1987;32:598-602.2.LeeFI,etal.Gut.1996;38:229-33.3.CortotA,etal.AmJGastroenterol2008;103:3106-14.糖皮質(zhì)激素

?潰瘍性結(jié)腸炎不推薦使用口服皮質(zhì)類固醇作為維持緩解治療，因為它們是無效的，長期使用有顯著的副作用。

?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎不論病變范圍。推薦：口服多基質(zhì)布地奈德作為一線治療藥物，誘導完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者皮質(zhì)類固醇誘導治療2周缺乏應答，聲明推薦轉(zhuǎn)換治療

轉(zhuǎn)換治療

轉(zhuǎn)換治療時機的判斷：2007年：靜脈應用糖皮質(zhì)激素7-10天后無效2012年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效（適當提早至3天或延遲至7天）2015年：糖皮質(zhì)激素誘導治療2周無效免疫抑制劑

※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用巰基嘌呤類作為誘導完全緩解治療藥物。

※潰瘍性結(jié)腸炎口服糖皮質(zhì)激素誘導完全緩解，聲明推薦硫唑嘌呤可選擇作為維持完全緩解治療藥物。

※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用甲氨蝶呤單藥誘導或維持緩解治療。

硫唑嘌呤Anti-TNFTherapyStatements?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用皮質(zhì)類固醇或硫嘌呤類藥物治療失敗，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導完全緩解治療。

?開始抗腫瘤壞死·因子治療時，聲明推薦：聯(lián)合使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤誘導完全緩解，而不是單藥治療。

生物制劑----infliximabMeta-analysisofinfliximabforinductionofendoscopicremissionAmeta-analysisoffivetrialsfoundthatinfliximabwassuperiortoplaceboininducingendoscopicremissionFordAC,etal.EfficacyAmJGastroenterol2011;106:644-59Anti-TNFTherapyStatements

?對激素依賴性潰瘍性結(jié)腸炎，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導或維持完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎使用抗腫瘤壞死因子誘導治療8-12周缺乏應答，聲明推薦：需考慮轉(zhuǎn)換治療。

Meta-analysisofadalimumabforinductionofcompleteremission1.ReinischW,etal.AGut2011;60:780-72.SandbornWJ,,etal.Gastroenterology.2012;142:257-6Anti-TNFTherapyStatements

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導治療，以保持完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導治療效果不佳，聲明推薦：增加劑量強度達到完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子維持治療效果不佳，聲明推薦：優(yōu)化劑量強度，以奪回完全緩解。

Anti-TNFTherapyStatements潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量優(yōu)化通過治療藥物監(jiān)測取得。其他生物制劑治療?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子