2023/2/11第二十七章

中毒及搶救

溫州醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室急性中毒流行病學(xué)調(diào)查地球上200萬種化學(xué)品中6~7萬種與人們?nèi)粘Ｉ钕嚓P(guān)每年各國開發(fā)2萬多種新化學(xué)產(chǎn)品中1千多種流通于市場中毒是西方國家30歲以下病人住院主要原因之一中毒死亡率占全部因中毒而電話咨詢?nèi)藬?shù)的<0.4%中國自90年代起光職業(yè)病急性中毒每年就超過10000人中國農(nóng)村農(nóng)藥有機磷中毒每年至少大于100000人次全國城市大醫(yī)院急診病人中不小于5%為中毒病人上海自1990到1996年化學(xué)中毒事故就發(fā)生402起，死亡132人，受傷1068人；生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒人數(shù)28599例，農(nóng)藥污染食物中毒1483例，造成死亡的234起。

急性中毒流行病學(xué)研究

1997年全美786例中毒死亡病人原因分析（其中<14歲，占3.7%；<50歲，65.9%；>50歲，28.9%）

中毒原因 例數(shù)中毒原因例數(shù)

鎮(zhèn)痛類藥物 246氣體和煙霧41

抗抑郁藥物 154抗痙攣藥物25

鎮(zhèn)靜安眠藥 132抗組胺藥物25

毒品興奮劑 127抗哮喘藥物22

酒精和醇類 171止咳藥物14

心血管藥物 77殺蟲藥 142023/2/14第一節(jié)概述

一中毒的診斷1.詳盡詢問病史包括起病情況，有無接觸毒物，最近患病及用藥情況，病前吃過哪些食物及食后反應(yīng)如何，有無有毒動物咬刺史等。2.體格檢查重點注意神志、精神狀態(tài)、呼吸、血壓、心律、瞳孔等生命體征和一般臨床表現(xiàn)。3.毒物鑒定對殘留食物、毒物及容器、嘔吐物、排泄物、洗胃液或血液等進行毒物化學(xué)分析，并根據(jù)中毒原理再進行選擇性的實驗室檢查。2023/2/15二、中毒搶救的一般程序1．立即終止接觸毒物2.清除尚未吸收的毒物（1）催吐：清醒病人催吐可在飲溫水300～500ml后，刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐或使用催吐劑，如皮下注射阿樸嗎啡5mg。口服0.2%～1%硫酸鋅液50～200ml或1%硫酸銅液25～50ml，（2）洗胃：洗胃應(yīng)盡早進行，一般在服毒后6h內(nèi)有效。（3）導(dǎo)瀉：一般用硫酸鈉或硫酸鎂15～30g溶解于200ml水中內(nèi)服導(dǎo)瀉。（4）洗腸：一般用1%微溫鹽水、1%肥皂水、或清水，或?qū)⑺幱锰考佑谙茨c液中以吸附毒物加速其排出。2023/2/163.促進已吸收毒物的排出可用呋塞米(速尿)靜脈給藥加速腎臟對毒物的排泄。也可用人工透析或血液灌流法交換出毒物。4.支持對癥治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，積極防治腦水腫、肺水腫、休克、心律失常和器官功能衰竭等。2023/2/175.應(yīng)用特異解毒藥(對抗藥)

注意： ①解毒藥非萬能藥，應(yīng)同時采取其他措施； ②診斷明確后應(yīng)及早應(yīng)用特異解毒藥、越早越好； ③劑量要適當(dāng)，以免引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。2023/2/18第二節(jié)常見藥物中毒的搶救

一、阿片類鎮(zhèn)痛藥中毒種類：嗎啡、可待因；海洛因、哌替啶、美沙酮等。主要癥狀：呼吸高度抑制，血壓降低甚至休克，瞳孔極度縮?。ㄡ樇鈽油祝┖突杳浴＝饩确椒á畔次?；先用0.05%高錳酸,再后用水洗⑵活性碳⑶吸氧，人工呼吸，中樞興奮劑⑷用納洛酮對抗⑸勿使病人入睡，并給濃茶或咖啡⑹靜脈補液⑺對癥治療

2023/2/110二、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒種類：苯二氮卓類、巴比妥類及其他類。主要癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，如嗜睡、意識模糊、共濟失調(diào)、昏迷、呼吸抑制等。支持對癥治療，維護昏迷患者的生命功能，同時采用洗胃、利尿或血液透析的方法促進毒物排泄。2023/2/111特異解毒藥：氟馬西尼（Flumazenil)，該藥是苯二氮卓類受體拮抗藥。用0.2mg緩慢靜脈注射，總量可達2mg。1.苯二氮卓類藥物：2．巴比妥類藥物：尚無特異解毒藥，常用中樞興奮藥，如貝美格50～150mg加入5%葡萄糖液靜滴。苯巴比妥中毒可用堿化尿液以促其排泄。對于嚴(yán)重病例可用血液透析方法清除毒物。2023/2/112三、中樞興奮藥中毒種類：貝美格（bemegride）、尼可剎米（nikethamide）、洛貝林(lobeline)，主要癥狀：煩躁不安、精神欣快、惡心嘔吐、肌肉震顫、驚厥、甚至呼吸循環(huán)衰竭和昏迷。立即停藥，并予輸液促進藥物排出。同時使用中樞鎮(zhèn)靜藥，如地西泮、水合氯醛等。2023/2/113四、常用抗精神病藥物種類：吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥（TCA）和鋰鹽。吩噻嗪類中毒表現(xiàn)主要是中樞抑制癥狀和低血壓，以及各種錐體外系表現(xiàn)和昏迷。吩噻嗪類藥物無特異解毒藥，主要參照中毒的一般治療原則，包括停止用藥、促進排泄和支持療法。低血壓可用α受體激動藥。2023/2/114

三環(huán)抗抑郁藥中毒表現(xiàn)主要是心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。嚴(yán)重TCA中毒時用毒扁豆堿2mg緩慢靜脈注射。心律失常時，可用普魯卡因酰胺0.5～1mg或利多卡因50～100mg靜滴。心力衰竭可靜脈注射毒毛旋花苷K0.25mg或西地蘭0.4mg。

2023/2/115鋰鹽中毒主要表現(xiàn)為意識模糊或昏迷、共濟失調(diào)。

鋰鹽（Lithium）中毒以支持對癥治療為主。靜注生理鹽水可促進其排泄。2023/2/116五、抗癲癇藥中毒種類：苯妥英鈉（phenytoinsodium）、卡馬西平（carbamazepine）、丙戊酸鈉（sodiumvalproate）、撲米酮（primidone）、乙琥胺（ethosuximide）等。2023/2/1171．苯妥英鈉血藥濃度＞20μg/ml時即引起急性中毒主要表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視、共濟失調(diào)等；＞40μg/ml可致神經(jīng)紊亂；超過50μg/ml則可發(fā)生嚴(yán)重的昏睡以致昏迷。中毒解救：對清醒病人催吐，洗胃。用硫酸鎂導(dǎo)瀉。靜滴10%葡萄糖注射液。嚴(yán)重中毒者，應(yīng)用丙烯嗎啡減輕呼吸抑制，先靜注5～10mg，10-15min后重復(fù)注射，總量不超過40mg。有心動過緩及傳導(dǎo)阻滯用阿托品，血壓下降用升壓藥。必要時可輸血、給氧及其他療法。2023/2/1182．卡馬西平血藥濃度＞12μg/ml時出現(xiàn)中毒癥狀，神經(jīng)肌肉失調(diào)最為突出。意識障礙可以由嚴(yán)重至昏迷、狂躁，尤其是幼兒，躁動不安，肌體痙攣，呼吸抑制，心律不齊，血壓下降甚至休克。中毒解救：本品無特殊的解救藥，只能采用活性碳吸附及利尿等措施。2023/2/1193．丙戊酸鈉血藥濃度＞200μg/ml時出現(xiàn)中毒，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、流涎、嗜睡、眩暈、頭疼、共濟失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，嚴(yán)重時可發(fā)生死亡。中毒解救：丙戊酸鈉吸收快，所以洗胃的作用隨攝入本品的時間長短而變化。應(yīng)立即采用一般支持性治療。納洛酮能扭轉(zhuǎn)過量丙戊酸產(chǎn)生的中樞抑制作用。2023/2/120六、抗膽堿藥中毒顛茄生物堿，包括阿托品(atropine)、東莨菪堿(scopolamine)和山莨菪堿(anisodamine)。毒扁豆堿(physostigmine)是此類藥物中毒的對抗劑。但在有機磷殺蟲劑中毒用阿托品解救而用量過度，引起中毒時，宜用毛果蕓香堿(pilocarpine)。2023/2/121八、抗心律失常藥中毒種類：如奎尼丁(quinidine)、利多卡因(lidocaine)、美西律(mexiletine)、胺碘酮(amiodarone)等。此類藥物中毒均無特異解毒藥，先停用藥物，再進行對癥治療。心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯可靜脈注射阿托品、異丙腎上腺素，必要時行心臟起搏。神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀如驚厥、共濟失調(diào)可靜脈注射地西泮。2023/2/122九、抗凝劑和溶栓劑中毒肝素(heparin)或華法林(warfarin)容易導(dǎo)致出血。肝素的對抗劑：硫酸魚精蛋白(protaminesulfate)。lmg魚精蛋白可對抗100U肝素。維生素K1可對抗華法林(warfarin)中毒。溶栓劑鏈激酶(streptokinase)或尿激酶(urokinase)過量，可用氨基己酸對抗。2023/2/123十、藥物過敏性反應(yīng)全身性過敏反應(yīng)表現(xiàn)為：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、發(fā)熱、哮喘、喉頭水腫、過敏性休克甚至死亡。引起過敏反應(yīng)的藥物有：β內(nèi)酰胺類抗生素、鏈霉素、靜脈麻醉藥、神經(jīng)肌肉拮抗藥、激素、造影劑、非甾體類抗炎藥等。2023/2/124停藥。嚴(yán)重者進行支持對癥治療，主要包括:①非特異性抗過敏藥，如維生素C、鈣制劑；②抗組胺藥，如苯海拉明、阿司咪唑；③嚴(yán)重者可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松、地塞米松；④對癥治療，如喉頭水腫嚴(yán)重應(yīng)立即做氣管切開術(shù)；⑤過敏性休克立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.5～1mg，或靜脈滴注2～4μg/min。2023/2/125第三節(jié)殺蟲農(nóng)藥及滅鼠藥中毒的搶救

一、有機磷酸酯農(nóng)藥中毒（一）分類有機磷酸酯類農(nóng)藥按毒性高低分為三類：（1）高毒類：久效磷，磷胺，氧化樂果，甲胺磷，內(nèi)吸磷，甲拌磷（phorate），八甲磷，棉安磷，乙拌磷，谷硫磷，對硫磷，三硫磷等。（2）中毒類：敵敵畏，乙硫磷，二溴磷,二嗪農(nóng)，毒死蜱，倍硫磷，樂果，乙酰甲胺磷等。（3）低毒類：敵百蟲，馬拉硫磷，雙硫磷，辛硫磷，滅蚜松，殺蟲畏，乙磷鋁等。2023/2/126（二）中毒機理和表現(xiàn)中毒機理：抑制膽堿酯酶輕者以毒蕈堿樣(M)癥狀為主；中度者可同時有M樣癥狀和煙堿樣(N)癥狀；嚴(yán)重中毒者除M樣和N樣癥狀外，還出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2023/2/127（三）有機磷類農(nóng)藥中毒解救（1）脫離中毒環(huán)境（2）催吐、洗胃（3）特效解毒藥:阿托品和解磷定（4）支持療法2023/2/128二、有機氮類農(nóng)藥中毒

有機氮類農(nóng)藥按照化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為三類：氨基甲酸酯類（carbamates）；甲脒類；其他（酰胺、脲、胍及苯胺）類等。（一）氨基甲酸酯類是毒扁豆堿類似物，常用的品種有西維因、呋南丹、丙硫克百威、乙硫甲威、丁硫威、甜菜寧等。氨基甲酸酯類以整個分子與膽堿酯酶結(jié)合，抑制膽堿酯酶，為可逆性抑制劑。中毒后主要表現(xiàn)毒蕈堿樣（M）癥狀、煙堿樣（N）癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚粘膜刺激癥狀。印度博帕爾事件1984年12月3日凌晨，位于印度中央邦首府博帕爾市的農(nóng)藥廠發(fā)生甲基異氰酸酯（MIC）儲罐泄漏，近40噸MIC及其反應(yīng)物從博帕爾農(nóng)藥廠沖向天空，順著每小時4海里的西北風(fēng)向東南方向的市區(qū)飄去。霎時間，毒氣彌漫，覆蓋了25英里的市區(qū)范圍。比重超過空氣的高溫MIC蒸汽迅速凝結(jié)成霧狀，貼近地面飄逸，迅猛吞噬人、畜的生命。數(shù)十萬人在茫茫的黑夜中奔逃，咳嗽聲、呼喊聲、哭叫聲響成一片。博帕爾市頓時成了一座恐怖之城。天亮后，看到的是完好的房屋及滿街人、畜及飛鳥的尸體。這次人類有史以來最慘重的中毒事件共導(dǎo)致了幾千人喪生，20余萬人中毒。

災(zāi)難翌晨(1984)

工廠一夜間泄漏四十噸毒氣，翌晨一些生還者坐在工廠門外，他們的眼睛和肺部被嚴(yán)重損害。

孤獨生還者(1984)

老婦大難不死，家人全已永別。她以傷患殘軀，獨自面對茫茫前路。

幼兒亂葬崗(1984)

出事頭三天死者已超過八千人，死亡的氣息無可抵擋地沖擊著整個地區(qū)；因墳地不足，尸首被胡亂葬在一起。

死難者的頭骨(2001)

醫(yī)院研究過死者的髗骨，發(fā)現(xiàn)工廠泄漏的甲基異氰酸酯毒氣會損害腦部。

終生見證(2002)"出事當(dāng)晚我在值班，人人都奮力逃生，我僥幸生還，但得了周身病痛。我的兒子當(dāng)時兩歲，身體也嚴(yán)重受損。退休后，我會將整個事件原原本本講出來。"照片中的普里警官正在照看自己受損的眼睛。災(zāi)難發(fā)生時他是博帕爾地區(qū)的警察長官，目前他是警備總指揮官。2023/2/135中毒解救：①一般治療：口服中毒者，洗胃、導(dǎo)瀉。污染皮膚及眼部者及時用肥皂水、碳酸氫鈉液和清水洗凈以消除刺激。大量輸液，使用強利尿劑等促排。給葡萄糖醛酸內(nèi)酯可促進代謝物的排泄。②特殊治療：以阿托品、東莨菪堿等抗膽堿藥為首選。使用阿托品原則同有機磷中毒，劑量比有機磷中毒要低。東莨菪堿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，對呼吸中樞則有興奮作用，因而可防治呼吸功能衰竭，劑量較大時則有顯著催眠作用，對煩躁不安、抽搐病例療效較佳。解磷定等不僅無效反而使膽堿酯酶活性恢復(fù)變慢。2023/2/136（二）甲脒類（formamidine）

主要品種有殺蟲脒（chlordimeform）、雙甲脒（amitraz）、螟蛉畏、去甲殺蟲脒等。中毒表現(xiàn)：以嗜睡、紫紺、出血性膀胱炎三大癥侯群為主。中毒解救：經(jīng)皮膚和呼吸道中毒者，須脫離現(xiàn)場，用肥皂水和清水將體表沖洗干凈。洗胃、導(dǎo)瀉：口服中毒者，應(yīng)用1∶2000高錳酸鉀溶液或4%碳酸氫鈉液洗胃后硫酸鈉導(dǎo)瀉，同時給氧。2023/2/137解除高鐵血紅蛋白血癥：輕度中毒者靜脈注射維生素C；嚴(yán)重中毒伴全身紫紺者，立即給予美藍注射液，亦可將過氧化氫注射液稀釋后靜脈推注硫代硫酸鈉也有還原作用但效果不及前兩藥。對出血性膀胱炎的處理可用酚磺乙胺、卡巴克洛等。口服或注射碳酸氫鈉堿化尿液。2023/2/138（三）酰胺、脲、胍及苯胺類多為除草劑，中毒時主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部分品種中毒有紫紺，還可出現(xiàn)皮膚、粘膜刺激和過敏。中毒解救經(jīng)口中毒應(yīng)及時催吐、用5%碳酸氫鈉液洗胃（同時加入吸附劑）、50%硫酸鎂導(dǎo)瀉、強利尿藥促排、其他對癥支持治療。有紫紺現(xiàn)象可使用美藍。含氟的苯胺類農(nóng)藥中毒按氟化物中毒搶救。眼睛污染用清水沖洗；皮膚污染用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗。2023/2/139三、有機硫類農(nóng)藥中毒（一）二硫代氨基甲酸酯類（如代森，methiram）中毒表現(xiàn)：接觸后，可出現(xiàn)皮膚粘膜刺激癥狀和食欲減退、頭痛、頭暈、乏力等全身中毒癥狀；口服除上述癥狀外消化系統(tǒng)急性胃腸炎的癥狀表現(xiàn)突出。嚴(yán)重時，可有心跳加快、血壓下降、心肌損傷，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭，三、有機硫類農(nóng)藥中毒中毒解救：脫離現(xiàn)場，皮膚污染者用大量清水沖洗干凈，亦可用2%硫代硫酸鈉水溶液或4%硼酸溶液濕敷?？诜卸菊撸捍咄?、洗胃、導(dǎo)瀉。注意補充營養(yǎng)，給予能量合劑及維生素、蛋白質(zhì)。中毒期間禁食油脂類飲食及飲酒。2023/2/141（二）沙蠶毒素類農(nóng)藥中毒沙蠶毒素類農(nóng)藥是以異足索蠶(沙蠶)體內(nèi)沙蠶毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，人工合成的仿生農(nóng)藥，主要有殺蟲雙(單)（molosultap）、殺蟲環(huán)（thiocyclam）、巴丹（cartap）、殺蟲磺(bensultap)等。該類農(nóng)藥進入機體后經(jīng)水解、氧化生成沙蠶毒素，主要阻滯神經(jīng)-肌肉接點和興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還有輕度抑制膽堿酯酶和M樣作用。中毒時出現(xiàn)惡心嘔吐、四肢發(fā)麻、胸悶、肌無力與肌震顫并存；重癥出現(xiàn)休克、肺水腫、抽搐、驚厥、昏迷，致死原因多為呼吸麻痹和肺水腫。（二）沙蠶毒素類農(nóng)藥中毒中毒解救：除一般治療外，出現(xiàn)M樣癥狀可用阿托品。二巰丙磺鈉(DMPS)和二巰丁二鈉(DMS)為本類農(nóng)藥的特效解毒劑，能完全拮抗其神經(jīng)肌肉阻滯，解除呼吸肌麻痹恢復(fù)自主呼吸，還能部分對抗其驚厥癥狀。如中樞癥狀明顯，驚厥頻繁可合用地西泮(diazepam)或美索巴莫(methocarbamol，又名舒筋靈)治療。重型中毒者立即靜脈注射DMPS250mg，以后肌內(nèi)注射DMPS250mg，每6小時1次，直至神志轉(zhuǎn)清，臨床癥狀消失；中、輕型250mg每6小時肌內(nèi)注射1次，直到臨床癥狀消失。2023/2/143四、有機氟類農(nóng)藥中毒

氟乙酰胺(fluoroacetamide)是有機氟農(nóng)藥的典型代表。該藥侵入機體后脫氨生成氟乙酸，后者與輔酶A作用生成氟乙酰輔酶A，然后與草酸乙酰作用生成氟檸檬酸，抑制烏頭酸酶，阻斷三羧酸循環(huán)，氟檸檬酸富集使細胞正常功能嚴(yán)重障礙。這種阻斷代謝的生物合成，稱為“致死性合成”。其毒性主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)，對心臟亦有明顯損傷。四、有機氟類農(nóng)藥中毒常用的解毒藥有解氟靈(acetamide)，其解毒機制可能是化學(xué)結(jié)構(gòu)與氟乙酰胺相似，在體內(nèi)與氟乙酰胺競爭某些酶(如酰胺酶)，使氟乙酰胺不能脫氨變成氟乙酸，干擾氟檸檬酸的生成，從而阻斷它對三羧酸循環(huán)的影響而起解毒作用。肌內(nèi)注射給藥每次2.5～5g，或0.1～0.3mg/kg，2～4次/d，連用5-7d。應(yīng)及早足量給藥。危重病例一次可給5～10g。還應(yīng)配合其他綜合措施如解痊藥、給氧及能量。吉林兩百學(xué)生出現(xiàn)中毒癥狀

集體進京求醫(yī)4月8日上午，吉林省白城市通榆縣向海蒙古族鄉(xiāng)學(xué)校和向海保護局聯(lián)合組織5-9年級學(xué)生社會實踐，為保護區(qū)的榆樹上藥。由于對藥性缺乏了解，下午1時許開始，有學(xué)生出現(xiàn)臉腫、頭暈、嘔吐等不適反應(yīng)。一名家長出示的報告顯示，其孩子送檢血液中檢測到溴氰菊酯63ng/ml，以及苯甲酸。2023/2/146五、擬