輸血質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)〔四〕主要專業(yè)部門質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 33011．輸血質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 20〔一〕落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立臨床輸血治理委員會?！捕吃O(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床供給24小時效勞的力量，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為?！踩硣?yán)格把握輸血適應(yīng)癥，依據(jù)臨床用血需求制定合理的用血打算和安全儲血量，確的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。〔四〕開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施掌握輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！参濉陈鋵?shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理。〔六〕輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”?！财摺秤信R床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實(shí)施?！舶恕晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量掌握人員組成的質(zhì)量與安全治理團(tuán)隊(duì)性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度〔★〕有采集血標(biāo)本的流程。采集完成后必需核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。輸血前，依據(jù)規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。血液發(fā)出前，必需核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必需與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出時必需附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科與臨床科室依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。7、職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制度〔★〕有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制度。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)展無害化處理，有記錄?？剖夷芤罁?jù)制度和流程要求，檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。7、職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。25、有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的制度與流程〔★〕1．醫(yī)院有輸血全過程的血液治理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限。制定使用輸血器和關(guān)心設(shè)備〔如血液復(fù)溫〕的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，準(zhǔn)時覺察輸血不良反響準(zhǔn)時處理。輸血全過程的信息應(yīng)準(zhǔn)時記錄于病歷中?？剖夷芤罁?jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。2職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查26、有掌握輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕的方案與實(shí)施狀況記錄〔★〕1．有掌握輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕的預(yù)案，記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)馬上向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時〔不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時臨床準(zhǔn)時處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的緣由，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)展過穿插配血的血。查看床旁和試驗(yàn)室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀看受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設(shè)可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。試驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)樂觀參與解決。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便消滅輸血反響時重進(jìn)展測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)展確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的治理措施。有輸血傳染性疾病的治理措施和上報制度相關(guān)醫(yī)務(wù)人員生疏輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕方案、處置標(biāo)準(zhǔn)與流程，知曉率100%。職能部門依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。4．20．3．211．輸血質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 20落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血治理方法51．輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；2關(guān)制度，職責(zé)明確，治理到位。1分；22分；具備為臨床供給24小時供血效勞的力量，滿足臨床需要3 1．依據(jù)臨床用血量，保證最正確庫存量〔約為周用血量的50，滿足臨床需要；224小時供血效勞，值班人員在崗在位。1．查實(shí)際庫存血1分；2．查值班表和交接班記錄，無獨(dú)立值班扣1分。建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反響制度5 1．每季度召開輸血治理委員會會議，爭論輸血治理和輸血質(zhì)量掌握等工作；建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；發(fā)血留樣必需保存七天、報廢血液處理符合規(guī)定。 1．查輸血治理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無方案扣11分；輸血科檢驗(yàn)工程無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1分；發(fā)血留樣未保存七天,11分。制定、實(shí)施掌握輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度4 1．制定掌握輸血感染方案，符合醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)；2．落實(shí)醫(yī)院感染掌握具體措施，定期檢查，覺察問題準(zhǔn)時整改；3．制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；4．開展輸血不良反響檢測；效勞，值班人員在崗在位；5.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。 1．掌握輸血感染方案不符合醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)扣1分；查輸血感染掌握的執(zhí)行狀況和輸血感染登記，無定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；未制定輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術(shù)操1110.5分；查輸血不良反響監(jiān)測回報單，沒有的扣1分；沒有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。把握輸血適應(yīng)證